專家簡介

陳步星，男，北京天壇醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師，科主任，碩士研究生導(dǎo)師。從事冠心病、高血壓及心律失常等各種類型心血管內(nèi)科臨床疾病診療工作多年，擅長各種類型冠心病無創(chuàng)和有創(chuàng)檢查技術(shù)，擅長冠心病介入性診斷和治療技術(shù)，目前主要方向是心腦血管動脈粥樣疾病的診斷與治療。2005年率先在國內(nèi)開展冠狀動脈光學(xué)相干斷層成像（OCT）臨床研究，并發(fā)表多篇重要研究論文。任中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科分會委員、中華醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故鑒定專家?guī)斐蓡T、中國老年保健學(xué)會心血管分會常務(wù)委員等職。

北京天壇醫(yī)院心內(nèi)科在2016年元旦前夕收治了一位老年女性患者，她平素?zé)o不適，但近一周突發(fā)呼吸困難，活動即感憋氣，運動耐力明顯下降，原來上5層樓沒有問題，近幾天連平地都走不了，走幾步就喘不上氣來，最終被確診為肺栓塞。

老年人是高發(fā)人群

肺栓塞是指以各種栓子阻塞肺動脈而引起的肺循環(huán)障礙。導(dǎo)致肺栓塞的栓子有多種多樣，包括血栓、脂肪、羊水、空氣或腫瘤栓子等，而其中最多見的是肺血栓栓塞。

據(jù)了解，全球每年確診的肺栓塞和深靜脈血栓形成患者約數(shù)百萬人。在我國，過去肺栓塞被認為是少見病，近年來隨著國際和國內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)Ψ嗡ㄈ年P(guān)注，提高了肺栓塞的診斷與治療水平，但肺栓塞致死的突發(fā)事件仍不斷發(fā)生。國內(nèi)對該病的漏診率高達80%，國外漏診率為60%，僅有7%在死亡前得以確診。肺栓塞的發(fā)生風(fēng)險與年齡增加相關(guān)，40歲以上人群，年齡每增加10歲肺栓塞發(fā)生率會增加一倍，因此老年人是肺栓塞的高發(fā)人群。

下肢靜脈血栓、心血管疾病是重要誘因

肺栓塞的易患因素，包括自身因素和環(huán)境因素，常見以下幾方面。

（一）下肢靜脈血栓是肺栓塞最常見原因。肺栓塞中75%～90%患者的栓子來自下肢或盆腔靜脈等深靜脈系統(tǒng)，血栓脫落后通過循環(huán)到肺動脈引起栓塞。

（二）血流淤滯、高凝狀態(tài)及靜脈內(nèi)皮損傷是血栓形成的促進因素。重大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、下肢骨折、關(guān)節(jié)置換（尤其是髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)）、髓損傷是強易患因素。激素替代治療、中心靜脈置管、輸血和促紅細胞生成因子、感染等也是肺栓塞的常見誘發(fā)因素。

（三）心血管疾病是肺栓塞的常見原因。肺栓塞作為心血管疾病的一部分，與動脈疾病尤其動脈粥樣硬化性疾病有著共同的危險因素，如吸煙、肥胖、高脂血癥、高血壓、糖尿病;3月內(nèi)發(fā)生過心肌梗死或因心力衰竭、心房顫動、心房撲動住院患者肺栓塞風(fēng)險顯著增高。

（四）惡性腫瘤是肺栓塞另一常見原因。腫瘤患者肺栓塞的發(fā)生風(fēng)險是普通人群的4倍，肺癌、結(jié)腸癌和前列腺癌發(fā)生肺栓塞數(shù)量最多，而與正常人比較多發(fā)性骨髓瘤發(fā)生肺栓塞風(fēng)險為46倍，腦部腫瘤為20倍，胰腺癌為16倍。胃癌、膀胱癌、子宮癌、腎癌和肺癌轉(zhuǎn)移期患者也是肺栓塞的高發(fā)人群。腫瘤術(shù)后6周肺栓塞的風(fēng)險是正常人群90倍以上，且在術(shù)后4～12個月仍維持較高水平，可達30倍。

呼吸困難，心悸、胸痛、下肢腫脹應(yīng)格外警惕

肺栓塞的臨床表現(xiàn)無特異性，輕則可以無任何癥狀或僅略有不適，重則出現(xiàn)急性心衰或休克，甚至猝死，病情的輕重取決于栓子的大小、數(shù)量，阻塞血流的范圍、部位和發(fā)生的速度，以及患者原來的心肺功能狀態(tài)。多數(shù)患者因呼吸困難、胸痛、先兆暈厥、咯血而被疑診肺栓塞。肺栓塞也可以完全沒有癥狀，只是在診斷其他疾病或者尸檢時意外發(fā)現(xiàn)。肺栓塞可出現(xiàn)呼吸頻率增加、心率加快、血壓下降及發(fā)紺，下肢水腫且不對稱也是重要的提示。低血壓和休克罕見，但卻非常重要，往往提示嚴重肺栓塞。

老年肺栓塞患者又有其特殊性，呼吸急促、胸膜炎性胸痛、心動過速是最常見的癥狀和體征。不少老年肺栓塞患者的臨床表現(xiàn)是非特異的，包括持續(xù)低熱、精神狀態(tài)變化、無呼吸道癥狀，或僅類似呼吸道感染表現(xiàn)，老年人對癥狀的反應(yīng)常遲鈍，可能是導(dǎo)致老年人肺栓塞誤診漏診率高的原因。老年人（特別是長期臥床，或手術(shù)后，或原患有心臟病者）不明原因出現(xiàn)呼吸困難，心悸或有胸痛者應(yīng)注意排除肺栓塞，若同時下肢有腫脹、壓痛、靜脈曲張或心房纖顫時更應(yīng)警惕。

改善生活方式防患于未然

肺栓塞是一個致死率很高的疾病，預(yù)防尤為重要。首先要在生活中積極預(yù)防深靜脈血栓形成，尤其是易并發(fā)深靜脈血栓的高危人群更要提高警惕。

（一）臥床、術(shù)后、活動不便，有下肢靜脈血栓和靜脈曲張，有房顫等心血管疾病的老年人為高危人群。

（二）肺栓塞為突發(fā)疾病，癥狀不盡相同，老年人若出現(xiàn)不明原因的胸悶、氣促、心悸暈厥時，應(yīng)及時就診。

（三）積極發(fā)現(xiàn)并治療下肢靜脈血栓和靜脈曲張。曾有靜脈血栓栓塞史者（腿疼、下肢無力、壓痛、皮膚發(fā)紺及皮下靜脈曲張、雙下肢出現(xiàn)不對稱腫脹）最好定期檢查。有靜脈曲張患者可穿加壓彈力襪，長時間站立后定時坐下抬高雙腿。下肢靜脈血栓者還可以采取彈力襪等機械輔助和抗凝藥物等預(yù)防措施。

（四）外傷或術(shù)后必須長期臥床者，可使用加壓彈力襪、定時做下肢按摩，也可在醫(yī)生監(jiān)護下預(yù)防性抗凝治療;同時督促患者定時翻身，能自主活動者，盡量自己活動下肢關(guān)節(jié)并主動進行肌肉運動;不能自主活動者，做肢體肌肉被動運動。若出現(xiàn)下肢不對稱性水腫，要及時到醫(yī)院做進一步檢查。

（五）老年人定期體檢，并積極發(fā)現(xiàn)和治療存在的疾病。積極治療房顫、心內(nèi)膜炎等心血管疾病。

（六）對高危人群來說，改變生活方式很重要，如戒煙、適當(dāng)運動、控制體重、保持心情舒暢。飲食方面應(yīng)注意減少膽固醇的攝入，多吃蔬菜水果，適量飲茶。平日應(yīng)經(jīng)?；顒樱灰３止潭ǖ淖P姿勢過久。減少長時間坐飛機、汽車或火車，長途旅行時要多飲水、多活動下肢，不要久坐，解開鞋帶或穿拖鞋，可減少對腳踝局部血管的壓迫，減輕下肢水腫。

肺栓塞患者20%～30%由于未及時診斷和積極治療而死亡，及時診治可以使病死率降至8%，故我們要努力做到控制危險因素，早期預(yù)防，盡早識別，及時診治。

（責(zé)編：辛婭）