[摘要] 目的 對(duì)1例糖尿病酮癥酸中毒（DKA）患兒進(jìn)行護(hù)理治療的體會(huì)，在患兒治療和護(hù)理過程中應(yīng)用小劑量胰島素靜脈輸入法治療糖尿病酮癥酸中毒，對(duì)患兒給予準(zhǔn)確，及時(shí)有效的補(bǔ)液方式，準(zhǔn)確記錄生命體征及出入量，迅速糾正患兒酮癥酸中毒的想象，對(duì)患兒進(jìn)行有效的護(hù)理工作是及其重要的。

[關(guān)鍵詞] 兒童；糖尿病酮癥；酸中毒；護(hù)理；血糖

[中圖分類號(hào)] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2016）07（b）-0144-02

糖尿病酮癥酸中毒（DKA）在糖尿病中是最常見的急性并發(fā)癥，病情嚴(yán)重。糖尿病代謝紊亂的主要誘因包括飲食不當(dāng)、治療中斷、胰島素治療不當(dāng)、應(yīng)激狀態(tài)、感染等，糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的特征以代謝性酸中毒、高酮血癥、脫水、高糖等為主[1]。

1 病案介紹

患兒女，5歲。由于患兒5 d內(nèi)多飲，多尿并伴隨體重減輕，咳嗽天數(shù)達(dá)到3 d，嗜睡天數(shù)為1 d，于2012年1月27日23：40急診入院?；純航?jīng)診斷后確定為“1型糖尿病酮癥酸中毒”?；純涸谌朐簳r(shí)呼氣有酮味并伴隨呼吸深大，皮膚較干燥、并失去大部分彈性，雙眼窩凹陷、口唇干燥發(fā)裂，精神及其弱并處于嗜睡狀態(tài)，心音有力，律齊，四肢無水腫，雙上肢涼至前臂中部，雙下肢涼至膝蓋。T36.2℃，HR 123次/min，R 42次/min，BP123/88 mmHg。入院后急查：WBC 19.16×10^9/L，中性80.9%，淋巴14.0%，血紅蛋白128 g/L，血小板311×10^9/L，CRP<8 mg/L。急診生化：鉀4.23 mmol/L，鈉130.7 mmol/L，氯109.3 mmol/L，二氧化碳結(jié)合力3.28 mmol/L，滲透壓278.3 mmol/L，尿素氮4.84 mmol/L，肌酐27.69 umol/L，血糖11.3 mmol/L總鈣2.34 mmol/L。血?dú)夥治觯簆H 6.86，（PCO2）26 mm Hg，（PO2）23 mm Hg，SaO2 95%，尿常規(guī)：葡萄糖1+，酮體3+。入院診斷：“糖尿病1型合并酮癥酸中毒”?；純喝朐汉?，護(hù)理人員應(yīng)立即對(duì)患兒進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)措施，并為患者給予氧氣吸入，醫(yī)護(hù)人員為患兒建立經(jīng)脈通路兩條。一條主要是用于糾正酸中毒，給予患者10～20 mL/kg生理鹽水首批快速擴(kuò)容。治療按48 h補(bǔ)液治療，累計(jì)丟失量按100～120 mL/kg，生理需求量按1200～1500 mL/m^2/d，并及時(shí)補(bǔ)充繼續(xù)丟失量；另一條在充分維持血鉀正常的情況下，用于降血糖，小劑胰島素，每小時(shí)0.05～0.1 Iu/kg進(jìn)行滴注，為了保證胰島素均勻滴入，護(hù)理人員應(yīng)采用微量輸液泵為患兒調(diào)整滴速，在患兒1～2 h后進(jìn)行血糖復(fù)查，以調(diào)整輸入量?；純喝朐汉笫人療┰杲惶?，不易喚醒，壓眶有反應(yīng)，予以甘露醇2.5 mL/kg靜點(diǎn)間隔6～8 h降顱壓，后酌情減甘露醇，并予以導(dǎo)尿，嚴(yán)記出入量?；純喝朐旱?0小時(shí)，復(fù)測(cè)尿酮體2次微量，1次轉(zhuǎn)陰，入院后第5天改胰島素皮下注射，在患兒入院治療后的第二天進(jìn)行尿管拔除，患兒住院16 d好轉(zhuǎn)后出院，患兒在出院前應(yīng)進(jìn)行血糖測(cè)量，一般保證空腹血糖在7.2 mmol/L左右，尿糖呈陰性。

2 護(hù)理方法

2.1 病情的嚴(yán)密觀察

①對(duì)患兒的病情要進(jìn)行詳細(xì)的觀察記錄，主要內(nèi)容包括：脫征尿量、血壓、體溫、脈搏、神志、瞳孔及呼吸等。②遵醫(yī)囑取血為患兒化驗(yàn)血糖、尿素氮、二氧化碳結(jié)合力、血鈉血鉀及血?dú)獾龋⑦M(jìn)行詳細(xì)的分析，患兒每次排尿時(shí)都應(yīng)取尿進(jìn)行尿酮及尿糖的檢查。

2.2 對(duì)靜脈輸液鉀的護(hù)理與觀察

嚴(yán)格的執(zhí)行無菌操作與查對(duì)制度，對(duì)使用劑量要遵照醫(yī)囑執(zhí)行，在輸液過程中護(hù)理人員對(duì)患兒輸液情況要及時(shí)的進(jìn)行巡視，嚴(yán)密觀察輸液部位針頭有無脫出、移位，局部皮膚有無紅腫、疼痛等現(xiàn)象發(fā)生，時(shí)刻注意藥液有無外溢的現(xiàn)象，若穿刺部位皮膚有腫脹，應(yīng)立即拔除，并用硫酸鎂濕敷或用酚妥拉明一支加生理鹽水50 mL的溶液濕敷，對(duì)于該嗜睡的患兒更應(yīng)該勤巡視，細(xì)觀察，該患兒住院期間無發(fā)生液體外漏。

2.3 胰島素的護(hù)理

①對(duì)于嗜睡的患兒護(hù)理人與要進(jìn)行詳細(xì)的觀察，每隔一段時(shí)間要進(jìn)行病房巡視，該患兒住院期間無液體外漏現(xiàn)象發(fā)生，使用胰島素主要的副作用是低血糖，而低血糖時(shí)患者常有頭暈、手顫、心慌、出虛汗、癱軟無力、饑餓感等癥狀，嚴(yán)重的還會(huì)出現(xiàn)神志不清甚至昏迷的現(xiàn)象，一般測(cè)量血糖往往低于2.8 mmol/L。在患兒住院期間，護(hù)理人員對(duì)患兒使用胰島素要嚴(yán)格根據(jù)血糖濃度來使用。胰島素過敏反應(yīng)主要表現(xiàn)為注射局部瘙癢、蕁麻疹等（全身性皮疹比較少見，血清病、過敏性休克等較為罕見），所以護(hù)理人員需要時(shí)刻注意患兒情況。

②由于滴速過快易發(fā)生低血糖現(xiàn)象，滴速過慢反而不能迅速降低血糖，所以護(hù)理人與對(duì)胰島素入量和速度要進(jìn)行嚴(yán)格要求，根據(jù)監(jiān)測(cè)的血糖濃度和方法，使用生理鹽水進(jìn)行靜脈滴注，胰島素的用法按照小劑量（每小時(shí)0.1 IU/kg）持續(xù)滴注的要求，直到酮體轉(zhuǎn)陰。

2.4 預(yù)防感染護(hù)理

①口腔護(hù)理：護(hù)理人員應(yīng)為患者進(jìn)行口腔護(hù)理，每天至少2次，護(hù)理人員在患兒病情較為穩(wěn)定之后指導(dǎo)患兒每天刷牙2次。②護(hù)理人員還要鼓勵(lì)患兒多喝水，清洗會(huì)陰部每天3次[2]。③護(hù)理人員要為患兒皮膚進(jìn)行清潔，內(nèi)衣勤更換，但應(yīng)避免患兒著涼，護(hù)理人員在為患兒修剪指甲時(shí)要注意避免抓傷皮膚。④為減少靜脈穿刺的情況發(fā)生，護(hù)理人員要對(duì)患兒要使用留置針；并指導(dǎo)患兒家屬在患兒出院后自行幫助患兒注射胰島素及測(cè)血糖，在注射前對(duì)患兒的皮膚要進(jìn)行嚴(yán)格消毒。

2.5 飲食干預(yù)護(hù)理

為避免糖尿病患兒進(jìn)餐不規(guī)律現(xiàn)象的發(fā)生及保證血糖控制穩(wěn)定，護(hù)理人員要科學(xué)制定每周營養(yǎng)食譜。患兒還處在發(fā)育階段，應(yīng)適當(dāng)增加機(jī)體所需的熱量，應(yīng)以每日所需熱量=[1000+年齡×（70-100）]公式進(jìn)行換算。護(hù)理人員要合理的安排患兒的飲食，對(duì)碳水化合物的含量適當(dāng)提高，一般控制在50%～55%左右，飲食中選用粗糧制品，避免精細(xì)加工食品的食用。每日蛋白質(zhì)的攝入量控制在1.2～1.5 g/kg左右，主要攝取以動(dòng)物蛋白為主（如：蛋類、魚蝦、畜肉、乳類、瘦肉等）。脂肪以植物油為主，攝入量占30%，患兒應(yīng)多食用水果和蔬菜，補(bǔ)充足夠的維生素，并限制食鹽的攝入量，對(duì)患兒的飲食量進(jìn)行控制，少吃多餐，按1/5、2/5、2/5比例分配一日三餐，主餐外可以加餐2～3次。通過飲食護(hù)理達(dá)到幫助患兒由被動(dòng)控制飲食逐漸養(yǎng)成自覺控制飲食習(xí)慣的目的[3]。

2.5 運(yùn)動(dòng)護(hù)理

在DKA時(shí)患兒應(yīng)禁止運(yùn)動(dòng)，以幫助患兒空腹血糖降至正常值，護(hù)理人員還應(yīng)向患兒家屬詳細(xì)的講解運(yùn)動(dòng)目的，主要包括；運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)血糖的利用、促進(jìn)血液的循環(huán)還可以增強(qiáng)組織對(duì)胰島素的敏感性及保持肌肉組織的活性和彈力等。一般可以選擇慢跑的運(yùn)動(dòng)方式，開始時(shí)由從10 min逐漸延長時(shí)間，控制每天的運(yùn)動(dòng)時(shí)間在10～20 min左右，對(duì)運(yùn)動(dòng)的注意事項(xiàng)與不良反應(yīng)要及時(shí)的進(jìn)行掌握。一般在餐后1 h左右進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，避免在胰島素作用高峰期進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，以免引起低血糖等不良反應(yīng)。護(hù)理人員在患兒運(yùn)動(dòng)后可以對(duì)患兒進(jìn)行適量的加餐，胰島素的用量也可以適當(dāng)?shù)臏p少，護(hù)理人員應(yīng)告知患兒家屬，患兒如果出現(xiàn)頭暈、無力、出汗等現(xiàn)象應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)。

2.6 心理干預(yù)護(hù)理

患兒在住院期間極易產(chǎn)生恐懼、緊張、焦慮的不良情緒，護(hù)理人員為了幫助患兒疏導(dǎo)不良的情緒，應(yīng)主動(dòng)的與患兒進(jìn)行交流并建立友好的護(hù)患關(guān)系，護(hù)理時(shí)要特別的注意與患兒家屬的交流，及時(shí)的安撫患兒家屬的焦慮情緒，在了解患兒家屬的具體思想狀況后，及時(shí)的對(duì)糖尿病的有關(guān)知識(shí)進(jìn)行講解，以達(dá)到疏導(dǎo)不良情緒的目的。

4 護(hù)理體會(huì)

糖尿病是一種需要終身用藥的慢性疾病。所以及時(shí)了解自我保健對(duì)患兒及家屬有重要的意義，能有效的提高患兒的生活質(zhì)量，對(duì)飲食控制的重要性要按要求向患兒家屬進(jìn)行講解，對(duì)于胰島素的注射方法與自測(cè)尿糖的方法在患兒出院前應(yīng)傳授給患兒家屬，胰島素注射時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng)要詳細(xì)的進(jìn)行講解，護(hù)理人員還應(yīng)培養(yǎng)患兒的自我保護(hù)意識(shí)，在患者兒出院時(shí)家屬對(duì)糖尿病的一般知識(shí)要進(jìn)行復(fù)述，對(duì)測(cè)尿糖的方法要熟練掌握，囑咐家屬應(yīng)定期帶患兒進(jìn)行門診隨訪。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 尤黎明，吳瑛.內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：417.

[2] 張美華，徐麗.糖尿病酮癥酸中毒患兒的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志，2008，23（13）：32.

[3] 劉韞秀.兒童1型糖尿病酮癥酸中毒1例臨床護(hù)理體會(huì)[J].中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè)，2010（36）：168.

（收稿日期：2016-04-17）