2016年4月6日，李克強(qiáng)總理主持召開的國務(wù)院常務(wù)會議，提出推行兩票制。此后在《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)》中，明確兩票制政策即將在全國200個(gè)醫(yī)改試點(diǎn)城市推行，試點(diǎn)城市覆蓋國內(nèi)333個(gè)地級以上城市的60%。

此項(xiàng)政策實(shí)施以后，醫(yī)藥行業(yè)將迎來新一輪的大震動(dòng)。這給藥品生產(chǎn)企業(yè)、商業(yè)企業(yè)以及代理商帶來巨大挑戰(zhàn)，不僅事關(guān)財(cái)務(wù)處理和經(jīng)營方式問題，也涉及到行業(yè)生態(tài)問題。

藥品的交易結(jié)構(gòu)將大變

最初，兩票制是指藥品從出廠到醫(yī)療機(jī)構(gòu)只允許開出兩次發(fā)票，生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)開一次發(fā)票。

而7月份坊間流傳兩票制政策的征求意見稿顯示，生產(chǎn)企業(yè)全資或控股的僅銷售本企業(yè)（集團(tuán)）藥品的全商業(yè)公司可視同生產(chǎn)企業(yè)，藥品流通集團(tuán)型企業(yè)內(nèi)部向全資或控股子公司調(diào)撥藥品可不視為一票。

也就是說，如果上述消息是真的，藥品出廠到流通最后到醫(yī)院，最多可存在4票，即廠家、銷售公司、商業(yè)流通公司、商業(yè)子公司，最后到醫(yī)療機(jī)構(gòu)。但問題是以上內(nèi)容即便是真的，也僅對大型的工業(yè)和商業(yè)公司帶來有限的益處，并且由于加價(jià)需控制在一定范圍內(nèi)，要想在藥品底價(jià)基礎(chǔ)上翻幾倍幾乎是不可能的，因此對于大多數(shù)企業(yè)來說，兩票制帶來的窘境絲毫沒有改變。

兩票制沖擊了現(xiàn)行的藥品經(jīng)營體系，解構(gòu)了當(dāng)前藥品的交易結(jié)構(gòu)，舊有的醫(yī)藥利益鏈條被打破，新的交易結(jié)構(gòu)重新建立。

兩票制之前，國內(nèi)藥企的藥品營銷無論是自營、高開高返、傭金結(jié)算、底價(jià)銷售，均需通過外部的過票公司或關(guān)聯(lián)公司來實(shí)現(xiàn)底價(jià)向高開的開票動(dòng)作，并完成整個(gè)資金、費(fèi)用的循環(huán)。兩票制推行之后，渠道環(huán)節(jié)被壓縮，過票公司由于不具備專業(yè)的商業(yè)配送能力而無貨可配，并由此帶來無票可過。外部過票渠道均關(guān)上了大門，廠家不得不考慮通過自己的內(nèi)部體系來完成上述流轉(zhuǎn)循環(huán)。

然而財(cái)務(wù)處理不是想象的那么簡單，由于資金量龐大，特別是從底價(jià)轉(zhuǎn)為高開的廠家，更是面臨收入暴增之后的費(fèi)用處理難題。再加上5月1日執(zhí)行營改增政策后，全行業(yè)營業(yè)稅轉(zhuǎn)為增值稅，不僅費(fèi)用發(fā)票面臨著無票可用的窘境，稅務(wù)壓力也隨之加大，如果廠家自身來處理這個(gè)問題，風(fēng)險(xiǎn)無疑很大。

高開已成唯一理性選擇

從目前的現(xiàn)狀來看，80%以上的國內(nèi)廠家采用底價(jià)開票，只有不到20%的采用高開票模式，含傭金制和自營兩種方式。

兩票制實(shí)施之前，底價(jià)開票模式對于廠家來說非常簡單，先打款后發(fā)貨，廠家無論在銷售還是財(cái)務(wù)處理都很輕松。高開與其他銷售職能一道由代理商來完成，廠家無需操心。

兩票制實(shí)施之后，底價(jià)模式難以為繼，廠家必須自行解決高開，這其中涉及到兩個(gè)問題。一是稅務(wù)問題，按章納稅，需要考慮高開部分17%的增值稅，以及25%的企業(yè)所得稅，這無疑加重了企業(yè)的稅負(fù)。二是高開以后，大量的銷售費(fèi)用需要報(bào)賬結(jié)算，但營改增實(shí)施以后，去哪里找費(fèi)用票來沖賬？這需要下游客戶來完成這一環(huán)節(jié)，但更為關(guān)鍵的是，這部分費(fèi)用即便到了代理商的賬上，依然存在上述問題。

基于以上難點(diǎn)，一些廠家出于合規(guī)考慮，想延續(xù)過去的底價(jià)開票方式運(yùn)行，但這個(gè)想法并不實(shí)際。假如藥品價(jià)格的追溯機(jī)制建成，發(fā)改委、衛(wèi)計(jì)委以及人社部一定會采集藥品價(jià)格數(shù)據(jù)，包含出廠價(jià)格。

那么，藥企很有可能面臨三大風(fēng)險(xiǎn)：一是發(fā)改委以底價(jià)奇低、中標(biāo)價(jià)奇高的“異?，F(xiàn)象”對生產(chǎn)企業(yè)展開價(jià)格調(diào)查；二是國家藥管平臺及各省藥品集采平臺數(shù)據(jù)采集，形成招標(biāo)限價(jià)，價(jià)格再無提升之可能；三是據(jù)此形成醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，較低的報(bào)銷比例嚴(yán)重影響藥品的市場競爭力。

由此，沒有哪家國內(nèi)藥品生產(chǎn)企業(yè)敢冒這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)，但并不排除普藥或沒有醫(yī)院市場份額的企業(yè)，借機(jī)用底價(jià)優(yōu)勢在各地的帶量采購中，搶占同通用名同劑型同規(guī)格的醫(yī)院市場。從這個(gè)角度上看，兩票制政策對于一些企業(yè)來說，并非完全是政策利空。

此外，除了價(jià)格風(fēng)險(xiǎn)外，底價(jià)發(fā)貨到商業(yè)公司容易，但產(chǎn)品沒有了適度的利潤空間，誰來做推廣是個(gè)問題。沒有推廣，后續(xù)銷售也就無從談起，即便發(fā)出第一批貨，也很難有第二批第三批了。

因此，對于處方藥企業(yè)來說，以上這種簡單直接的解決方式不可行。那么，合理的解決方向是什么？答案當(dāng)然是要選擇正常開票，即高開，這是兩票制下的唯一理性選擇。

依然存在的風(fēng)險(xiǎn)

正常開票說起來容易做起來難，關(guān)鍵問題在于如何處理高開部分的費(fèi)用，以什么方式入賬？在營改增背景下，相應(yīng)的發(fā)票如何而來？更難處理的是高開部分的資金循環(huán)問題。這是兩個(gè)關(guān)鍵核心。

過去就采用高開模式的藥企也并非沒有受到影響。對于他們，如果不能真正做到體內(nèi)循環(huán)，同樣也要自己解決所有問題，隨著過票遭遇各方面的整治、營改增的實(shí)施，高開票難度加大。

高開高返的模式，本質(zhì)上還是高開票下的底價(jià)結(jié)算，可能會存在合規(guī)問題。一方面，高開意味著從實(shí)價(jià)（底價(jià)）的交易下人為開出一張明顯高于實(shí)價(jià)的高開發(fā)票，令人產(chǎn)生虛開發(fā)票的懷疑。而高返，從資金流向上存在逆向結(jié)算問題，存在商業(yè)賄賂的嫌疑，而一旦查明逆向資金的真實(shí)用途，虛開發(fā)票+商業(yè)賄賂的行為就被坐實(shí)。因此高開高返模式在營改增背景下風(fēng)險(xiǎn)巨大，需要及早轉(zhuǎn)型升級。

自營模式盡管從營銷層面上掌控了終端，但在營改增+兩票制政策下，也同樣面臨著無票費(fèi)用的處理難題，如果將費(fèi)用作為醫(yī)藥代表的收入處理，大量的個(gè)人所得稅也需要繳稅，這樣一來，整個(gè)營銷體系基本上沒有競爭力。

綜上，不管是底價(jià)、高開高返、自營模式，在新形勢下都面臨模式的重大調(diào)整。

此外，由于兩票制要求第一票開到商業(yè)流通企業(yè)，從實(shí)操層面看，第二票要開到醫(yī)療機(jī)構(gòu)，所以承接第一票的公司一定是具有配送能力的公司。而廣大代理商、自然人不具備這樣的經(jīng)營資質(zhì)和能力，自然失去了藥品經(jīng)營的資格。

但失去藥品經(jīng)營資格，并不代表這些人群就失去了醫(yī)藥行業(yè)的飯碗。從專業(yè)化分工的角度看，藥品營銷還需要具備終端資源及專業(yè)化推廣能力的第三方推廣機(jī)構(gòu)CSO（銷售合同組織）的參與。

因此，在醫(yī)藥營銷體系的模式重構(gòu)中，廣大代理商及自然人將由原來為廠家進(jìn)行藥品代理銷售的角色，轉(zhuǎn)變?yōu)闉閺S家提供藥品推廣服務(wù)的機(jī)構(gòu)，前者存在藥品購銷實(shí)物交易，后者僅為推廣服務(wù)外包。與此同時(shí)，廠家在新形勢下的營銷模式，也應(yīng)該從CSO的發(fā)展趨勢來思考解決辦法。

在政策壓力及合規(guī)要求下，藥企的營銷費(fèi)用及資金循環(huán)將依靠下游的CSO來共同完成，工商一體化外加專業(yè)化分工，將是藥企應(yīng)對兩票制+營改增政策的主流解決方案。