耿雪　孟姣　李迎春　王錦

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集束化干預(yù)對(duì)中老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT形成的預(yù)防效果評(píng)價(jià)

耿雪孟姣李迎春王錦

【摘要】目的探討集束化干預(yù)措施在預(yù)防全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓(DVT)形成的效果。方法將200例行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者隨機(jī)分為集束化干預(yù)組和對(duì)照組。集束化干預(yù)策略包括早期功能鍛煉、飲食飲水指導(dǎo)、梯度壓力彈力襪和藥物預(yù)防四項(xiàng)，分別在術(shù)前及術(shù)后7 d內(nèi)觀察記錄患者下肢DVT的相關(guān)癥狀，檢測(cè)術(shù)前及術(shù)后凝血情況、彩色多普勒超聲檢查。結(jié)果干預(yù)組患者術(shù)后踝上、髕上及髕下肢體直徑均在術(shù)后小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，Hofman征和Neuf征發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論集束化干預(yù)策略能夠減輕關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后DVT的相關(guān)癥狀，對(duì)降低DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有效。

【關(guān)鍵詞】集束化干預(yù);膝關(guān)節(jié)置換術(shù);深靜脈血栓

骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)終末期患者通常采用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)治療，TKA已經(jīng)成為較成功的骨科手術(shù)之一［1，2］。但是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后由于患者膝部疼痛以及長(zhǎng)期制動(dòng)會(huì)造成深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)以及繼發(fā)的肺栓塞(pulmonary embolism，PE)發(fā)生率增加，這對(duì)患者來講常常是致命的危害［3］。有報(bào)道，在不采取有效措施的前體下，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率為40%～ 84%，0.5%～2%會(huì)死于PE［4］。預(yù)防血栓發(fā)生有很多措施，彈力襪、術(shù)后應(yīng)用抗凝藥物等，但這些方法都存在一定的缺陷，其預(yù)防DVT的效果也不甚理想。集束化的干預(yù)措施最早在美國(guó)健康研究所提出，是指一系列的經(jīng)臨床驗(yàn)證有效預(yù)防DVT的方法共同使用，能夠明顯改善患者預(yù)后的措施［5］。但是在TKA后患者中的效果尚不明確，基于此，我們應(yīng)用集束化干預(yù)措施對(duì)我院TKA后患者進(jìn)行觀察，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料2014年1月至2015年1月我院行TKA的患者200例，隨機(jī)分為集束化干預(yù)組和對(duì)照組，每組100例。集束化干預(yù)組男56例，女44例;平均年齡(52.1±3.5)歲。對(duì)照組男51例，女性49例;平均年齡(54.7±2.6)歲。集束化干預(yù)組OA患者96例，其他4例，對(duì)照組OA患者94例，其他6例。見表1。肢體周徑;術(shù)前和術(shù)后第5～7天，遵醫(yī)囑取靜脈血查凝血酶原、凝血酶時(shí)間、纖維蛋白原及血漿活化部分凝血酶原時(shí)間及彩色多普勒超聲檢查。

表1　患者一般資料　n=100，例

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):因各種原因行TKA的患者，年齡＞45歲。有自主意識(shí)能力的患者以及自愿參加本次研究的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):非TKA患者，包括單髁置換患者，年齡＜45歲，合并其他血液高凝狀態(tài)疾病，糖尿病及高血壓患者。該研究已征得我院倫理協(xié)會(huì)同意，患者及家屬知情同意并簽字。

1.3方法對(duì)照組給予膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常規(guī)護(hù)理，包括術(shù)后常規(guī)宣傳教育，其他物理預(yù)防以及功能鍛煉根據(jù)患者所在床位醫(yī)生以及護(hù)士決定。干預(yù)組給予全面干預(yù)措施。包括以下幾個(gè)方面: (1)早期自主運(yùn)動(dòng):對(duì)患者術(shù)前進(jìn)行教育，以讓患者重視預(yù)防DVT發(fā)生的重要性。術(shù)后當(dāng)天對(duì)患者進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)踝部關(guān)節(jié)以及活動(dòng)除膝關(guān)節(jié)外的關(guān)節(jié)，包括肌肉的等長(zhǎng)收縮。(2)日常飲食指導(dǎo):術(shù)后患者應(yīng)以低糖、低脂肪以及高纖維素飲食為主，預(yù)防患者便秘的發(fā)生。(3)穿戴壓力彈力襪:根據(jù)患者肢體直徑大小選擇合適大小的彈力襪，穿戴后應(yīng)注意觀察佩戴彈力襪肢體皮膚情況，預(yù)防彈力襪太小所致患者肢體皮膚的潰爛，同樣需要注意彈力襪無皺褶情況。(4)藥物應(yīng)用情況:術(shù)后第1天開始遵醫(yī)囑給予口服10 mg利伐沙班。

1.4監(jiān)測(cè)指標(biāo)術(shù)前及術(shù)后10 d，每日7∶00監(jiān)測(cè)DVT的相關(guān)臨床癥狀:腫脹、腓腸肌疼痛(Human征)、腓腸肌壓痛(Nenhof征)。腫脹測(cè)量方法:使用軟尺分別測(cè)量健肢和患肢踝上5 cm、髕下10 cm、髕上15 cm，

2　結(jié)果

2.12組患者雙下肢周徑的變化及超聲結(jié)果2組患者術(shù)前肢體周徑差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后干預(yù)組患者的腫脹程度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后1～6 d患者周徑增長(zhǎng)較快，術(shù)后7 d 2組患者之間的肢體周徑并趨于穩(wěn)定。超聲檢查結(jié)果顯示干預(yù)組發(fā)生DVT 3例，對(duì)照組發(fā)生DVT 9例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見圖1。

圖1　A患者術(shù)前及術(shù)后7 d髕上，B患者術(shù)前及術(shù)后7 d髕下肢體周徑變化，C患者術(shù)前及術(shù)后7 d踝上肢體周徑變化

2.22組患者Homan征和Neuhof征情況干預(yù)組Homan征發(fā)生率為4%，對(duì)照組Homan征發(fā)生率為12%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。干預(yù)組Neuhof征發(fā)生率為6%，對(duì)照組發(fā)生率為15%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2　2組患者Homan征和Neuhof征的情況n=100，例(%)

2.32組患者術(shù)后凝血功能檢查結(jié)果干預(yù)組患者活化部分凝血酶時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，干預(yù)組凝血酶時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其他指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3　2組患者術(shù)后凝血指標(biāo)比較n=100，±s

表3　2組患者術(shù)后凝血指標(biāo)比較n=100，±s

組別術(shù)前凝血酶原(s)活化部分凝血酶原時(shí)間(s)凝血酶時(shí)間(s)纖維蛋白原(g/L)術(shù)后凝血酶原(s)活化部分凝血酶原時(shí)間(s)凝血酶時(shí)間(s)纖維蛋白原(g/L)干預(yù)組　11.60±1.01　28.22±3.18　16.66±1.51　3.41±0.5412.34±1.00　34.23±5.34　16.04±1.12　5.36±0.13對(duì)照組　12.11±0.98　27.55±1.65　17.12±0.98　3.31±0.62　12.32±0.89　30.12±3.27　12.34±2.12　5.03±0.08 t值3.23　5.13　6.39　9.13　1.13　2.84　2.22　6.43 P值　0.245　0.317　1.221　1.542　0.124　0.001　0.004　0.152

3　討論

DVT形成以及繼發(fā)PE通常對(duì)患者是致命的危害，而關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)中及術(shù)后的許多因素可以導(dǎo)致患者深靜脈靜脈血栓的發(fā)生率增加［6，7］。原因有術(shù)中應(yīng)用止血帶以及切口較大對(duì)血管的破壞，大量失血以及輸血，術(shù)后疼痛以及疼痛不敢活動(dòng)［8，9］。止血帶釋放后會(huì)激活凝血系統(tǒng)加重患者血栓形成機(jī)率，術(shù)后疼痛不敢下地活動(dòng)造成靜脈血流緩慢從而使血栓形成機(jī)會(huì)增加［10］。而膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是現(xiàn)在較成功和有效的改善OA患者的功能和生活質(zhì)量的矯形手術(shù)，自應(yīng)用于臨床以來取得了較好的效果，但是術(shù)后血栓和PE仍是威脅患者術(shù)后安全的主要問題［5，8，11，12］。盡管抗凝藥物的應(yīng)用以及對(duì)血栓危害的認(rèn)識(shí)，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的血栓發(fā)生仍居高不下［13，14］。因此本課題組試圖從優(yōu)化護(hù)理的角度，為膝關(guān)節(jié)置換患者制定一套行之有效的集束化的干預(yù)措施，探討其有效性，為臨床預(yù)防TKA的患者血栓形成提供依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于TKA的患者而言，術(shù)前良好的宣傳教育，以及術(shù)后行之有效的干預(yù)方式對(duì)TKA的患者的血栓形成有較好的預(yù)防作用。我們從患者下肢的周徑，患者的病死率方面對(duì)干預(yù)措施進(jìn)行評(píng)價(jià)。通過觀察患者術(shù)后7 d患者Homan征和Neuhof征，干預(yù)組患者陽性體征人數(shù)少于對(duì)照組，這提示我們集束化預(yù)防血栓形成的干預(yù)措施對(duì)患者早期的血栓防治是有效果的，這可能的原因是其通過規(guī)范化的綜合干預(yù)措施能使患者較好的配合護(hù)理人員一起對(duì)DVT進(jìn)行預(yù)防。所以患者術(shù)前良好的教育以及DVT及PE的認(rèn)識(shí)能夠引起使患者及家屬的重視，參與到預(yù)防DVT中。另外，在集束化的預(yù)防措施中藥物干預(yù)以及彈力襪這些措施都是必不可少的，能夠減少患者DVT形成。這與李春會(huì)等［15］的研究結(jié)果一致，他們采用的是在髖關(guān)節(jié)置換和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者，由于髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)在解剖結(jié)構(gòu)上的不一致性以及術(shù)后血栓發(fā)生機(jī)會(huì)不一樣，會(huì)有較大異質(zhì)性產(chǎn)生，故本研究在此基礎(chǔ)上觀察集束化干預(yù)措施在TKA后的效果。

綜上所述，集束化干預(yù)措施在TKA后行之有效，可以明顯減少DVT的形成，但是由于我們樣本量的限制，所以多中心大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)是以后增進(jìn)證據(jù)等級(jí)，為臨床預(yù)防DVT的發(fā)生提供依據(jù)。

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·護(hù)理研究·

(收稿日期:2015－07－29)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2016.04.053

【中圖分類號(hào)】R 473.6

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002－7386(2016) 04－0633－03

作者單位: 100096北京市，北京積水潭醫(yī)院呼吸科(耿雪、孟姣)，脊柱外科(李迎春、王錦)