摘要：目的 探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石中的應(yīng)用體會。方法 對本院2013年3月～2016年3月期間76例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，行經(jīng)腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽囊切除膽總管探查取石+T管引流術(shù)臨床分析。結(jié)果 74例腹腔鏡下完成手術(shù)，2例因膽總管下段結(jié)石嵌頓無法鏡下取出而中轉(zhuǎn)開腹。1例術(shù)后膽道殘留結(jié)石。術(shù)后2 w經(jīng)T管造影，無殘留結(jié)石，閉管，術(shù)后4 w拔管。膽道殘留結(jié)石者8 w后經(jīng)T管竇道膽道鏡取出。5例術(shù)后有少量的膽漏引流3～5 d后停止。平均住院時間10 d。結(jié)論 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，痛苦小等優(yōu)點(diǎn)。是安全有效的治療方式。關(guān)鍵詞：腹腔鏡；膽道鏡；膽總管結(jié)石

膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石是臨床常見疾病，.對于膽管結(jié)石傳統(tǒng)手術(shù)方法為開腹膽總管切開取石+T管引流術(shù)，但創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、住院時間長。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石在全國很多醫(yī)院已經(jīng)開展。我院2013年3月～2016年3月對76例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者應(yīng)用此技術(shù)行腹腔鏡膽囊切除合并膽總管切開、膽道鏡取石+T管引流治療，取得很好的臨床效果。報(bào)道如

1 資料與方法

1.1一般資料 2013年3月～2016年3月我院76例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，男17例，女59例，年齡31～82歲，平均57歲，膽總管內(nèi)徑1.0～2.3 cm。均經(jīng)В超及MRCP確診為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，無肝內(nèi)膽管結(jié)石、無膽管狹窄及腫瘤。

1.2手術(shù)過程 全麻完成后，取頭高體位，四點(diǎn)穿刺戳孔，同腹腔鏡膽囊切除術(shù)，常規(guī)切除膽囊置入標(biāo)本袋中。小網(wǎng)膜孔處塞小紗塊，電凝鉤切開膽總管前腹膜，顯露膽總管，用電凝鉤在靠近膽囊管匯合處的膽總管前壁縱行切開長約1.0～1.5 cm的切口，腹腔鏡放近檢查膽總管切口處有無結(jié)石，若結(jié)石在切口處，直接用分離鉗取出，還可以用抓鉗從下向上擠壓膽管，將膽管下端結(jié)石擠到切口處取出。經(jīng)劍突下孔伸入纖維膽道鏡探查膽管，左手持鏡，右手把持套管，以協(xié)助操作，較大的結(jié)石經(jīng)網(wǎng)籃套石取出，泥沙樣結(jié)石或較小的結(jié)石可以高壓沖洗沖出膽道或經(jīng)十二指腸乳頭進(jìn)入腸道，結(jié)石較大嵌頓者活檢鉗咬碎結(jié)石使之松動再用網(wǎng)籃取出。取石完畢后，再次纖維膽道鏡仔細(xì)檢查，上至左右肝管開口以上，下至十二指腸乳頭開口，確認(rèn)無狹窄、無腫瘤、無殘余結(jié)石。將結(jié)石及膽囊置入標(biāo)本袋中取出。將修剪過的T型引流管經(jīng)劍突下孔放入腹腔，T壁橫壁放膽總管內(nèi)，T型管推向上方可吸收無損傷線間斷縫合膽總管切口下端，一般1～2針。經(jīng)肋緣右下孔將T型管引出注生理鹽水試漏，漏水明顯時加針。取出小網(wǎng)膜孔處小紗塊，充分吸引腹腔內(nèi)的沖洗液，經(jīng)右肋緣下孔置腹腔引流管于溫氏孔，妥善固定T型管及腹腔引流管。術(shù)后觀察記錄引流液的性質(zhì)和量。

2 結(jié)果

本組患者76例，有74例腹腔鏡下完成手術(shù)，2例因膽總管下段結(jié)石嵌頓無法鏡下取出而中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)后疼痛分級較開腹低，疼痛時間短。術(shù)后第2 d下床活動并可以進(jìn)低脂半流飲食。腹腔引流管一般24～48 h，無引流后可以拔除，5例術(shù)后有少量膽漏發(fā)生，考慮為膽總管切口縫合松動，膽汁經(jīng)T管周圍漏入腹腔，第1 d 30～60 ml，引流3～5 d后膽漏停止，拔除腹腔引流管。術(shù)后7～9 d切口拆線，患者T管帶管出院，術(shù)后2 w經(jīng)T型管膽道造影無殘留結(jié)石者指導(dǎo)間斷閉管或完全閉管，術(shù)后4 w拔除T管。1例膽總管殘留結(jié)石，術(shù)后8 w經(jīng)T管竇道膽道鏡取石。術(shù)后無切口感染，無腸梗阻等并發(fā)癥，均痊愈出院。隨訪1～2.5年，無膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)，無膽總管狹窄并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石在我國許多醫(yī)院均成功開展并不斷總結(jié)、交流經(jīng)驗(yàn)。隨著腹腔鏡器械設(shè)備在各級醫(yī)院的普及和腔鏡下操作技術(shù)、膽總管切開技巧的提高，腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療膽總管結(jié)石手術(shù)在基層醫(yī)院得以開展，其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快及并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，與開腹手術(shù)比較具有明顯優(yōu)越性，成為治療膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石的首選方法之一，缺點(diǎn)在于對腹腔鏡下的操作技術(shù)的要求大大提高。腔鏡下膽道鏡應(yīng)用不熟練，易造成膽道副損傷。傳統(tǒng)的開腹膽總管切開取石+T型管引流術(shù)，存在切口創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，切口疼痛重，住院時間長等缺點(diǎn)而逐漸減少。報(bào)道有很多醫(yī)院膽總管切開取石后一期縫合膽總管，因?yàn)橛行g(shù)后膽道殘留結(jié)石及膽總管狹窄和膽漏的顧慮，而且膽總管探查術(shù)后是否引流膽總管意見不統(tǒng)一，我們醫(yī)院至今沒有開展此術(shù)式。

我們對腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石體會如下：①術(shù)前膽道梗阻嚴(yán)重者肝功能損壞嚴(yán)重，多有凝血功能異常，注意補(bǔ)充維生素K和凝血因子補(bǔ)充以及護(hù)肝治療可減少術(shù)中滲血。②膽總管切開部位宜在膽總管第1段起始處，在切開膽總管之前電凝鉤縱行電凝膽總管前壁血管可使術(shù)野清晰。③膽道鏡取石應(yīng)取石網(wǎng)與沖洗相結(jié)合，靈活應(yīng)用纖維膽道鏡取石技巧，避免取石過程中不必要的損傷。手術(shù)室應(yīng)該備有膽道碎石儀，我們有2例手術(shù)因結(jié)石嵌頓于膽總管下段不能腹腔鏡下取出，被迫中轉(zhuǎn)開腹。腹腔鏡下使用膽道取石刮匙和膽道取石鉗可能使膽總管切口撕大或者捅出假道，盡量避免使用。④T管引流管為術(shù)后治療膽道殘余結(jié)石、肝內(nèi)外多發(fā)結(jié)石等提供了膽道鏡進(jìn)入的通道，留置為好，不能開展EST的醫(yī)院應(yīng)常規(guī)留置T管。T管的直徑應(yīng)在20F以上，遵循短、直、粗的原則，便于膽道鏡經(jīng)T型管竇道取石。⑤縫合膽總管時只縫合T管下一端，可降低縫合及打結(jié)難度，還能避免拔T管時膽道損傷。安放T管腹腔內(nèi)部分要長短適中，太長，減除氣腹后T管彎曲，經(jīng)T管竇道取石時困難；太短，術(shù)后腹脹或牽拉可能導(dǎo)致T管脫出形成膽漏。⑥常規(guī)于肝下放置腹腔引流管，收集可能的少量膽汁滲漏或滲血，防止腹腔積液感染。⑦術(shù)后2 w T型管照影，照影結(jié)果膽道無殘留結(jié)石者可予以早期試夾閉T管，防止經(jīng)T管體液丟失多，引起電解質(zhì)紊亂，低鈉血證。⑧開腹膽總管切開手術(shù)置T管一般2 w即可拔除，腹腔鏡術(shù)后腹腔粘連較開腹少，竇道形成時間長，帶管必須4 w，以免拔管時撕裂竇道形成膽漏。術(shù)后殘留結(jié)石經(jīng)竇道膽道鏡取石最好在術(shù)后8 w以后行。

總之，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，痛苦小等優(yōu)點(diǎn)。是安全有效的治療方式。

參考文獻(xiàn)：

[1]胡三元，牛軍，姜希寵，等.腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)93例報(bào)告[J].中華肝膽外科雜志，1999，5：131-132.

[2]陳安平，魯美麗，高珂，等.腹腔鏡膽總管探查術(shù)693例報(bào)告[J].中華普通外科雜志，2004，19（2）：82-84.

[3]李志偉，王占民，胡三元.電視腹腔鏡膽總管切開取石與開腹手術(shù)的對比研究[J].中國內(nèi)鏡雜志，2002，8（11）：56-57.

[4]陶濤，彭祥玉，雷俊陽，等.纖維膽道鏡和腹腔鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石[J].中國內(nèi)鏡雜志，2002，8（12）：4-6.

[5]張?jiān)娬\，陳安平，等.腹腔鏡膽總管探查術(shù)84例報(bào)告[J].四川醫(yī)學(xué)， 1995，16（2）：97.

[6]Ferrozzi L，Lippolis G，Petitti T，et al.Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis：our experience[J].G Chir，2004，25（3）：80-82.

編輯/翟辰萬