馬小梅，徐香玖，黃剛，周星，和建偉，謝宗源，劉璐

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直腸癌離體標(biāo)本MRI淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象的病理對(duì)照研究

馬小梅1，徐香玖2*，黃剛2，周星2，和建偉2，謝宗源3，劉璐1

[摘要]目的 總結(jié)直腸癌離體標(biāo)本在高分辨率MR結(jié)合DWI上的轉(zhuǎn)移征象，探討MRI對(duì)淋巴結(jié)良惡性判斷的準(zhǔn)確性。材料與方法 通過對(duì)14例經(jīng)病理證實(shí)為直腸癌并接受全直腸系膜切除術(shù)患者的術(shù)后標(biāo)本行高分辨率MR及DWI檢查，與病理學(xué)結(jié)果行對(duì)照分析，分析轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的高分辨率MRI征象及DWI參數(shù)特點(diǎn)。結(jié)果 14例直腸癌患者術(shù)后標(biāo)本MRI共檢出淋巴結(jié)112枚，術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)22枚，反應(yīng)性增生淋巴結(jié)36枚，正常淋巴結(jié)53枚。與良性淋巴結(jié)相比，大多數(shù)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)邊緣多毛糙，其內(nèi)部信號(hào)欠均勻；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；反應(yīng)性增生淋巴結(jié)和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)短徑分別為0.47～0.96 cm、0.52～0.96 cm，均大于正常淋巴結(jié)(0.25～0.72 cm)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但兩者之間差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；其短徑與長(zhǎng)徑之比分別為0.855±0.047、0.0273±0.006，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的ADC值明顯低于正常淋巴結(jié)[(0.722±0.047)×10(–3)mm2/s∶(0..868±0.064)×10(–3)mm2/s]，但是與反應(yīng)性增生淋巴結(jié)(0.734±0.078)×10(–3)mm2/s之間沒有明顯差異。結(jié)論 高分辨率MRI對(duì)直腸癌系膜內(nèi)淋巴結(jié)的邊緣及內(nèi)部信號(hào)特征的顯示清楚，對(duì)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評(píng)價(jià)具有較高的診斷價(jià)值，DWI對(duì)區(qū)分正常淋巴結(jié)與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)有一定的價(jià)值，但對(duì)于鑒別反應(yīng)性增生淋巴結(jié)與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)意義不大。

[關(guān)鍵詞]直腸腫瘤；淋巴結(jié)；磁共振成像；病理學(xué)

甘肅省衛(wèi)生行業(yè)科研計(jì)劃基金項(xiàng)目(編號(hào)：GSWST2013-01)

作者單位：

1.甘肅中醫(yī)學(xué)院 醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院，蘭州730000

2.甘肅省人民醫(yī)院放射科，蘭州730000

3.華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院，唐山750000

徐香玖，E-mail：xvxiangjiu@sina.com

接受日期：2015-12-02

馬小梅, 徐香玖, 黃剛, 等.直腸癌離體標(biāo)本MRI對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象的病理對(duì)照研究.磁共振成像, 2016, 7(1): 40–44.

Specimens of colorectal cancer in vitro MRI pathological control study for signs of lymph node metastasis

MA Xiao-mei1, XU Xiang-jiu2*, HUANG Gang2, ZHOU Xing2, HE Jian-wei2, XIE Zong-yuan3, LIU-Lu1

1Gansu University of Traditional Chinese Medicine, Lanzhou 730000, China

2Department of Radioligy, Gansu Province Hospital, Lanzhou 730000, China

3North China University of Science and Technology Affiliated Hospital, Tangshan 063000, China

*Correspondence to: Xu XJ, E-mail: xvxiangjiu@sina.com

Received 3 Nov 2015, Accepted 2 Dec 2015

ACKNOWLEDGMENTS This article is funded by scientific research project of Gansu Provincial health industry (No.GSWST2013-01).

Abstract Objective: To summarize the metastasis signs of rectal cancer lymph node on high resolution MR and DWI, to explore the accuracy of MRI examination of benign and malignant lymph node.Materials and Methods: Fourteen patients who confirmed as rectal cancer by pathology and accepted total mesentery excision rectal cancer were included in the study, and their specimens were examined by highresolution MRI and DWI.Then according to the pathological examination, analyze the high-resolution MRI manifestations and DWI parameters characteristics of metastasis lymph node.Results: There are 14 patients with rectal cancer were concluded in the study, specimens MRI detected 112 lymph node and postoperative pathology examination found metastasis lymph nodes 22, reactive lymph nodes 36, normal lymph node 53.Most metastasis lymph node is neither smooth edge, no uniform internal signals, compared with benign lymph nodes, the difference was statistically significant (P＜0.05).Most metastasis lymph node is neither smooth edge, no uniform internal signals, compared with benign lymph nodes, the difference was statisticallysignificant, P values were less than 0.05.The short diameter of reactive hyperplastic lymph node and metastasis lymph nodes are 0.47—0.96 cm, 0.52—0.96 cm respectively, they are greater than normal lymph nodes (0.25—0.72 cm), the difference was statistically significant (P＜0.05), but the difference between the reactive hyperplastic lymph node and metastasis lymph nodes has no statistical significance (P＞0.05).The ratio of short diameter and length diameter are 0.855±0.047 and 0.0273±0.006, the difference was statistically significant (P＜0.05).The ADC values of metastatic lymph nodes is markedly lower than the normal lymph nodes [(0.722±0.047)×10–3mm2/s:(0.868±0.064)×10–3mm2/s], but with reactive hyperplastic lymph node (0.734±0.078)×10–3mm2/s was no significant difference.Conclusions: The edge and internal signal of the lymph node within the rectal mesentery displayed clearly on high-resolution magnetic resonance imaging (MRI), it has high diagnostic value for the assessment of metastasis lymph node metastasis.DWI for distinguishing normal lymph nodes with metastasis lymph node has certain value, but to identify reactive hyperplastic lymph nodes with metastasis lymph nodes, it has no significant means.

Key words Rectal neoplasms; Lymph nodes; Magnetic resonance imaging; Pathology

近年來，直腸癌在我國(guó)的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)，手術(shù)是其主要的治療手段，盡管直腸癌手術(shù)方式和治療方法都得到了很大的改進(jìn)，但是有研究報(bào)告稱無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的5年生存率為60%～70%，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的五年生存率為30%～40%[1]。因此，術(shù)前準(zhǔn)確地對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)行評(píng)估直接關(guān)系到治療方案的制訂及術(shù)式的選擇以及預(yù)后，對(duì)提高病人的生存質(zhì)量有重要的意義[2]。

1　 材料與方法

1.1一般資料

搜集甘肅省人民醫(yī)院自2015 年6 月至 2015 年11月經(jīng)腸鏡病理檢查證實(shí)為直腸癌、術(shù)前行MR常規(guī)檢查并對(duì)其術(shù)后標(biāo)本行MR檢查的患者14例，所有患者均行全直腸系膜切除或選擇性全系膜切除直腸癌術(shù)，其中男8例，女6例，年齡49～72歲，中位年齡61歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均未接受化療、放療或其他治療；(2)MRI檢查后1周內(nèi)行全直腸系膜切除或選擇性全系膜切除直腸癌術(shù)；(3)簽署患者知情同意書。

1.2MRI檢查方法

直腸癌術(shù)后標(biāo)本MR (稱之術(shù)后MR)的掃描方法:術(shù)后在手術(shù)室立即將離體新鮮直腸癌標(biāo)本兩端拉直，保持自然狀態(tài)固定于自制的塑料薄板上，采用Siemens Skyra 3.0 T MR儀，18通道體表相控陣列線圈，行高分辨率T2WI軸面、冠狀面，DWI軸面掃描。掃描參數(shù)：層厚 1.6 mm，層間距0.1 mm。掃描野(FOV) 180 mm×180 mm，激勵(lì)次數(shù)3次，成像矩陣 320×320， T2WI (TR 3000 ms，TE 133 ms)，DWI (TR 6500 ms，TE 74 ms，b值取50和1000)。

1.3圖像分析及數(shù)據(jù)處理

在T2W高分辨率MR圖像上詳細(xì)觀察每個(gè)目標(biāo)淋巴結(jié)的邊緣及其內(nèi)部信號(hào)特征；對(duì)淋巴結(jié)邊緣特征的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為光整、毛糙；其內(nèi)部信號(hào)特征從信號(hào)強(qiáng)度及均勻性兩個(gè)方面來評(píng)價(jià)，信號(hào)強(qiáng)度分為高中低三個(gè)等級(jí)，均勻性分為信號(hào)均勻及不均勻，并分別測(cè)量目標(biāo)淋巴結(jié)的長(zhǎng)、短徑。在DWI圖像上勾畫測(cè)量淋巴結(jié)的ADC值，選取感興趣區(qū)ROI，且大小及形狀盡量一致，每個(gè)淋巴結(jié)測(cè)量3次，取平均值。在標(biāo)本MRI圖像上定位測(cè)量并記錄淋巴結(jié)位置，在病理科取材時(shí)，測(cè)量、定位目標(biāo)淋巴結(jié)的位置，分別做病理切片，行病理學(xué)檢查，以確定淋巴結(jié)的性質(zhì)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0版統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。淋巴結(jié)的邊緣及內(nèi)部信號(hào)特征與其性質(zhì)之間的關(guān)系行χ2檢驗(yàn)；淋巴結(jié)大小與其性質(zhì)之間的關(guān)系，采用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　 結(jié)果

14例直腸癌患者，術(shù)后標(biāo)本MRI共檢出淋巴結(jié)112枚，術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)22枚，反應(yīng)性增生淋巴結(jié)36枚，正常淋巴結(jié)54枚。

2.1淋巴結(jié)形態(tài)特征與淋巴結(jié)性質(zhì)的關(guān)系

從本組病例，可以看出轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)邊緣多不規(guī)整，毛糙，而正常淋巴結(jié)與反應(yīng)性增生淋巴結(jié)邊緣多光整，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05；表1)；而且非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)信號(hào)較均勻，T1WI呈等低信號(hào)，T2WI為等或稍高信號(hào)。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)信號(hào)多不均勻，T1WI呈等低信號(hào)，T2WI病灶內(nèi)信號(hào)不均勻，但是無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05；表1)。

2.2淋巴結(jié)大小與淋巴結(jié)性質(zhì)的關(guān)系

對(duì)標(biāo)本檢出的淋巴結(jié)短徑進(jìn)行測(cè)量，其中正常淋巴結(jié)的短徑范圍為0.25～0.72 cm [(0.443± 0.121) cm]，反應(yīng)性增生淋巴結(jié)為0.47～0.96 cm [(0.692±0.103) cm]，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)為0.52～0.96 cm [(0.731±0.112) cm]，可以看到反應(yīng)性增生淋巴結(jié)與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的短徑均大于正常淋巴結(jié)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.05)，而反應(yīng)性增生淋巴結(jié)與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)之間沒有明顯差異(P＞0.05；表2)。再分別測(cè)量并計(jì)算反應(yīng)性增生淋巴結(jié)與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的短徑(d )與長(zhǎng)徑(D )的比值(r=d/D)，可以看到轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的短徑與長(zhǎng)徑之比大于反應(yīng)性增生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05；表3)。

2.3淋巴結(jié)ADC值與淋巴結(jié)性質(zhì)的關(guān)系

分別測(cè)量諸淋巴結(jié)的ADC值，正常淋巴結(jié)、反應(yīng)性增生淋巴結(jié)與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)分別為(0.868± 0.064)×10–3mm2/s、(0.734±0.078)×10–3mm2/s、(0.722±0.047)×10–3mm2/s，可以看到反應(yīng)性增生淋巴結(jié)與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的ADC值小于正常淋巴結(jié)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；而反應(yīng)性通過組內(nèi)兩兩比較可見增生淋巴結(jié)與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)之間沒有明顯差異(P＞0.05；表4)。

表 1 淋巴結(jié)形態(tài)學(xué)特征與其性質(zhì)間的關(guān)系 (個(gè))Tab.1 The relationship between Lymph node characteristics and different properties (n)

表 2 不同性質(zhì)淋巴結(jié)短徑的比較Tab.2 Short diameter of lymph node with different properties

表 3 反應(yīng)性增生與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)徑線比較Tab.3 The comparison of different lines within reactive lymph node and metastasis lymph nodes

3　 討論

直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是直腸癌主要的轉(zhuǎn)移方式，術(shù)前對(duì)淋巴結(jié)性質(zhì)的準(zhǔn)確判斷對(duì)選擇治療方案及判斷預(yù)后有非常重要的意義[2]。MRI因其具有多參數(shù)、多方位成像及軟組織分辨率高等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸成為直腸癌術(shù)前評(píng)估的主要檢查手段，但術(shù)前偵查轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)對(duì)于放射科醫(yī)生來說是個(gè)重大挑戰(zhàn)[3]，其原因在于術(shù)前淋巴結(jié)評(píng)估與術(shù)后病理缺乏準(zhǔn)確的對(duì)照分析，不能為其淋巴結(jié)術(shù)前定性診斷提供足夠的理論依據(jù)。

孫秋德[4]報(bào)道利用術(shù)后新鮮標(biāo)本進(jìn)行MRI檢查，能夠有效地避免標(biāo)本固定引起的組織皺縮變形而導(dǎo)致數(shù)據(jù)測(cè)量上的不準(zhǔn)確，可以更準(zhǔn)確地反映術(shù)前MRI檢查的信息，且術(shù)后MRI能更清晰地顯示淋巴結(jié)的邊緣輪廓、信號(hào)變化特征以及淋巴結(jié)的大小和數(shù)目，這有助于提高術(shù)前 MRI 對(duì)淋巴結(jié)的分期準(zhǔn)確性。本研究通過對(duì)直腸癌患者術(shù)后新鮮實(shí)體標(biāo)本行 MRI掃描，精確測(cè)量定位淋巴結(jié)位置，以便病理取材中準(zhǔn)確采集目標(biāo)淋巴結(jié)，以術(shù)后病理為金標(biāo)準(zhǔn)，與標(biāo)本MRI圖像行對(duì)照分析，這為術(shù)前 MRI征象的解釋以及組織病理學(xué)的對(duì)照研究提供了可靠的依據(jù)。

表 4 ADC值與淋巴結(jié)性質(zhì)的組內(nèi)比較Tab.4 The ADC value of lymph node with different properties

目前，影像學(xué)上主要依靠淋巴結(jié)的大小來評(píng)價(jià)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況，通常認(rèn)為短徑大于10 mm的淋巴結(jié)多為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，但是有研究表明，86%的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的直徑＜10 mm，甚至可＜5 mm[5]，所以以直徑＞10 mm為標(biāo)準(zhǔn)假陰性率較高，準(zhǔn)確性較低。

本研究結(jié)果顯示直腸癌系膜內(nèi)正常淋巴結(jié)、反應(yīng)性增生淋巴結(jié)及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的短徑范圍分別為0.25～0.72 cm、0.47～0.96 cm、0.52～0.96 cm，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的短徑有一定的重疊，而數(shù)據(jù)顯示重疊部分主要是非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中的反應(yīng)性增生淋巴結(jié)，為了鑒別反應(yīng)性增生淋巴結(jié)與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，研究中計(jì)算了反應(yīng)性增生淋巴結(jié)與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的短徑(d)、長(zhǎng)徑(D)比(r=d/D)，結(jié)果顯示轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的r值(0.855±0.047)高于反應(yīng)性增生淋巴結(jié)(0.0273±0.006)，原因可能是因?yàn)檗D(zhuǎn)移淋巴結(jié)內(nèi)由于腫瘤組織的浸潤(rùn)，部分已失去了正常的淋巴結(jié)形態(tài)，淋巴門消失，呈不規(guī)則狀，形態(tài)更趨于飽滿，而反應(yīng)性增生淋巴結(jié)盡管體積明顯增大，但由于沒有腫瘤細(xì)胞的侵犯，仍基本保持其正常淋巴結(jié)形態(tài)。

還有研究認(rèn)為淋巴結(jié)的邊緣形態(tài)及信號(hào)強(qiáng)度對(duì)于直腸癌系膜內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷有幫助[6]，對(duì)于直徑大于5 mm的淋巴結(jié)，其邊緣及內(nèi)部信號(hào)特征相比較容易觀察，而對(duì)于更小的淋巴結(jié)則無法準(zhǔn)確評(píng)估。本研究利用高分辨率MR對(duì)直腸癌系膜內(nèi)淋巴結(jié)進(jìn)行評(píng)估，能夠更清楚的觀察淋巴結(jié)形態(tài)學(xué)改變，研究發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)由于其內(nèi)部有腫瘤細(xì)胞的浸潤(rùn)，其周緣多毛糙不光整，內(nèi)部信號(hào)欠均勻，與既往文獻(xiàn)報(bào)道相一致[6]。

DWI是目前惟一能夠在體內(nèi)檢測(cè)組織水分子運(yùn)動(dòng)變化的影像學(xué)檢查方法。由于惡性腫瘤組織細(xì)胞增殖較快，細(xì)胞排列緊密、核漿比高等特點(diǎn)，導(dǎo)致在一定程度上限制了組織內(nèi)水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)，DWI圖像上表現(xiàn)為高信號(hào)，ADC值相應(yīng)降低。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)由于腫瘤細(xì)胞的侵犯，其實(shí)質(zhì)內(nèi)會(huì)發(fā)生與原發(fā)腫瘤相一致的改變，通過測(cè)量淋巴結(jié)ADC值就能進(jìn)行相關(guān)的量化研究。

近年來，自從Sumi等[7]得出轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的ADC值低于非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的結(jié)論后，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)DWI在良、惡性病變的鑒別及判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中有著較高的診斷價(jià)值[8-10]。本研究結(jié)果顯示轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的A D C值明顯低于正常淋巴結(jié)[(0.722±0.047)×10–3mm2/s∶(0.868±0.064)× 10–3mm2/s]，但是與反應(yīng)性增生淋巴結(jié)(0.734±0.078)×10–3mm2/s之間沒有顯著差異。原因可能是反應(yīng)性增生淋巴結(jié)由于其內(nèi)部細(xì)胞增殖活躍，細(xì)胞排列緊密，細(xì)胞外間隙變小，細(xì)胞外水分子擴(kuò)散受限所致。以 ADC 值來判定轉(zhuǎn)移與非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，不同研究者報(bào)道有一定差別，也有研究者認(rèn)為 DWI 只能提高淋巴結(jié)的檢出，并不能顯著提高診斷的準(zhǔn)確度[11-13]，出現(xiàn)以上研究結(jié)果不同的原因多是由于反應(yīng)性增生淋巴結(jié)與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)之間ADC值有重疊，可能與淋巴結(jié)的受累程度有關(guān)，也可能與研究對(duì)象病變組織類型、主磁場(chǎng)強(qiáng)度、b值的選擇差異以及測(cè)量ADC值時(shí)ROI的選擇等有關(guān)[14]。

綜上所述，通過對(duì)直腸癌離體標(biāo)本MR成像上淋巴結(jié)的形態(tài)學(xué)、內(nèi)部信號(hào)特征及DWI成像特點(diǎn)的研究，淋巴結(jié)的形態(tài)、內(nèi)部信號(hào)特征為術(shù)前MR對(duì)淋巴結(jié)的評(píng)估提供重要的參考信息，對(duì)提高直腸癌術(shù)前N分期有著重要的參考價(jià)值；單純的淋巴結(jié)短徑及長(zhǎng)徑對(duì)于評(píng)價(jià)淋巴結(jié)性質(zhì)意義不顯著，主要是由于反應(yīng)性增生淋巴結(jié)與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)有一定重疊，但是其長(zhǎng)短經(jīng)之比對(duì)于其性質(zhì)的判定有顯著的診斷價(jià)值；DWI對(duì)區(qū)分正常淋巴結(jié)與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)有一定的價(jià)值，但對(duì)于鑒別反應(yīng)性增生淋巴結(jié)與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)意義不大。

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DOI:10.12015/issn.1674-8034.2016.01.008

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

中圖分類號(hào)：R445.2；R735.3+7

收稿日期：2015-11-03

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