[摘要] 該文在整合醫(yī)學(xué)的思維模式下對(duì)2型糖尿病的治療方案展開了初步探討。結(jié)合2型糖尿病復(fù)雜的病機(jī)特點(diǎn)及治療現(xiàn)狀，筆者認(rèn)為建立以患者為中心，多專業(yè)交叉合作、全面系統(tǒng)的生活方式干預(yù)、中西醫(yī)聯(lián)合防治及科學(xué)合理的情志護(hù)理的整合方案將會(huì)進(jìn)一步改善2型糖尿病患者的生活質(zhì)量，提高患者的生存率。

[關(guān)鍵詞] 整合醫(yī)學(xué)；2型糖尿??；交叉合作；綜合方案

[中圖分類號(hào)] R587.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2016）07（b）-0197-02

整合醫(yī)學(xué)[1]（Integrative Medicine） ，最早由美國(guó)醫(yī)學(xué)界于20世紀(jì)80年代后期提出，最初僅作為主流治療方法上的替代補(bǔ)充，以達(dá)到有效防治各種慢性病的目的。之后卻得到迅速的發(fā)展，其地位逐漸趕超了主流醫(yī)學(xué)。樊代明[2]院士指出整合醫(yī)學(xué)實(shí)質(zhì)就是將醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域最先進(jìn)的知識(shí)理論和臨床各?？谱钣行У膶?shí)踐經(jīng)驗(yàn)分別加以有機(jī)整合，并根據(jù)現(xiàn)實(shí)狀況進(jìn)行調(diào)整，使之更加符合人體健康和疾病治療。

糖尿病（Diabetes Mellitus）是由遺傳和環(huán)境等多因素共同引起的以慢性高血糖為特征的一組代謝性疾病。晚期可并發(fā)多種慢性并發(fā)癥，累及多器官及組織并致其功能障礙和衰竭，甚至致殘和死亡。全球目前有3.82億人患有糖尿病，且在未來25年內(nèi)患病人數(shù)將超過5.92億，而中國(guó)目前患糖尿病成人可能多達(dá)1.139億，糖尿病前期人群4.934億，居全球首位[3]。在我國(guó)的患病人群中2型糖尿病 （Type 2 Diabetes Mellitus）患者又占90%以上。由于復(fù)雜的病因及病理機(jī)制，加之患病個(gè)體差異性，給臨床防治帶來了極大的困難。目前對(duì)于2型糖尿病規(guī)范的防治策略是遵循基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)上的綜合性和個(gè)體化原則，主要措施包括飲食控制、合理運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、糖尿病自我管理教育、降糖藥物等五方面內(nèi)容，俗稱“五駕馬車”策略。然而該防治策略始終未將中醫(yī)藥對(duì)糖尿病的防治及有效的心理干預(yù)措施納入其中。因此筆者認(rèn)為將規(guī)范的防治策略與中醫(yī)藥防治、情志護(hù)理進(jìn)行有效的整合建立以患者為中心，多專業(yè)交叉合作、全面系統(tǒng)的生活方式干預(yù)、中西醫(yī)聯(lián)合防治及科學(xué)合理的情志護(hù)理的綜合方案勢(shì)在必行。

1 以患者為中心，多專業(yè)交叉合作

T2DM患者作為個(gè)體而存在，其個(gè)體病情差異性不可忽視，因此在T2DM綜合調(diào)控目標(biāo)的制定上是建立在以患者為中心的個(gè)體化原則基礎(chǔ)上的，是基于患者的年齡、病程、預(yù)期壽命、并發(fā)癥或合并癥病情嚴(yán)重程度等情況上進(jìn)行綜合考慮的。如新版指南（2013年版）[4]將FPG的控制目標(biāo)值范圍從3.9～7.2 mmol/L放寬至4.4～7.0 mmol/L。將血壓控制目標(biāo)值從<130/80 mmHg放寬至<140/80 mmHg。對(duì)合并冠心病患者的LDL-C水平控制更為嚴(yán)格（從<2.07 mmol/L到<1.8 mmol/L）。同時(shí)重視血糖監(jiān)測(cè)的重要性，醫(yī)生應(yīng)明確了解不同方法監(jiān)測(cè)血糖的意義，根據(jù)患者病情采取合理的監(jiān)測(cè)組合，制定系統(tǒng)、規(guī)范的監(jiān)測(cè)方案，并根據(jù)結(jié)果調(diào)整治療方案，指導(dǎo)患者選擇合適的血糖監(jiān)測(cè)儀及規(guī)范測(cè)試血糖并記錄結(jié)果[5]。此外T2DM患者又作為整體而存在，T2DM作為終身性的疾病，末期并發(fā)的微血管及大血管病變可累計(jì)全身多個(gè)組織器官，因此建立多專業(yè)交叉合作的糖尿病單元[6]將會(huì)是未來的趨勢(shì)，該單元可由內(nèi)分泌科、心血管科、消化內(nèi)科、血管外科、腎病科、眼科等相關(guān)科室醫(yī)生、糖尿病?？谱o(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師以及心理治療師、康復(fù)治療師、預(yù)防醫(yī)學(xué)工作者等專業(yè)人員組成。

2 全面系統(tǒng)的生活方式干預(yù)

多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果[5]均一致顯示，強(qiáng)化生活方式干預(yù)可作為T2DM前期干預(yù)的首選。作為T2DM的基礎(chǔ)治療措施，生活方式的干預(yù)應(yīng)貫穿治療的全過程，全面系統(tǒng)的生活方式干預(yù)主要包括營(yíng)養(yǎng)飲食療法及運(yùn)動(dòng)療法，合理的營(yíng)養(yǎng)飲食療法及運(yùn)動(dòng)療法是控制血糖的重要途徑之一，有研究證實(shí)建立由?？漆t(yī)師、廚師、營(yíng)養(yǎng)師組成的營(yíng)養(yǎng)團(tuán)隊(duì)為糖尿病病人制定個(gè)體化的食譜， 按標(biāo)準(zhǔn)化工作流程配餐、送餐，并將食譜種類以醫(yī)囑的形式開在糖尿病飲食的備注欄上，比按常規(guī)健康教育方式實(shí)施糖尿病飲食治療取得了更好的效果，這種將糖尿病飲食治療真正以實(shí)際治療的方式付諸到住院糖尿病病人的治療中去的方案充分體現(xiàn)了飲食治療的個(gè)體化和動(dòng)態(tài)性，既有利于病人血糖控制達(dá)標(biāo)，又縮短了病人住院時(shí)間，節(jié)約了治療費(fèi)用。此外長(zhǎng)期的、有規(guī)律的、多種形式的主動(dòng)體力活動(dòng)（Physical activity， PA）/ 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（Exercise training， ET）（包括適當(dāng)?shù)挠醒跄土涂棺枇α坑?xùn)練）能使胰島素作用得到快速而長(zhǎng)期的改善，即使是短時(shí)間的運(yùn)動(dòng)也對(duì)血糖、血脂和血壓水平的控制有好處，因此為2 型糖尿病患者盡可能地制定一項(xiàng)與患者的年齡、病情及身體承受能力相適應(yīng)的PA/ET 方案是極為為重要的[7-8]。此外戒煙、合理的調(diào)整睡眠時(shí)間及堅(jiān)持每天喝水1.5～2 L都應(yīng)作為防治2 型糖尿病有益的措施。

3 中西醫(yī)聯(lián)合防治

根據(jù)糖尿病“三多一少”的典型表現(xiàn)，可將其納入中醫(yī)“消渴”的范疇，中醫(yī)治療糖尿病已有二千多年的悠久歷史，對(duì)其病因病機(jī)及治法方藥有著豐富的認(rèn)識(shí)，運(yùn)用中醫(yī)藥治療糖尿病具有降糖療效持久，藥性較為溫和的特點(diǎn)，而且還可以實(shí)現(xiàn)整體調(diào)節(jié)、雙向調(diào)節(jié)血糖的目的，避免了西醫(yī)單向降糖而造成的不良反應(yīng)；在中醫(yī)基本理論的框架下對(duì)患者進(jìn)行辨證施治，恰是西醫(yī)個(gè)體化治療原則的體現(xiàn)；中醫(yī)治療方法多，除中藥外還有針灸、按摩、熏洗、理療、氣功、單方驗(yàn)方等，對(duì)糖尿病及其并發(fā)癥的治療提供了較多的選擇余地。較之中醫(yī)，西醫(yī)雖掌握了豐富多樣的降糖手段，但在降糖效果明顯的同時(shí)不良反應(yīng)的報(bào)道亦隨之增加，加之西醫(yī)對(duì)糖尿病并發(fā)癥治療上的局限，這就為中西醫(yī)聯(lián)合防治創(chuàng)造了有利條件，我們應(yīng)該取長(zhǎng)補(bǔ)短，發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，在急性期以西藥控制血糖，慢性期以中醫(yī)藥改善并發(fā)癥。

4 科學(xué)合理的情志護(hù)理

中醫(yī)一直將情志因素作為重要的致病因素之一，同樣也認(rèn)識(shí)到情志失調(diào)是糖尿病發(fā)生的重要原因，如《素問·五變篇》曰：“怒則氣上逆，胸中蓄積……轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉?！比~天士在《臨證指南醫(yī)案》亦云：“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消證大病?！惫手嗅t(yī)認(rèn)為“節(jié)喜怒、暢情志”能使陰陽調(diào)和，氣血順通，從而有利于血糖的控制和病情的穩(wěn)定?，F(xiàn)代研究表明抑郁、焦慮、述情障礙等負(fù)面的情緒反應(yīng)作為糖尿病前期的危險(xiǎn)因素與餐后2 h血糖水平存在正相關(guān)的關(guān)系，同時(shí)導(dǎo)致了多種升血糖激素的增高并抑制了胰島素的分泌，成為糖尿病發(fā)生及進(jìn)展的重要因素。因此對(duì)T2DM患者中普遍存在的焦慮、抑郁等負(fù)面情緒進(jìn)行科學(xué)合理的干預(yù)就顯得十分必要，如采用“一對(duì)一”形式的支持性心理治療、采用優(yōu)美、清新的樂曲、鼓勵(lì)患者傾訴及轉(zhuǎn)移注意力等方式來消除患者的負(fù)面情緒使患者心情舒暢，不僅可有效地控制血糖波動(dòng)， 減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生，而且在很大程度上還能提高患者生活質(zhì)量[9-10]。

整合醫(yī)學(xué)[11]，作為一個(gè)新興的醫(yī)學(xué)交叉學(xué)科，吸收并整合了傳統(tǒng)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，是醫(yī)學(xué)發(fā)展歷程中從?？苹蛘w化發(fā)展的新階段，是現(xiàn)代生物一心理一社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的進(jìn)一步實(shí)踐和驗(yàn)證，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)。在整合醫(yī)學(xué)思想的指導(dǎo)下建立的T2DM綜合方案，其實(shí)質(zhì)是為T2DM患者制定了符合其自身狀況的一個(gè)最佳的、身心并重、醫(yī)護(hù)并重、中西醫(yī)并重的治療方案。筆者認(rèn)為該方案不僅能培養(yǎng)糖尿病?？漆t(yī)生的整體大局觀念，優(yōu)化診療流程、提高工作效率、降低醫(yī)療成本、推動(dòng)相關(guān)學(xué)科共同發(fā)展，而且還能改善患者的生活質(zhì)量、延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間、提高患者的生存率。如果該方案得以踐行，以后必將會(huì)為推動(dòng)醫(yī)學(xué)進(jìn)步，維護(hù)人類健康做出更大的貢獻(xiàn)。

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（收稿日期：2016-04-22）