陳衛(wèi)鵬，林海韜*，姚沛旭，倪仰鵬，劉祖宏，楊贊禮，鐘柱

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膝關(guān)節(jié)樹(shù)枝狀脂肪瘤與慢性滑膜炎脂肪增生的MRI和病理表現(xiàn)

陳衛(wèi)鵬1，林海韜1*，姚沛旭1，倪仰鵬2，劉祖宏2，楊贊禮3，鐘柱1

[摘要]目的 研究膝關(guān)節(jié)樹(shù)枝狀脂肪瘤(LA)的磁共振特征表現(xiàn),結(jié)合影像病理探討膝關(guān)節(jié)LA與慢性滑膜炎脂肪增生存在的聯(lián)系。材料與方法 回顧性分析14例膝關(guān)節(jié)滑膜病變，其中4例診斷LA，10例診斷慢性滑膜炎伴滑膜脂肪增生。所有病例均行病灶切除術(shù)，制作成病理標(biāo)本，行HE染色。結(jié)果 14例中4例確診LA的MRI及病理表現(xiàn)呈葉狀、樹(shù)枝狀、乳頭狀的脂肪組織，輕度的滑膜增生，其中2例除了看到明顯成團(tuán)大量成熟的脂肪細(xì)胞，還可以見(jiàn)散在的點(diǎn)絮狀的脂肪組織；10例確診慢性滑膜炎脂肪增生MRI表現(xiàn)與病理上表現(xiàn)明顯增生的滑膜組織、少量散在的脂肪細(xì)胞，部分較少量脂肪在MRI上觀察不到。二者均可以伴隨膝關(guān)節(jié)炎性、退行性改變。結(jié)論 本研究表明LA與慢性滑膜炎脂肪增生在影像及病理均表現(xiàn)為關(guān)節(jié)下滑膜脂肪細(xì)胞的增生，而不同之處在于滑膜下脂肪的形態(tài)以及含量。推測(cè)LA與慢性滑膜炎脂肪增生是同一種病不同的表現(xiàn)。

[關(guān)鍵詞]脂肪瘤；滑膜炎；膝關(guān)節(jié)，磁共振成像

1.廣東省揭陽(yáng)市人民醫(yī)院(中山大學(xué)附屬揭陽(yáng)醫(yī)院)放射科，揭陽(yáng) 522000

2.廣東省揭陽(yáng)市人民醫(yī)院(中山大學(xué)附屬揭陽(yáng)醫(yī)院)病理科，揭陽(yáng) 522000

3.廣東省揭陽(yáng)市人民醫(yī)院(中山大學(xué)附屬揭陽(yáng)醫(yī)院)骨科，揭陽(yáng) 522000

林海韜，E-mail: 07htlin@163.com

接受日期：2015-12-10

陳衛(wèi)鵬, 林海韜, 姚沛旭, 等.膝關(guān)節(jié)樹(shù)枝狀脂肪瘤與慢性滑膜炎脂肪增生的MRI和病理表現(xiàn).磁共振成像, 2016, 7(1): 51–55.

Study on MRI-pathologic in lipoma arborescens and chronic synovitis adipose hyperplasia of knee joint

CHEN Wei-peng1, LIN Hai-tao1*, YAO Pei-xu1, NI Yang-peng2, LIU Zu-hong2, YANG Zan-li3, ZHONG Zhu1

1Department of Radiology, Jieyang People’s Hospital (Jieyang Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University), Guangdong Province, Jieyang 522000, China

2Department of Patholo y, Jieyang People’s Hospital (Jieyang Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University), Guangdong Province, Jieyang 522000, China

3Department of Orthopedics, Jieyang People’s Hospital (Jieyang Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University), Guangdong Province, Jieyang 522000, China

*Correspondence to: Lin HT, E-mail: 07htlin@163.com

Received 12 Nov 2015, Accepted 10 Dec 2015

Abstract Objective: To investigate the typical MRI features of lipoma arborescens (LA) of the knee, this paper compares and analyzes it with chronic synovitis lipohypertrophy of imaging and pathology results.Materials and Methods: Retrospective analysis was performed in 14 cases including 4 cases with LA proved by pathological diagnosis and 10 with chronic synovitis lipohypertrophy with datas of MRI and pathology.Lesionectomy was performed in all patients and specimen were observed in HE staining.Results: Four of 14 cases were diagnosed with LA.The adipose tissue by which characterized “tufted”, “dendritic”or “fluffy”, mild synovial hyperplasia as well, were revealed by the MRI and pathologic results.Two cases can not only see clusters of mature adipocyte, but also scattered ones.The others diagnosed with chronic synovitis adipose hyperplasia, both in MRI and pathology, showed synovial hyperplasia obviously and adipose tissue with only a few scattered flocculent point, while one with less adipose tissue even could not be found.Coexisting osteoarthritis was seen in all cases.Conclusions: MRI and pathologic performances of LA and hronic synovitis adipose hyperplasia show diffuse fatty infiltration of the subsynovial connective tissue.They differ in the form and content of synovial fat.Meanwhile we considered LA to be a manifestation or evolution in different stage of chronic synovitis adipose hyperplasia.

Key words Lipoma; Synovitis; Knee joint; Magnetic resonance imaging

樹(shù)枝狀脂肪瘤(lipoma arborescens，LA)是一種罕見(jiàn)的良性的關(guān)節(jié)滑膜病變。該病主要累及單膝或雙膝關(guān)節(jié)，也有報(bào)道累及到髖、肩、腕、肘關(guān)節(jié)[1-2]。筆者搜集2012年至2015年間我院的膝關(guān)節(jié)滑膜病變MRI檢查資料，結(jié)合臨床及病理特征，分析膝關(guān)節(jié)LA及慢性滑膜炎脂肪增生的MRI表現(xiàn)，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)一步探討膝關(guān)節(jié)LA與慢性滑膜炎脂肪增生的內(nèi)在聯(lián)系。

1　 材料與方法

1.1一般資料

搜集2012年10月至2015年4月間我院14例膝關(guān)節(jié)滑膜病變的MRI資料，其中經(jīng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)病理證實(shí)4例膝關(guān)節(jié)LA，10例慢性滑膜炎伴脂肪增生的臨床資料，男6例，女8例，年齡22～70歲，病程由1～15年不等，臨床癥狀包括關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限。

1.2檢查方法

采用GE公司HDXT 1.5 T磁共振儀以及HDXT 3.0 T磁共振儀，掃描線圈使用膝關(guān)節(jié)相控陣線圈，掃描采用仰臥位腳先進(jìn)體位。常規(guī)掃描序列包括T1WI FSE (TR 300～500 ms，TE 10～20 ms )、T2WI (TR 2000～3000 ms，TE 80～100 ms)、脂肪抑制質(zhì)子密度加權(quán)(TR 2200 ms，TE 30 ms)。FOV 200 mm×200 mm，矩陣 256×320，掃描層厚3.5～4.0 mm，間距0.5～1.0 mm。本組14例均在平掃后注射磁共振對(duì)比劑Gd-DTPA行MRI增強(qiáng)掃描。

1.3分析評(píng)價(jià)方法

MRI影像資料由我院高年資的副主任醫(yī)師分析，評(píng)價(jià)的指標(biāo)參考國(guó)內(nèi)外報(bào)道文獻(xiàn)[2-6]，主要有：(1)病變的部位、形態(tài)、信號(hào)及累及范圍，增強(qiáng)掃描后的表現(xiàn)特點(diǎn)。(2)伴隨的病變，包括滑膜增厚的程度，關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液，骨性關(guān)節(jié)炎，韌帶損傷，半月板損傷，滑膜軟骨瘤病。

1.4確診方法

本組14例病變均行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)切除，手術(shù)切除后標(biāo)本采用常規(guī)HE染色，高倍鏡觀察后病理確診。確診LA的標(biāo)準(zhǔn)：(1)關(guān)節(jié)鏡下觀察團(tuán)塊狀淡黃色脂肪組織，腫塊呈葉狀、樹(shù)枝狀改變。(2)病理組織學(xué)下見(jiàn)2～3層滑膜細(xì)胞包裹大量成熟的脂肪細(xì)胞。確診慢性滑膜炎脂肪增生的標(biāo)準(zhǔn)：(1)關(guān)節(jié)鏡下明顯增生呈絨毛狀的滑膜。(2)病理組織學(xué)下見(jiàn)大量增生的滑膜細(xì)胞，可見(jiàn)散在少量的成熟脂肪細(xì)胞。

2　 結(jié)果

2.1MRI征象

本組14例滑膜病變MRI檢查4例髕上囊內(nèi)見(jiàn)T1WI、T2WI高信號(hào)、PDWI序列低信號(hào)的脂肪組織，病灶呈簇狀、樹(shù)枝狀、丘狀改變，脂肪組織相對(duì)比較集中，其中2例在簇狀、樹(shù)枝狀脂肪組織的周圍可見(jiàn)散在斑點(diǎn)狀的脂肪組織；6例髕上囊見(jiàn)散在、條絮狀、少量的脂肪信號(hào)，脂肪組織相對(duì)稀少散在；4例髕上囊內(nèi)未見(jiàn)明顯脂肪信號(hào)。增強(qiáng)掃描8例可見(jiàn)增生、強(qiáng)化的呈絨毛樣的滑膜組織，其中2例累及關(guān)節(jié)腔。

4例均伴有髕上囊增寬，髕上囊及關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液；7例伴膝關(guān)節(jié)構(gòu)成骨關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)于PDWI序列高信號(hào)，提示骨質(zhì)水腫表現(xiàn)；9例伴半月板不同程度損傷或變性；6例伴前交叉韌帶損傷或變性；1例伴滑膜軟骨瘤病。

2.2手術(shù)及病理結(jié)果

14例膝關(guān)節(jié)滑膜病變均行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)切除，關(guān)節(jié)鏡下觀察4例見(jiàn)滑膜輕度增生呈絨毛狀，并見(jiàn)淡黃色樹(shù)枝狀、乳頭狀、結(jié)節(jié)狀增生物。10例鏡下明顯增生的滑膜呈粉紅色絨毛狀改變。

病理組織學(xué)病變表面為正?；ぜ?xì)胞1例，2～3層輕度肥大的滑膜細(xì)胞4例，明顯呈乳頭樣增生的滑膜9例。4例病變滑膜中央見(jiàn)大量成熟的脂肪細(xì)胞，伴擴(kuò)張的毛細(xì)血管、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，其中2例除了看到明顯成團(tuán)大量成熟的脂肪細(xì)胞，還可以見(jiàn)散在的脂肪細(xì)胞。10例病變滑膜間隙內(nèi)見(jiàn)較散在的成熟脂肪細(xì)胞，大部分靠近邊緣，滑膜內(nèi)也見(jiàn)增生的纖維組織、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞以及漿細(xì)胞等。最終病理診斷4例為L(zhǎng)A，10例為慢性滑膜炎伴脂肪增生(圖1，2)。

3　 討論

LA是一種罕見(jiàn)、良性的關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜下脂肪組織發(fā)生的腫瘤性疾病[3, 7]。國(guó)內(nèi)外報(bào)道表明，LA雖稱脂肪瘤，但并不是真正的腫瘤，其本質(zhì)是滑膜下增生的脂肪和集積的腫脹絨毛突出物構(gòu)成[2, 4-5]。組織學(xué)上LA不能與其他滑膜下堆積的脂肪鑒別，惟一的不同是在大體標(biāo)本有葉狀的外觀和體積大。

圖1　 25歲，女，主訴左膝部疼痛1年，活動(dòng)受限。A～D：見(jiàn)左髕上囊內(nèi)見(jiàn)不規(guī)則軟組織影(黑箭)，呈簇狀，T1WI高信號(hào)，T1WI壓脂序列低信號(hào)，PDWI低信號(hào)，T1WI增強(qiáng)掃描軟組織強(qiáng)化不明顯。髕上囊可見(jiàn)積液征。E～G：為橫斷面組圖，病灶于PDWI、T1WI、T1WI壓脂增強(qiáng)序列的表現(xiàn)。H：關(guān)節(jié)鏡下滑膜呈絨毛狀增生，可見(jiàn)淡黃色簇狀軟組織影。I：病灶術(shù)后大體圖，病變呈淡黃色、簇狀改變。J：見(jiàn)條狀輕度增生的滑膜細(xì)胞，滑膜下見(jiàn)大量成熟的脂肪細(xì)胞圖2 68歲，女，反復(fù)左膝關(guān)節(jié)酸痛、腫脹3年。A～D：冠狀面T1WI (A)及矢狀面T1WI、T2WI以及PDW序列(B～D)見(jiàn)點(diǎn)狀、絮片狀脂肪組織(箭)。E～F：T1WI 增強(qiáng)掃描矢狀面及橫斷面見(jiàn)髕上囊滑膜明顯增厚、強(qiáng)化，內(nèi)部絮片狀脂肪影無(wú)明顯強(qiáng)化；脂肪抑制質(zhì)子密度加權(quán)成像可見(jiàn)左膝關(guān)節(jié)股骨及脛骨關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)水腫(D)(箭)。見(jiàn)髕骨后緣骨質(zhì)信號(hào)異常(箭)，為伴隨的退行性骨關(guān)節(jié)病變(E)。G：關(guān)節(jié)鏡中滑膜明顯增厚呈絨毛樣改變。H：病理大體標(biāo)本，呈褐色改變。I，J：HE染色見(jiàn)明顯增厚的滑膜細(xì)胞，病變內(nèi)可見(jiàn)少量成熟的脂肪細(xì)胞，不同區(qū)域脂肪細(xì)胞多少不一Fig.1 Twenty-five year old female patient, complained painful and limited mobility in left knee joint for 1 year.A—D: Coronal T1-weighted and fatsaturated proton density images reveals lobulated, uniform adipose tissues in the suprapatellar pouch (black arrow).T1WI showed high signal and PDWI showed low signal.Significant contrast enhancement tufted soft tissue mass showed no enhancement or only slight.E—G: Transverse T1WI, PD and T1FS contrast enhancement showed the adipose tissues.H: Arthroscopy revealed the frond-like villi.I: Pathologic sample showed lesion was faint yellow and tufted.J: The villi are infiltrated by mature, benign adipose tissue along with a mild lymphoplasmacytic inflammatory infiltrate.Fig.2 Sixty-eight year old female presented with a complaint of left knee pain,swelling for 3 years.A—D: Coronal T1-weighted (A), Sagittal T2-weighted (B), T1-weighted (C) and PDW (D) showed punctiform, mottling adipose tissues and joint efiusion (arrow).Sagittal PDW showed bone and cartilage destruction in knee joint (arrow), considered as the knee degenerative changes (D).E—F: Sagittal and transverse MRI contrast-enhanced showed synovial proliferation obviously in suprapatellar pouch.And adipose tissues was lack of enhancement.G: Arthroscopy revealed synovial proliferation obviously like villi.H: Pathological specimen revealed the lesion was brownish.I, J: HE stained showed synovial proliferation obviously.There’s a small amount of adipose tissues could be found.

3.1病因及機(jī)制

目前對(duì)于LA的形成機(jī)制有二種說(shuō)法，有人認(rèn)為是脂肪代謝異常導(dǎo)致脂肪組織在滑膜下的過(guò)度沉積；有人認(rèn)為是滑膜組織對(duì)長(zhǎng)期慢性刺激的非特異性反應(yīng)[8]，多數(shù)患者合并有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，骨性關(guān)節(jié)炎以及糖尿病等滑膜炎的改變；也有文獻(xiàn)報(bào)道可能屬于創(chuàng)傷性滑膜脂肪的堆積增生[4]，本研究4例LA中1例為28歲患者，外傷1年左膝關(guān)節(jié)反復(fù)腫脹、疼痛，檢查發(fā)現(xiàn)左髕上囊貼近骨面滑膜壁上葉狀的脂肪信號(hào)，與Khodaee等[4]的結(jié)果基本一致。

慢性滑膜炎是一種病因不清的關(guān)節(jié)疾病, 大部分學(xué)者認(rèn)為與自身免疫、創(chuàng)傷、藥物等有關(guān)；表現(xiàn)為病變滑膜呈廣泛小結(jié)節(jié)狀增厚，可見(jiàn)漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等浸潤(rùn)[9]。

3.2影像學(xué)及病理表現(xiàn)

3.2.1LA的影像病理表現(xiàn)

膝關(guān)節(jié)LA的MRI表現(xiàn)包括：(1)髕上囊增寬，內(nèi)可見(jiàn)T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)的積液；(2)關(guān)節(jié)腔內(nèi)見(jiàn)簇狀、樹(shù)枝狀或者丘狀的軟組織影，軟組織影在T1WI、T2WI序列呈高信號(hào)，PDWI、T1WI 脂肪抑制序列呈低信號(hào)，增強(qiáng)掃描軟組織強(qiáng)化不明顯；(3)增強(qiáng)掃描關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜增生強(qiáng)化；(4)可有其他伴隨征象，關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)水腫、半月板損傷、交叉韌帶損傷等。本研究4例LA大體上呈樹(shù)枝狀、簇狀的脂肪堆積，體積相對(duì)較大，在鏡下觀察滑膜見(jiàn)大量集中的成熟的脂肪細(xì)胞，與國(guó)內(nèi)外各文獻(xiàn)相符合[2, 4-5, 10]。3例LA組織學(xué)見(jiàn)不均勻薄層富含血管的增生纖維組織并淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)，相對(duì)應(yīng)MR增強(qiáng)掃描序列也可見(jiàn)條狀、點(diǎn)狀強(qiáng)化影。

3.2.2慢性滑膜炎脂肪增生的影像病例表現(xiàn)

慢性滑膜炎脂肪增生MRI的表現(xiàn)特點(diǎn)是滑膜明顯增生，可見(jiàn)部分散在的脂肪成分，部分病例MRI檢查可以未見(jiàn)脂肪成分。本研究另10例膝關(guān)節(jié)滑膜病變?cè)贛RI表現(xiàn)中6例見(jiàn)散在點(diǎn)狀、絮片狀脂肪信號(hào)，4例未見(jiàn)明顯脂肪信號(hào)；病理上10例均見(jiàn)明顯增生的滑膜細(xì)胞，周圍還可以觀察到散在的脂肪細(xì)胞，在影像學(xué)及病理學(xué)上除了滑膜炎的表現(xiàn)以及部分散在的脂肪細(xì)胞，并沒(méi)看到積聚呈葉狀、團(tuán)塊狀的脂肪細(xì)胞，達(dá)不到診斷LA的標(biāo)準(zhǔn)，僅診斷其滑膜炎伴脂肪增生。

3.3LA與慢性滑膜炎脂肪增生可能存在的聯(lián)系

筆者還發(fā)現(xiàn)4例LA中的2例在影像學(xué)及病理學(xué)上除了觀察到呈團(tuán)葉狀的脂肪組織外，在髕上囊內(nèi)還可以看到散在的點(diǎn)狀的脂肪組織，病理上也可以看到散在的脂肪細(xì)胞，與10例滑膜炎內(nèi)的脂肪堆積無(wú)異。筆者認(rèn)為慢性滑膜炎脂肪增生與LA可能存在一定的聯(lián)系。

慢性滑膜炎的發(fā)生一開(kāi)始是以滑膜增生為主，滑膜是具有潛在多功能分化的組織，通過(guò)炎癥的慢性刺激使滑膜下結(jié)締向脂肪分化而產(chǎn)生脂肪細(xì)胞的增生、堆積。有學(xué)者報(bào)道數(shù)例年齡13～30歲的LA患者，病程相對(duì)較短，手術(shù)切除后滑膜炎癥慢性的刺激可以導(dǎo)致病變的復(fù)發(fā)[3]。本研究結(jié)果表明LA與慢性滑膜炎脂肪增生的不同之處在于滑膜下脂肪的含量及形態(tài)。其中2例LA還可以觀察到葉狀的脂肪組織與部分散在的脂肪增生共存于一個(gè)關(guān)節(jié)。因此筆者推測(cè)LA與慢性滑膜炎脂肪增生可能是同一個(gè)病的不同表現(xiàn)：當(dāng)病理上表現(xiàn)為滑膜下脂肪增生并呈葉狀、樹(shù)枝狀改變，在MRI相對(duì)應(yīng)也看到簇狀、樹(shù)枝狀的脂肪組織，即診斷為L(zhǎng)A；而病理學(xué)上以滑膜增生為主，脂肪增生比較少且散在，無(wú)法構(gòu)成葉狀或樹(shù)枝狀改變，MRI上可見(jiàn)或可不見(jiàn)散在的脂肪組織，即診斷慢性滑膜炎脂肪增生。

綜上所述，LA有可能是慢性滑膜炎脂肪增生的一種特殊表現(xiàn)，但二者形成的確切機(jī)制有待進(jìn)一步研究及更多病例的證實(shí)。

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DOI:10.12015/issn.1674-8034.2016.01.010

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

中圖分類號(hào)：R445.2；R684

收稿日期：2015-11-12

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