摘要：目的 探討品管圈活動(dòng)對(duì)ICU患者中心靜脈置管非計(jì)劃性拔管發(fā)生率的作用。方法 選擇2012年1月～12月ICU患者中心靜脈置管516例作為對(duì)照組（活動(dòng)前），選擇2013年8月～2014年8月ICU患者中心靜脈置管528例作為實(shí)驗(yàn)組（活動(dòng)后）。成立品管圈活動(dòng)，確定活動(dòng)主題，通過現(xiàn)狀調(diào)查，分析ICU中心靜脈置管非計(jì)劃性拔管的原因，設(shè)定目標(biāo)，制定對(duì)策并實(shí)施。結(jié)果 實(shí)行品管圈活動(dòng)后，實(shí)驗(yàn)組非計(jì)劃性拔管率低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 品管圈活動(dòng)在降低ICU患者中心靜脈置管非計(jì)劃性拔管發(fā)生率的應(yīng)用中效果明顯，提高了ICU護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，保障患者安全。

關(guān)鍵詞：品管圈；ICU；中心靜脈置管；非計(jì)劃性拔管錢

ICU是高技術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)科室，保障患者安全，加強(qiáng)安全管理，提高護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)是ICU管理工作的重中之重[1]。中心靜脈置管是一種特質(zhì)導(dǎo)管經(jīng)皮膚從頸內(nèi)靜脈，鎖骨下靜脈，股靜脈等置于上下腔靜脈內(nèi)，是重癥監(jiān)護(hù)患者治療過程中常用的一種操作技術(shù)，尤其是在搶救危重患者時(shí)，應(yīng)用更為普遍[4]。非計(jì)劃性拔管（UEE）是指插管脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意患者將插管拔除，包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)引起[2]。UEE已經(jīng)是ICU常見的醫(yī)療及護(hù)理問題，他不僅給患者造成不必要的痛苦，還可能造成病情惡化甚至死亡的嚴(yán)重后果，既給患者治療帶來不便，又給患者增加了心理以及住院費(fèi)用的壓力，所以防止導(dǎo)管的意外拔除，保障患者安全變成為ICU護(hù)理質(zhì)量的重中之重。品管圈（QCC）全稱品質(zhì)管理圈，是指在工作崗位上為了解決問題，自發(fā)結(jié)合成一個(gè)小團(tuán)體，團(tuán)員間分工合作，應(yīng)用品管工具進(jìn)行分析，解決工作場(chǎng)所的關(guān)鍵性問題，以達(dá)到業(yè)績(jī)改善之目標(biāo)[3]。中心靜脈非計(jì)劃性拔管率是衡量ICU醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一，我科室ICU于2013年2月成立品管圈，以\"降低ICU患者中心靜脈置管非計(jì)劃性拔管率\"為活動(dòng)主題，取得較好的效果，其總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我科室共12張床位，年收治患者>900例。收治范圍主要是各種復(fù)雜外科術(shù)后、全麻體外循環(huán)下行各種心臟直視手術(shù)的患者、各種創(chuàng)傷伴休克，大面積燒傷的患者、急性腎功能衰竭需要行CRRT的患者、重癥肺炎患者等。選擇2012年1月～12月ICU患者中心靜脈置管516例作為對(duì)照組（活動(dòng)前），選擇2013年8月～2014年8月ICU患者中心靜脈置管528例作為實(shí)驗(yàn)組（活動(dòng)后）。對(duì)照組平均年齡為63歲，實(shí)驗(yàn)組平均年齡為61歲，全部為鎖骨下靜脈，頸內(nèi)靜脈，股靜脈。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1成立品管圈 我科室于2013年4月成立品管圈，共圈員8名（其中主管護(hù)師5名，護(hù)師3名）小組平均年齡為33.6歲，學(xué)歷為本科。設(shè)定圈長(zhǎng)1名，輔導(dǎo)員1名，并確定圈名和圈徽（寓意為ICU護(hù)理工作就像一個(gè)個(gè)小環(huán)穿起形成的大環(huán)，各個(gè)部分環(huán)環(huán)相扣、相輔相成。缺一不可，是一個(gè)完整的系統(tǒng)，只有把控好每一個(gè)環(huán)節(jié)才能真正做到安全護(hù)理）。

1.2.2現(xiàn)狀調(diào)查，目標(biāo)設(shè)定 回顧我科室2012年ICU中心靜脈置管脫出情況，查找原因并分析，最后通過論證得出我科室非計(jì)劃性拔管的主要原因是知識(shí)缺乏、患者不配合、導(dǎo)管固定方法不當(dāng)以及觀察不到位。

1.2.3制定相關(guān)政策與實(shí)施

1.2.3.1做到準(zhǔn)確評(píng)估，加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn) ①要做到自身的評(píng)估，成立科室護(hù)理質(zhì)量控制小組及培訓(xùn)小組，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)，把中心靜脈置管的護(hù)理列入新護(hù)士的崗前教育，開展對(duì)ICU護(hù)士進(jìn)行?？萍夹g(shù)培訓(xùn)和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，制定中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理流程以及維護(hù)方法，在護(hù)理操作中規(guī)范操作規(guī)程，把中心靜脈置管的護(hù)理列入科室的質(zhì)量控制，并且加強(qiáng)科室的質(zhì)控管理監(jiān)督，從而提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)[5]；②醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)溝通并且共同每日評(píng)估留置導(dǎo)管的必要性，嚴(yán)格掌握拔管指征，病情允許時(shí)應(yīng)考慮給予拔管；③要加強(qiáng)對(duì)患者的心理護(hù)理與健康宣教，對(duì)患者及其家屬建立健康教育展板并懸掛與病區(qū)外家屬等待區(qū)及家屬接待室，應(yīng)準(zhǔn)確評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)、心理需求、以往經(jīng)歷、皮膚特質(zhì)、患者配合能力、耐受程度、找出患者自行拔管的危險(xiǎn)因素、注意事項(xiàng)等宣教干預(yù)工作；使患者及其家屬認(rèn)識(shí)中心靜脈置管的重要性和必要性，同家屬共同對(duì)清醒患者進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)，提高患者的依從性從而降低UEE的發(fā)生。

1.2.3.2規(guī)范導(dǎo)管固定方式 每班進(jìn)行床旁交接并記錄中心靜脈置管的刻度或者記錄留在皮膚外的長(zhǎng)度，在進(jìn)行各種治療護(hù)理或者更換體位后要注意觀察導(dǎo)管是否通暢，有無移位、扭曲、打疊、受壓等[4]。第一步注意觀察固定導(dǎo)管的雙側(cè)縫線是否脫落，并檢查管道夾和固定鎖是否固定完好，如有縫線斷開要及時(shí)用縫線固定，選擇高通透性無菌透明敷料覆蓋，更換敷料時(shí)，動(dòng)作要輕柔，要向近心端撕開透明敷料，等消毒液待干后，在貼上透明敷料，第二步將剩余導(dǎo)管在導(dǎo)管夾側(cè)面行S狀盤曲固定，最后在用高舉平臺(tái)法將\"工\"型鼻貼固定體外的透明管路，避開關(guān)節(jié)跟凹陷處（如圖2）。較多延長(zhǎng)管時(shí)應(yīng)留取足夠的長(zhǎng)度，妥善固定于床頭，防止因床頭抬高而牽拉。

1.2.3.3適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜與有效的約束 及時(shí)評(píng)估患者對(duì)中心靜脈置管的耐受程度，對(duì)有意識(shí)障礙，躁動(dòng)不安，有拔管傾向或者有拔管行為的患者應(yīng)對(duì)其肢體進(jìn)行有效地約束。要明確約束的方法、目的和解除約束的指征，要保證患者的局部血液循環(huán)，已有約束患者應(yīng)每小時(shí)評(píng)估約束肢端末梢血供情況。對(duì)于清醒患者約束時(shí)要注意與患者進(jìn)行溝涌，使患者、家屬了解使用約束帶的目的，維護(hù)患者自尊。對(duì)于意識(shí)障礙、譫妄的患者選擇乒乓球拍式約束帶（由兩塊擋布外邊緣疊合縫制而成，在前擋布和后擋布之間設(shè)置有手可以伸入的內(nèi)安裝有固定板，在后擋布上設(shè)置有用于固定手的捆綁帶和封住開口的粘接帶）加以約束。要經(jīng)常檢查其可靠性，變換體位及特殊檢查需松脫約束時(shí)應(yīng)扶持雙手，以防意外拔管。除有效的約束外還需要合適的鎮(zhèn)靜。更換新的鎮(zhèn)靜評(píng)分（Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分）鎮(zhèn)靜的程度以安靜，容易喚醒，服從指令為宜，防止不良事件的發(fā)生。QCC活動(dòng)后，僅有1例患者因躁動(dòng)不安拔除股靜脈置管，后分析原因，根據(jù)2013年鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦再次更換新的鎮(zhèn)靜評(píng)分：Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分（Richmond Agitation-Sedation Scale， RASS）。

1.2.3.4建立科室高危時(shí)間段管理制度 根據(jù)科室情況明確高危時(shí)間段是指交接班、轉(zhuǎn)送或接收新患者、搶救患者時(shí)段、護(hù)士進(jìn)餐時(shí)間、生活護(hù)理期間、晚夜間以及節(jié)假日等。首先實(shí)行彈性排班，責(zé)任組長(zhǎng)每班評(píng)估病區(qū)患者情況，結(jié)合護(hù)理人員能力進(jìn)行床位分配，在高危時(shí)間段應(yīng)根據(jù)病區(qū)動(dòng)態(tài)適時(shí)、合理調(diào)整人員分工，使每個(gè)護(hù)士工作負(fù)荷適當(dāng)，業(yè)務(wù)能力與患者病情相匹配，保障護(hù)理安全。其次實(shí)行組內(nèi)責(zé)任制整體護(hù)理，責(zé)任護(hù)士如需離開所管患者時(shí)，應(yīng)提前評(píng)估患者生命體征、各類導(dǎo)管安置情況，患者有無非計(jì)劃性拔管危險(xiǎn)、使用鎮(zhèn)靜的情況、使用約束具的有效性，同時(shí)確保輸液及微量泵用藥的持續(xù)性，方可交給其他組員。如外出轉(zhuǎn)運(yùn)患者或者預(yù)計(jì)離開10 min以上需報(bào)告當(dāng)班組長(zhǎng)，再由組長(zhǎng)協(xié)調(diào)安排接班者，代交接雙方確認(rèn)后方可離開患者。

2 結(jié)果

見表1。

3 討論

隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展和中心靜脈置管技術(shù)的廣泛應(yīng)用，患者插管率不斷上升。中心靜脈置管畢竟是一項(xiàng)侵入性的操作，中心靜脈導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管可導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床后果，中心靜脈非計(jì)劃性拔管率是衡量ICU醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一[6]。QCC活動(dòng)小組采用了科學(xué)的分析方法，找出原因，制定了相關(guān)的對(duì)策并實(shí)施，結(jié)果顯示ICU患者中心靜脈置管非計(jì)劃性拔管率從1.55%降至活動(dòng)后的0.19%，有效的降低了ICU患者中心靜脈置管非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率。提高ICU 護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，保證了患者安全。

參考文獻(xiàn)：

[1]黃彩云，覃紅梅.品管圈在降低ICU患者氣管插管非計(jì)劃性拔管發(fā)生率中的應(yīng)用.中國(guó)護(hù)理管理，2013，13（8）：47-49.

[2]馮小麗. 風(fēng)險(xiǎn)管理在ICU非計(jì)劃性拔管中的應(yīng)用體會(huì).醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2012，25（4）：473-474.

[3]王蓉花，馬遜，朱亞梅. 品管圈活動(dòng)在降低中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率中的應(yīng)用.齊魯護(hù)理雜志，2013，19（19）：130-131.

[4]潘燕.品管圈活動(dòng)在降低ICU 中心靜脈置管患者非計(jì)劃性拔管中的應(yīng)用.護(hù)理實(shí)踐與研究，2013，10（15）：11-13.

[5]應(yīng)秋平. 中心靜脈置管意外脫管的原因分析及護(hù)理對(duì)策[J]. 浙江醫(yī)學(xué)教育，2011，10（ 3）：32-34.

[6]張志娟. ICU 患者深靜脈置管非計(jì)劃性拔管的原因分析及護(hù)理對(duì)策[J]. 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2012，28（ 21）：15-17.

編輯/蔡睿琳