喬秋閣　游道鋒　王會(huì)敏　孔曄宏　趙寧寧　王靜靜

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復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽管癌患者射頻消融治療后出血的原因分析及護(hù)理規(guī)范

喬秋閣游道鋒王會(huì)敏孔曄宏趙寧寧王靜靜

【摘要】目的探討復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽管癌(RICC)射頻消融術(shù)后患者出血性并發(fā)癥的原因及護(hù)理規(guī)范。方法采用射頻消融技術(shù)對(duì)復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽管癌患者實(shí)施治療，分析33例RICC患者射頻消融術(shù)后出現(xiàn)的出血性并發(fā)癥的原因，改變護(hù)理流程及護(hù)理內(nèi)容。結(jié)果本項(xiàng)研究中觀察組33例RICC患者行RFA術(shù)后并發(fā)出血的有6例，出血發(fā)生率18.18%;對(duì)照組112例RICC患者行RFA術(shù)后并發(fā)出血的有5例，出血發(fā)生率4.46%，2組患者在出血率方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。結(jié)論盡管RICC患者行射頻消融術(shù)后會(huì)出現(xiàn)出血性并發(fā)癥，但通過(guò)規(guī)范化、全方位、個(gè)性化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)降低出血性并發(fā)癥的發(fā)生率，對(duì)于疏導(dǎo)患者的心理壓力、緩解患者住院負(fù)擔(dān)提高患者生存質(zhì)量均具有重要的作用。

【關(guān)鍵詞】復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽管癌;射頻消融;出血;原因;護(hù)理

肝內(nèi)膽管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC)是一種腺癌，它起源于肝內(nèi)二級(jí)分支以，是一種膽管上皮細(xì)胞癌［1，2］，其惡性程度較高，在世界范圍內(nèi)，其發(fā)病率目前逐年增長(zhǎng)［3，4］且手術(shù)后復(fù)發(fā)率也較高，其復(fù)發(fā)主要為肝內(nèi)復(fù)發(fā)［5，6］，針對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽管癌(recurrent intrahepatic cholangiocarcinoma，RICC)，射頻消融術(shù)(radiofrequency ablation，RFA)是一種有效的治療手段［7］，有研究者指出消融治療可達(dá)到與再次肝切除術(shù)相類似的療效及其預(yù)后［8］。然而隨著射頻消融技術(shù)在RICC治療中的應(yīng)用，其治療并發(fā)癥也逐漸顯，其中出血便是并發(fā)癥之一，本研究回顧性分析了2012 年6月至2015年6月行RFA治療的112例RICC患者的臨床資料，分析4例并發(fā)出血患者的發(fā)生原因，規(guī)范工作流程，以期降低出血及相關(guān)不良后果的發(fā)生率。

1　資料與方法

1.1一般資料研究對(duì)象為河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院

145例接受過(guò)手術(shù)切除的治療、明確診斷為RICC、因肝內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)從而再次入院接受RFA治療的患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)2組患者納入標(biāo)準(zhǔn)均為符合條件進(jìn)行射頻治療的患者: (1)無(wú)血管侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。無(wú)其他臟器的惡性腫瘤，無(wú)其他可能影響生存的危重疾病; (2)腫瘤直徑≤5 cm，數(shù)量為≤5個(gè); (3)肝功能Child-Pugh A或B級(jí); (4)凝血時(shí)間≤17 s;血小板計(jì)數(shù)≥45×109/L。若患者不能達(dá)到射頻治療所要求的標(biāo)準(zhǔn)，則需遵醫(yī)囑給予維生素K等糾正凝血功能異常、給予保肝藥糾正肝功能等［9，10］。

1.3治療方法2組的治療過(guò)程均為在術(shù)前完善化驗(yàn):血常規(guī)、凝血酶原時(shí)間及活動(dòng)度、肝功能、腎功能、血糖、心肺功能等檢查后，當(dāng)天術(shù)前禁食水8 h，然后接患者到B超室，擺好體位，取仰臥位或側(cè)臥位，暴露腹部，應(yīng)用彩超定位腫瘤位置、與周邊臟器關(guān)系，明確穿刺部位，穿刺點(diǎn)區(qū)域皮膚消毒后應(yīng)用1%利多卡因局部麻醉，通過(guò)實(shí)時(shí)B超引導(dǎo)，將消融針經(jīng)皮穿刺置入肝腫瘤病灶內(nèi)，開(kāi)始消融肝腫瘤，待治療完成，以B超觀察穿刺針有無(wú)道出血，拔針過(guò)程對(duì)穿刺針道進(jìn)消融，治療完畢穿刺部位以紗布或敷料覆蓋，患者回病房。但在整個(gè)治療過(guò)程中，觀察組患者未設(shè)置專職護(hù)士，術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中配合、觀察的內(nèi)容主要為醫(yī)師完成;對(duì)照組設(shè)置了專職護(hù)士并制訂了“肝癌患者行RFA治療的護(hù)理規(guī)范”，全體醫(yī)護(hù)人員依照規(guī)范實(shí)施治療及護(hù)理。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1基線資料比較觀察組為2011年11月至2012 年6月的33例患者，其中男21例，女12例;年齡46～74歲，平均(52.5±3.3)歲。肝功能A級(jí)與B級(jí)患者分別為18例和15例。接受RFA 1次24例，2次及以上9例。對(duì)照組為自2012年6月至2015年6月的112例患者，其中男81例，女31例;年齡53～72歲，平均(56.9±6.5)歲。肝功能A級(jí)與B級(jí)患者分別為69例和43例。接受RFA 1次87例，2次及以上25例。2組在性別比、年齡、肝功能、接受RFA次數(shù)方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組患者基本情況比較　例(%)

2.22組術(shù)后出血情況比較本項(xiàng)研究中觀察組33 例RICC患者行RFA術(shù)后并發(fā)出血的有6例，出血發(fā)生率18.18%;對(duì)照組112例RICC患者行RFA術(shù)后并發(fā)出血的有5例，出血發(fā)生率4.46%，2組患者在出血率方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見(jiàn)表2。

表2　2組患者基本情況及出血率統(tǒng)計(jì)學(xué)分析　例(%)

3　討論

3.1預(yù)防RFA出血并發(fā)癥的意義已經(jīng)有的研究顯示，肝腫瘤治療中發(fā)生出血性并發(fā)癥的概率約為0.46%～4.87%［10］，是該治療最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，且因出血早期癥狀不典型，不易發(fā)現(xiàn)，易導(dǎo)致嚴(yán)重后果如多器官功能衰竭，甚至死亡，從而加重患者經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。本研究的觀察組出現(xiàn)腹腔出血2例，穿刺時(shí)針道出血2例，因出血致死亡2例;對(duì)照組發(fā)生腹腔內(nèi)出血2例、膽道出血2例、針道出血1例，出血患者經(jīng)治療后4例恢復(fù)，1例因肝實(shí)質(zhì)破裂出血量大最終死亡。研究結(jié)果顯示早期評(píng)估患者身心狀況，采取積極有效的治療及護(hù)理措施盡早干預(yù)及控制出血并發(fā)癥，無(wú)疑會(huì)緩解患者的心理壓力、減少住院花費(fèi)、延長(zhǎng)患者生命。

3.2出血原因分析。

3.2.1腫瘤位置不佳在并發(fā)術(shù)后出血的RICC射頻消融術(shù)的患者中，觀察組有2例、對(duì)照組有1例是由于腫瘤呈外生性增長(zhǎng)，在術(shù)后14 h患者如廁時(shí)發(fā)生肝實(shí)質(zhì)破裂出血，最終搶救無(wú)效死亡。由于RICC的復(fù)發(fā)多數(shù)為肝內(nèi)彌散性多發(fā)，且患者肝功能儲(chǔ)備不足，若復(fù)發(fā)的腫瘤位于肝包膜下或突出于肝包膜外，RFA手術(shù)時(shí)直接穿刺腫瘤，因缺乏肝組織的壓迫，易導(dǎo)致肝實(shí)質(zhì)或肝血管破裂出血［11］。本研究中對(duì)照組還有2例并發(fā)了膽道出血，這與RICC患者初次接受手術(shù)損壞膽道組織及膽道腸吻合術(shù)式有很大關(guān)系。

3.2.2心理因素: RICC患者在了解自身病情的情況下具有非常焦慮的心理狀態(tài)［12］，由于擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后，患者情緒不穩(wěn)、精神高度緊張，從而使血壓應(yīng)激性增高，易導(dǎo)致針道應(yīng)激性出血，研究中觀察組有2例、對(duì)照組有1例患者發(fā)生針道應(yīng)激性出血。

3.2.3體位影響在操作過(guò)程中，由于患者需要長(zhǎng)時(shí)間保持同一體位，患者出現(xiàn)肢體麻木等不適、配合度降低，易導(dǎo)致射頻針對(duì)血管造成直接機(jī)械損傷［13］，而RICC患者合并肝硬化的比例較高，凝血酶原等諸多凝血因子合成能力降低，從而影響了出血后的凝固能力，使破損血管難以自限性止血，本研究中觀察組有2例、對(duì)照組有1例RICC患者即因?yàn)轶w位變動(dòng)導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血。

3.3護(hù)理在對(duì)RICC患者實(shí)施RFA的治療過(guò)程中，圍手術(shù)期的干預(yù)及護(hù)理對(duì)于避免及降低其出血率是非常有效的，規(guī)范化、全方位、個(gè)性化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)可以有效的降低出血性并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.3.1規(guī)范化的護(hù)理流程介紹:設(shè)置專職護(hù)士，自RICC患者簽字決定行RFA手術(shù)起，專職護(hù)士將評(píng)估患者輔助檢查結(jié)果，確定患者的輔助檢查結(jié)果符合治療標(biāo)準(zhǔn);評(píng)估患者心理、了解患者心理狀態(tài)并實(shí)施處理;評(píng)估患者肝臟腫瘤的位置，了解醫(yī)師擬進(jìn)行穿刺的路線。然后患者行RFA手術(shù)過(guò)程中，專職護(hù)士需要實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)并判斷患者是否有出血或其他不適癥狀，并對(duì)癥處理。在患者手術(shù)結(jié)束返回病房，專職護(hù)士與責(zé)任護(hù)士進(jìn)行交接，在24 h內(nèi)由病房護(hù)士做好相應(yīng)的健康宣教、觀察、治療及護(hù)理，以便及早發(fā)現(xiàn)出血癥狀。

3.3.2規(guī)范化的護(hù)理流程解讀。

3.3.2.1心理護(hù)理:心理護(hù)理貫穿RICC患者射頻治療的始終，RICC患者由于擔(dān)心疾病預(yù)后、手術(shù)效果等多具有焦慮、緊張、恐懼的心理狀態(tài)，調(diào)整患者保持良好的心理狀態(tài)是保證手術(shù)成功的前提，部分患者由于不良的心理因素，在RFA術(shù)后甚至出現(xiàn)躁狂狀態(tài)，對(duì)于外生性生長(zhǎng)的腫瘤可能會(huì)發(fā)生破裂出血［14］，因此RFA術(shù)前專職護(hù)士需要幫助患者建立信心，使之能夠積極配合治療與護(hù)理。此時(shí)護(hù)士需針對(duì)評(píng)估后的結(jié)果，依據(jù)患者的年齡、性格、文化程度等恰當(dāng)?shù)慕o予個(gè)體化的心理疏導(dǎo)，患者家屬的配合對(duì)患者起到?jīng)Q定性的作用，所以一定要爭(zhēng)取家屬的配合。若患者術(shù)后已經(jīng)并發(fā)了出血，應(yīng)安慰鼓勵(lì)患者，講解緊張易導(dǎo)致出血量增加從而加重病情，此時(shí)要讓家屬陪伴在身邊，增加患者的安全感，但也要引導(dǎo)家屬避免其負(fù)性情緒對(duì)患者造成不良影響和刺激。

3.3.2.2?？谱o(hù)理:術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估肝功能、凝血功能對(duì)預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥有重要意義［15］，若患者存在肝損害，需行保肝治療;若患者存在凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)則給予補(bǔ)充維生素K;若患者血漿蛋白低，則補(bǔ)充蛋白和新鮮血液;同時(shí)應(yīng)評(píng)估患者的自理能力，若患者凝血功能差而ADL評(píng)分≤40分，則需留家陪一人，并使用床檔。對(duì)照組患者均給予了相應(yīng)的治療措施，以降低術(shù)中、術(shù)后并發(fā)出血的危險(xiǎn)。另外，術(shù)前對(duì)RICC患者的心、肺、腎等器官功能進(jìn)行檢查，以評(píng)估患者對(duì)RFA手術(shù)的耐受性，若存在異常及時(shí)進(jìn)行處理。術(shù)后絕對(duì)臥床24 h，腹帶加壓包扎，注意腹部有無(wú)腹部膨隆及皮下瘀斑，懷疑有出血時(shí)必要時(shí)行床旁B超檢查或行診斷性腹穿，遵醫(yī)囑給予止血藥物或輸血治療。必要時(shí)準(zhǔn)備搶救藥品和器械，配合搶救，做好記錄。

3.3.2.3基礎(chǔ)護(hù)理: RFA術(shù)后的RICC患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息24 h，護(hù)士要及時(shí)巡視病房滿足患者的需要。保持室內(nèi)環(huán)境安靜、衛(wèi)生清潔，限制探視人員。若患者穿刺有PICC或CVC，要做好相應(yīng)護(hù)理，保持局部清潔干燥，防止脫出、感染。

3.4病情觀察

3.4.1觀察出血征兆:①患者出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹肌緊張等表現(xiàn)。②生命體征改變，血壓低、心率快，患者面色蒼白、出冷汗，故需監(jiān)測(cè)生命體征可遵醫(yī)囑心電監(jiān)護(hù)6 h。③穿刺點(diǎn)敷料滲血。本組研究中2例出現(xiàn)腹腔出血1例膽道出血的患者即出現(xiàn)腹部癥狀和生命體征的改變，所幸處理及時(shí)，預(yù)后良好。

3.4.2觀察尿量變化:若患者有出血，應(yīng)置尿管觀察尿量變化，若尿量30～40 ml/h，要警惕休克或肝腎綜合征。

3.4.3觀察其他臟器功能:①觀察患者消化道癥狀，觀察有無(wú)應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。可在RFA術(shù)后遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者禁食水4 h。②觀察患者意識(shí)、性格變化，警惕肝性腦病的發(fā)生。遵醫(yī)囑術(shù)后給予患者常規(guī)吸氧24 h，并保持大便通暢，監(jiān)測(cè)血氨情況。

3.5健康教育(1) RICC患者的心理狀態(tài)較復(fù)雜，護(hù)士要根據(jù)患者需求術(shù)前向患者及家屬講解RFA的治療原理、安全性和療效，并講解術(shù)中的配合方法進(jìn)行練習(xí)，講解需要注意的事項(xiàng)，增強(qiáng)患者的信心和希望。(2)術(shù)中指導(dǎo)并協(xié)助患者擺好體位，以預(yù)防針道損傷導(dǎo)致的出血。(3)術(shù)后指導(dǎo)患者24 h內(nèi)避免過(guò)度活動(dòng)，以免造成肝包膜或肝實(shí)質(zhì)的損傷引發(fā)出血，同時(shí)指導(dǎo)家屬做好陪伴、保持清潔的環(huán)境、限制探視，避免繼發(fā)性感染。(4)一旦患者發(fā)生出血，要指導(dǎo)家屬保持鎮(zhèn)靜，同時(shí)安撫患者，以減輕患者的焦慮、恐懼情緒。

復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽管癌患者行RFA手術(shù)的術(shù)后出血是嚴(yán)重的并發(fā)癥，會(huì)嚴(yán)重加重患者的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加患者的痛苦，本研究通過(guò)設(shè)置專職配合護(hù)士、制定標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的護(hù)理流程，并使全體護(hù)士對(duì)所有行RFA手術(shù)的肝癌患者的護(hù)理做到同質(zhì)化，從而使護(hù)理內(nèi)容得以規(guī)范化、全方位、個(gè)性化，從而出血性并發(fā)癥的發(fā)生率，這對(duì)于疏導(dǎo)RICC患者的心理壓力、緩解患者住院負(fù)擔(dān)、提高RFA手術(shù)療效、改善患者生存質(zhì)量均具有重要的意義。

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·護(hù)理研究·

(收稿日期:2015－08－12)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2016.04.050

【中圖分類號(hào)】R 473.73

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002－7386(2016) 04－0625－03

作者單位: 050000石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院普通外科(喬秋閣、趙寧寧、王靜靜)，放療科(王會(huì)敏)，肝膽外科(孔曄宏) ;河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院急診科(游道鋒)