2016年4月6日，國務院常務會議在2016年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點中明確要求綜合醫(yī)改試點省份（共計11個，包括江蘇、安徽、福建、青海、上海、浙江、湖南、重慶、四川、陜西、寧夏）在全省范圍內(nèi)推行“兩票制”，并鼓勵200個公立醫(yī)院綜合改革試點城市推行，兩票制被推到了聚光燈下。

緊接著，2016年5月1日，由國務院總理李克強于年初提出的營改增政策正式實施，營業(yè)稅改為增值稅全面鋪開。

如果說兩票制使得底價代理模式中的過票公司無容身之地，營改增的全面推出則將規(guī)范藥品推廣行為，倒逼具有終端市場覆蓋優(yōu)勢的代理商逐步實現(xiàn)經(jīng)營合規(guī)化。

兩票制實施從設想到可能

兩票制意味著藥品從出廠到醫(yī)療機構，只通過一家商業(yè)公司。流通渠道的精簡可總結為三大好處：一是有利于渠道合規(guī)管理，過去國內(nèi)藥品流通的模式是多票制，通過壓縮中間環(huán)節(jié)，能夠規(guī)范商業(yè)行為，斬斷洗錢過票鏈條，過票公司的活路基本斷絕；二是有利于藥品質(zhì)量控制，實現(xiàn)藥品流通環(huán)節(jié)信息的可追溯，保證藥品質(zhì)量安全。三是藥品價格更加的透明化，通過建立藥品從出廠到醫(yī)療機構全流程的價格追溯和監(jiān)控機制，藥品價格的透明化也將使得利潤流向清晰可見，從而使醫(yī)改更有的放矢。

兩票制的提出始于2007年《廣東省醫(yī)療機構藥品陽光采購方案（初稿）》，在重重阻力之下最終未走向公眾。其正式落地在2012年福建省基本藥物集中采購，實際操作中大型商業(yè)集團公司內(nèi)部調(diào)撥，不計算票數(shù)。

兩票制從2007年在廣東的欲語還休，到2012年在福建的擲地有聲，再到2016年作為“三明醫(yī)改”成功經(jīng)驗而列名醫(yī)改工作重點—這些年有哪些外圍的變化促成了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的前行？

首先，產(chǎn)業(yè)集中度的提高與經(jīng)營規(guī)范化是兩票制得以推進的土壤?！笆濉逼陂g，我國形成了一批網(wǎng)絡布局合理、管理規(guī)范且運營高效的全國性大型醫(yī)藥商業(yè)集團與區(qū)域性藥品流通企業(yè)。原有各地市場諸侯割據(jù)的局面得以初步破解，這是兩票制可能落地的先決條件。

其次，全國與區(qū)域范圍內(nèi)信息與信用系統(tǒng)的廣泛建立、連接與共享也是推動藥品流通渠道進一步改革的制度基礎。2015年各省份（除西藏）均已建立藥品集中采購平臺，并與國家藥管平臺對接；部分省份在設計省級陽光采購平臺時引入了醫(yī)院訂單、發(fā)票與款項結算相互核對的功能（如上海與浙江）。

至2016年，經(jīng)過全面優(yōu)化后的金稅三期系統(tǒng)全面上線，實現(xiàn)“業(yè)務一體化、技術一體化、系統(tǒng)一體化”；與此同時，2016年稅務總局與CFDA簽訂《信用互動合作框架協(xié)議》，實現(xiàn)稅收管理領域和食品藥品監(jiān)督管理領域的聯(lián)合激勵與懲戒，加大對違法失信企業(yè)的聯(lián)合打擊力度。

上述平臺或系統(tǒng)之間的連接與信息共享終將助力“商流、物流、信息流和資金流”的可視化與相互印證。執(zhí)法難度的降低意味著違法成本的上升。長江后浪推前浪，能規(guī)范化的將規(guī)范化，不能規(guī)范化的將死在沙灘上。

變局將至

雖然至今為止上述醫(yī)改試點省份兩票制如何推進仍然在醞釀中，但可以預期其推開將帶來更大范圍內(nèi)藥品流通行業(yè)的洗牌。“兩票制”將助力藥品流通渠道并購整合與規(guī)范化，“營改增”將帶來代理商營銷模式的規(guī)范化。

首當其沖的是底價代理模式下運作的藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品流通企業(yè)以及代理商。目前藥品生產(chǎn)企業(yè)在我國市場上的銷售模式主要有自建銷售團隊模式（多見于專利藥品與高質(zhì)量仿制藥品）和底價代理模式（多見于無品牌無學術推廣賣點的仿制藥品）兩種。

藥品生產(chǎn)企業(yè)在自建銷售團隊模式下必然追求渠道的扁平化與可控性，但在底價代理模式下則實質(zhì)上放棄了對終端市場與銷售渠道的管理，其業(yè)務形式體現(xiàn)為多票制。多級代理或商業(yè)公司過票環(huán)節(jié)使得底價包銷模式在一定程度上成為洗錢與商業(yè)賄賂的溫床，多環(huán)節(jié)運作使整個流通渠道既缺乏價格透明度也容易產(chǎn)生藥品質(zhì)量問題。

2012年以來，兩票制在福建帶來了渠道扁平化，也見證了渠道自身的并購整合。過票行為縮減，商業(yè)公司分銷業(yè)務逐漸萎縮，缺乏上游資源與下游網(wǎng)絡的地方小經(jīng)銷商逐步被具備資金實力和終端覆蓋能力的全國經(jīng)銷商或區(qū)域經(jīng)銷商并購。

全國或區(qū)域性商業(yè)公司將進一步通過聯(lián)盟實現(xiàn)低成本與高效率，而中小型地方經(jīng)銷商將聚義或是尋求收編。

在營改增的法律規(guī)范下，代理商將從以往找票報銷到無票可找。一方面，營業(yè)稅體系與增值稅體系下發(fā)票管理主體不同，前者為地稅而后者為國稅；另一方面，虛開發(fā)票承擔的法律責任不同，前者為經(jīng)濟責任后者為刑事責任，要錢還是要命從此成為一個問題。如此，傳統(tǒng)代理模式下的暗傭體系（代理商找票報銷）將向明傭體系轉化并逐步規(guī)范化。

與此同時，營改增也將激勵產(chǎn)業(yè)鏈不同環(huán)節(jié)間的分工合作。營改增的推出使得藥品生產(chǎn)企業(yè)過去在進行外包服務活動中產(chǎn)生的重復納稅情況得以消除，企業(yè)購買服務繳納的進項稅額（原營業(yè)稅納稅項目）可以從產(chǎn)品銷項稅額中抵扣。受此激勵生產(chǎn)企業(yè)可能進一步將業(yè)務外包，從而有利于外包服務提供方（如合同銷售組織CSO）的發(fā)展。

醉翁之意不在酒

“兩票制”與“營改增”作為2016藥品流通渠道大變局的重要推手，落點均在增值稅發(fā)票。那么，“兩票制+營改增”是在要求藥品流通企業(yè)財稅規(guī)范化嗎？是，但不僅僅是—財稅體系是經(jīng)濟活動的數(shù)字化過程，也記錄了整個交易流程——對財稅合規(guī)的監(jiān)控，本質(zhì)上是對經(jīng)營合規(guī)的要求。

看似是基于財稅體系改革與監(jiān)控，實質(zhì)卻落在了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革上。原因何在？

“十二五”（2011～2015）期間藥品流通行業(yè)集中度提高，但百強企業(yè)市場占有率有待進一步提高。2015年是“十二五”規(guī)劃的收官之年。五年以來藥品流通行業(yè)見證了流通巨頭們的并購，地方“諸侯割據(jù)”的局面得以逐步化解。行業(yè)集中度提高為扁平化、可追蹤、高效率的現(xiàn)代流通模式發(fā)展奠定了基礎。期間，醫(yī)藥流通行業(yè)物流標準的提高（包括設備與管理軟件）與2013版GSP的出臺促使藥品流通企業(yè)加大在物流建設上的投入，也促成了全行業(yè)向規(guī)模化與集約化方向整合。

但是，從2015年百強企業(yè)的市場占有率來看，《十二五全國藥品流通行業(yè)規(guī)劃綱要》發(fā)展目標尚未達成。藥品批發(fā)百強企業(yè)中后50位的公司市場份額非常有限，這意味著推進管理規(guī)范、信譽度高的藥品流通企業(yè)跨區(qū)域發(fā)展仍將成為“十三五”規(guī)劃的方向。

因此，2016年的藥品流通渠道改革成為深化醫(yī)改的關鍵著力點。作為“十三五”規(guī)劃（2016～2020）的開局之年，2016年也是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革深化的關鍵性一年。藥品流通渠道是連接藥品生產(chǎn)企業(yè)與醫(yī)療機構的中間環(huán)節(jié)，在多年的醫(yī)改歷程中既直面以藥養(yǎng)醫(yī)的體制困局與醫(yī)院回款緩慢造成的資金鏈壓力，又在市場競爭中面臨提升覆蓋能力、改進質(zhì)量管理與提高運營效率的要求。

隨著流通渠道更有效率地連接藥品生產(chǎn)企業(yè)與醫(yī)療機構，亦將引導市場更有效率地形成與發(fā)現(xiàn)藥品價格—全國性或區(qū)域性藥品流通企業(yè)對下游醫(yī)療機構具備廣泛的配送網(wǎng)絡與覆蓋能力，對上游藥品生產(chǎn)企業(yè)具備更強的議價能力，規(guī)?；?jīng)營也有利于降低自身運營成本—從而更容易也能更有效率地在藥品生產(chǎn)廠商與醫(yī)療機構之間傳遞藥品議價收益。

因此，藥品流通渠道改革終將服務于藥品醫(yī)院集團采購（GPO）與帶量采購。2015年國家發(fā)改委《關于印發(fā)推進藥品價格改革意見的通知》，明確了逐步建立以市場為主導的藥品價格形成機制。市場為主導意味著什么？市場交易是交易雙方獨立且平等地達成的交易，雙方之間不存在非公開特殊利益紐帶。市場為主導的藥品價格形成機制必然要求過去隱藏在藥品價格中以藥養(yǎng)醫(yī)的灰黑色部分透明化（回扣轉為明折明扣），而走向藥品價格透明化和可追溯的種種改革措施都終將助力交易規(guī)則的形成與市場價格的發(fā)現(xiàn)。

與此相對應的是備受爭議的“醫(yī)院二次議價”。自2015年起在政策層面不斷松動，實踐層面不斷推進。2015年國務院在《關于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導意見》中，明確了在醫(yī)改試點城市以市為單位的二次議價的合法地位。而且，在此輪省級招標中，北京陽光采購設定規(guī)則由醫(yī)聯(lián)體或醫(yī)院直接采購，“醫(yī)院二次議價”將升級為“醫(yī)院一次議價”，2016年預計推出GPO。與此同時，部分省份在省級招標的基礎上引入了片區(qū)帶量采購機制，如江蘇、安徽、福建，2016年GPO在上海與深圳等地也正在推進中。

藥品政府定價取消后，醫(yī)療機構議價的升級與合法化本質(zhì)是市場機制的形成與不斷演進。在先行推出醫(yī)保藥品支付標準的浙江與安徽，均明確藥品實際交易價格會成為第二年藥品支付標準的更新依據(jù)。醫(yī)療機構議價亦與人社部《關于基本醫(yī)療保險藥品支付標準制定規(guī)則的指導意見（征求意見稿）》中提出的“建立以市場為主導的藥品價格形成機制，減少政府對藥品價格的直接干預”相呼應。

醫(yī)療機構議價的收益合法化終將助力公立醫(yī)院補償機制的建立。2012年零差率改革試點以來，全面調(diào)整醫(yī)療服務價格與加大政府投入在大部分改革地區(qū)并未如期同步進行，醫(yī)療機構無從建立新的收支平衡機制是藥品政府定價時代二次議價雖被國家衛(wèi)計委屢次禁止卻屢禁不止的根本原因。二次議價具體體現(xiàn)形式多種多樣，包括托管藥房返利、藥品物流服務成本分攤、藥品質(zhì)量保證金或配送保證金等。

藥品流通秩序的規(guī)范化將如何逐步化解“藥品價格虛高、商業(yè)賄賂盛行”這一體制之殤？我們拭目以待。但是，醫(yī)藥行業(yè)生態(tài)健康化的春天正在悄悄走近。