摘 要 上海市A區(qū)具有先進醫(yī)療機構(gòu)多、人口倒梯形分布、社區(qū)密度高、人均醫(yī)療資源緊張、醫(yī)療養(yǎng)老分離等中心城區(qū)的典型特征。本文通過分析A區(qū)老年人在養(yǎng)老和醫(yī)療兩方面的現(xiàn)實狀況，從群眾需求和實際困難入手，對制約“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”發(fā)展的主要原因進行了初探。旨在促進醫(yī)療和養(yǎng)老資源優(yōu)化配置，探索城市中心城區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”工作更好實現(xiàn)的路徑，有利于未來有計劃、有步驟地構(gòu)建上海中心城區(qū)“有病治病、無病療養(yǎng)、醫(yī)療和養(yǎng)老相結(jié)合”的新型養(yǎng)老模式。

關(guān)鍵詞 中心城區(qū) “醫(yī)養(yǎng)結(jié)合” 養(yǎng)老 現(xiàn)狀

黨的十八大報告中指出：讓老人病有所醫(yī)、老有所養(yǎng)是人民最關(guān)心、最現(xiàn)實的問題。“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”概念的提出將醫(yī)療與養(yǎng)老功能相結(jié)合，是應(yīng)對我國越來越嚴重的人口老齡化挑戰(zhàn)的新思路，具有非常重要的現(xiàn)實意義；而且對老年人的醫(yī)療和養(yǎng)老給予了高度重視，是當前人類不斷追求生活品質(zhì)、提高生命質(zhì)量的客觀需求。上海作為全國老齡化程度最高的城市之一，其中心城區(qū)在對這方面關(guān)于“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的養(yǎng)老模式研究仍然比較少，理論研究和實現(xiàn)路徑上仍需要探索和完善。

一、上海市A區(qū)老年人養(yǎng)老環(huán)境現(xiàn)狀

截至2012年底，A區(qū)60歲及以上戶籍老年人口數(shù)量為24.79萬人，占總?cè)丝诒戎貫?7.45%。根據(jù)全國第六次人口普查數(shù)據(jù)，2010年A區(qū)常住人口中60歲及以上老年人口13.65萬人，占常住人口比重達20.1%。按照國際慣例，60歲以上人口比例達到10%以上即開始進入老齡時代。因此，無論是戶籍人口還是常住人口的數(shù)據(jù)都表明，A區(qū)正處于老齡社會階段，且老年人口贍養(yǎng)負擔(dān)日益加重。根據(jù)上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會的數(shù)據(jù)，滬上老人總體患病率為77.3%，60歲以上生活不能自理的占3.7%，其中80歲以上生活不能自理的占13.1%。對這些老人來說，養(yǎng)老和就醫(yī)，“吃飯”和“吃藥”是不可分割的兩樁事。[1]與全市及中心城區(qū)對比來看，A區(qū)常住人口老齡化程度高出全市平均值5個百分點，戶籍人口老齡化程度高出全市1.6個百分點，位居中心城區(qū)第三。

雖然近年來A區(qū)通過床位、座位、餐位“三位一體”養(yǎng)老設(shè)施建設(shè)和服務(wù)投入，為區(qū)域內(nèi)各類老年人群提供系統(tǒng)性、多元化的養(yǎng)老服務(wù)，但從區(qū)域內(nèi)老年人口數(shù)看，仍需要進一步增加。養(yǎng)老機構(gòu)總數(shù)30家，養(yǎng)老床位數(shù)4484張，以60歲及以上戶籍老年人口數(shù)量為基準，每千人床位數(shù)18張；老年日托所34家，座位數(shù)1134張，每千名老人座位數(shù)4張；老年配餐中心2個，可為4800位老人提供送餐服務(wù)；老年助餐點67個，餐位數(shù)2853張。衛(wèi)生系統(tǒng)設(shè)護理和康復(fù)床位844張。2012年為老服務(wù)區(qū)級財政投入中，機構(gòu)養(yǎng)老各類補貼約占23.7%，居家養(yǎng)老服務(wù)補貼約占15.3%，占當年社會保障和就業(yè)經(jīng)費的4%。

二、上海市A區(qū)推行“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”遇到的問題

（一）醫(yī)療與養(yǎng)老資源仍相對匱乏

養(yǎng)老資源作為一種相對特殊的公共產(chǎn)品，由于具有極高的非排他性，因而個人組織這種交換的費用過高，造成養(yǎng)老資源的供給不足。[2]而這也是必須由政府來擔(dān)任養(yǎng)老資源主要供給方最主要的原因。醫(yī)療和養(yǎng)老分別隸屬于衛(wèi)生和民政部門，其公共資源也由相應(yīng)的行政單位進行分配。政府如何突破兩者之間存在深厚的“資源壁壘”，如何增加“醫(yī)”、“養(yǎng)”的資源是急需解決的問題。

A區(qū)作為老齡化程度最高的區(qū)域之一，政府歷來非常重視養(yǎng)老資源的供給，主要體現(xiàn)在老年事業(yè)機制的落實、養(yǎng)老保障體系的運作和老年服務(wù)社會體系的建立三個方面。從宏觀上來說，政府在這一民生問題上已經(jīng)付出了巨大努力，但A區(qū)養(yǎng)老床位每千人床位數(shù)僅18張；老年日托所每千名老人座位數(shù)僅4張，從人均資源來說“醫(yī)”、“養(yǎng)”還是比較緊缺。

（二）人力資源嚴重不足

“工作忙”和“收入低”是醫(yī)務(wù)人員、養(yǎng)老護理員經(jīng)常會流露出的情緒，反映出這一行業(yè)巨大的工作強度和壓力。據(jù)國內(nèi)某知名醫(yī)學(xué)網(wǎng)站調(diào)查，中國醫(yī)生平均年收入為6.7萬余元，其中全科醫(yī)生（49284元）墊底，而養(yǎng)老護理員的薪酬則更低。[3]

由于受到當前醫(yī)患關(guān)系、藥品賄賂等因素的影響，部分醫(yī)生在提供薪酬數(shù)據(jù)時比較謹慎，統(tǒng)計結(jié)果會受到一定影響，但我們的被訪者均表示調(diào)查結(jié)果反映了自己的薪酬現(xiàn)狀。付出與回報的失衡讓上述從事“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”工作的人員覺得自己的個人價值在現(xiàn)有崗位上難以實現(xiàn)，因此也就導(dǎo)致“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”面臨嚴重的人力資源緊缺局面。

（三）現(xiàn)行的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式與居民的養(yǎng)老期望存在較大差距

應(yīng)該說“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式的出現(xiàn)和推行，就是為了實現(xiàn)老百姓能負擔(dān)的養(yǎng)老和醫(yī)療。首先就是老人支付得起；其次老人生活方便，就是老人夠得著；第三是老人得到尊重，提供家庭式的服務(wù)。但養(yǎng)老畢竟是夕陽事業(yè)，和孩子們的朝陽產(chǎn)業(yè)有所差別。調(diào)查中，不少老年人贊同“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老是因為可以居家節(jié)約成本，寧愿把花在自己身上的錢花在晚輩身上。因此，就目前來看，要做到合理收費、合理服務(wù)、合理醫(yī)療的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”不僅是政府要推廣的事情，也是需要老百姓能夠理解的事情。

三、現(xiàn)存問題的原因分析

（一）政府管理需要進一步科學(xué)和規(guī)范

第一，管理上有缺位。政府提供的養(yǎng)老資源必然是有限的，如何將最恰當?shù)馁Y源配置給最需要的老年人，應(yīng)該也是政府管理工作的一個重要環(huán)節(jié)?，F(xiàn)在的情況往往是根據(jù)已有規(guī)則給所有老年人發(fā)放幾乎一樣多的養(yǎng)老金、提供同樣的服務(wù)，這樣不僅效率低下，而且可能造成資源的浪費和需求不足雙重矛盾。訪談中有社區(qū)居民提到了失獨老人，由于失能無力支付養(yǎng)老金而連最基本的服務(wù)都無法獲得。

第二，管理上有越位。部分市場化的養(yǎng)老機構(gòu)從建立到運營都舉步維艱，僅前置審批就需要跑衛(wèi)生、民政、公安、消防、環(huán)保等多個部門，運用還需要參照醫(yī)院、餐飲業(yè)、旅店業(yè)、人員密集場所的地方標準來管理。這看似越位的多重管理，說到底還是政府部門間利益分割的問題，如何盡快讓政府部門簡政放權(quán)將是行政體制改革深化的方向。

（二）社會組織沒有得到應(yīng)有的健康市場

目前，確實有不少投融資公司把養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)看成一片熱土而敢于斥巨資打造所謂的高端養(yǎng)老公寓，但龐大的老年人基數(shù)并不代表有效需求就一定龐大。其次，老年人一般都省吃儉用，不會選擇將高額的費用交給養(yǎng)老機構(gòu)，這就勢必造成養(yǎng)老機構(gòu)無法形成規(guī)模效應(yīng)、繼而建立起良性循環(huán)。因此，沉淀資本龐大、有效需求不足等問題將是對社會養(yǎng)老機構(gòu)后續(xù)資金來源的嚴峻考驗。

不少民辦養(yǎng)老機構(gòu)得益于政策傾斜與扶持，靠著政府每年大量“輸血”而勉強維持下去，一旦政府收緊政策傾斜的力度或是減少財政補貼的額度，這些社會組織將失去其賴以生存的土壤。較之國外高校有老年照護的本科甚至博士專業(yè)，而我國高校在這一領(lǐng)域幾乎是空白的。[4]缺乏專業(yè)人才，不僅服務(wù)水平無法提高，機構(gòu)的運營管理水平同樣也會處在一個較低的領(lǐng)域，不利于組織長遠、可持續(xù)的發(fā)展。

（三）“醫(yī)養(yǎng)”從業(yè)人員缺乏就業(yè)認同

第一，缺乏社會認可。這是當下養(yǎng)老機構(gòu)普遍面臨的難題，不僅醫(yī)療護理跟不上，甚至連老人的日常照護人員都相當稀缺，護理人員大多沒有接受過專業(yè)培訓(xùn)取得資格證書，不少僅僅是在醫(yī)院做過護工。養(yǎng)老機構(gòu)人員工資偏低，而且工作量又大、工作環(huán)境也欠佳，因此即使是有經(jīng)驗的醫(yī)院護工，都不愿意來養(yǎng)老護理機構(gòu)工作。

第二，缺乏工作成就感。每個醫(yī)生都會覺得，治療好病人獲得的工作成就感是鼓勵他們不斷學(xué)習(xí)和奮斗的源泉。而養(yǎng)老機構(gòu)的醫(yī)生特殊在于：他們面對的是幾乎不可能治愈的衰老，疾病會隨著年齡的增加而越發(fā)嚴重。因此，經(jīng)年累月地面對衰老，讓醫(yī)生對工作成就感變得陌生，而這恰是需要依靠機制去規(guī)避的。

第三，執(zhí)業(yè)環(huán)境缺乏保障。超負荷的工作量，加上某些有害生物制劑、藥品、放射線的長期接觸，讓醫(yī)生默默承受著精神和肉體的雙重壓力。特別是醫(yī)患矛盾尖銳的當下，醫(yī)生的執(zhí)業(yè)安全缺少專業(yè)的機構(gòu)去評估和判斷，發(fā)生醫(yī)患糾紛之后醫(yī)療結(jié)構(gòu)直接用錢息事寧人的行為，對于營造專業(yè)、安全、可信的醫(yī)師執(zhí)業(yè)環(huán)境具有致命的打擊。

（四）社會尚未正確認識“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的養(yǎng)老模式

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”雖然還是新生事物，但其事實上是在原有的傳統(tǒng)居家、機構(gòu)、社會等養(yǎng)老形式上更加緊密結(jié)合醫(yī)療的養(yǎng)老模式。中國老齡化問題和老齡化事業(yè)都已經(jīng)進入了快速發(fā)展時期，而大部分的普通百姓群眾對于機構(gòu)養(yǎng)老、社會養(yǎng)老依然保持觀望。這就是由于我國現(xiàn)代養(yǎng)老模式的發(fā)展時間還非常短，養(yǎng)老服務(wù)還沒有深入社會的各個階層，民眾的養(yǎng)老知識和意識依然停留在攢錢、攢房、攢子女養(yǎng)老的水平上。

（作者單位為上海理工大學(xué)管理學(xué)院）

[作者簡介：沈慎（1980—），男，就讀于上海理工大學(xué)管理學(xué)院2014級MPA研究生1班。]

參考文獻

[1] 上海：“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”牽引新一輪養(yǎng)老改革[DB/OL] . http：//www.shmzj.gov.cn/gb/shmzj/node4/node13/n2439/u1ai40300 .html .

2015-06-16.

[2] 龍瀟.中國城市養(yǎng)老資源需求與供給分析[D].杭州：浙江大學(xué)，2012.

[3] 嚴曉玲，饒克勤，王班，陳淑蓉，劉遠立.中國公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬制度改革[J].中華醫(yī)院管理雜志，2015（3）.

[4] 陳璐，陳龍飛，陳思宇，朱石，余豪.養(yǎng)老模式創(chuàng)新[J].商，2013（8）.