許運鐸　張曉博　張桂英　白雪景

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ScvO2聯(lián)合ΔPCO2指導感染性休克患者的容量復蘇

許運鐸張曉博張桂英白雪景

【摘要】目的在早期目標導向治療策略之上探索新的改善感染性休克患者預后的方法，通過聯(lián)合常用的反映流量的指標中心靜脈血和動脈血血氣的二氧化碳分壓差(ΔPCO2)來指導感染性休克復蘇，是否能有更好的指導意義。方法2013年1月至2014年1月衡水市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科收入感染性休克患者50例，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組及對照組，每組25例?；颊叽_立感染性休克的診斷后立即給予積極的對癥處理，處置時間均不超過2 h，參照2012年嚴重膿毒癥及膿毒癥休克指南，并依據(jù)具體情況，盡早開始液體復蘇。觀察組使中心靜脈壓(CVP) ≥8 mm Hg、平均動脈壓(MAP)≥65 mm Hg、尿量≥0.5 ml·kg(－1)·h(－1)、中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)≥70%，ΔPCO2＜6 mm Hg，若ΔPCO2≥6 mm Hg，則判斷容量反應(yīng)性，如反應(yīng)為陽性則進行液體復蘇，或如容量反應(yīng)為陰性則增加多巴酚丁胺/米力農(nóng)，完成液體復蘇;對照組使CVP≥8 mm Hg、MAP≥65 mm Hg、尿量≥0.5 ml·kg(－1)·h(－1)、ScvO2≥70%完成液體復蘇，而ScvO2仍未達到70%，需輸注濃縮紅細胞使血細胞壓積達到30%以上，或輸注多巴酚丁胺/米利農(nóng)以達到復蘇目標。一直持續(xù)到所有相應(yīng)指標達標，或達到6 h。記錄2組患者的一般情況和液體復蘇使CVP、MAP、尿量、ScvO2和0 h、6 h乳酸清除率的變化情況，以及相關(guān)預后指標。結(jié)果2組感染性休克患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。觀察組28 d病死率20%，對照組28%，2組病死率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但觀察組機械通氣時間及ICU住院時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。觀察組28 d病死率與ScvO2、ΔPCO2達標之間相關(guān)性差異有統(tǒng)計學意(χ2=10.930，P=0.001)，對照組28 d病死率與ScvO2達標之間相關(guān)性差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.395，P=0.011)。結(jié)論ScvO2聯(lián)合ΔPCO2可用于指導膿毒癥休克患者的早期液體復蘇治療，兩者聯(lián)合較單獨的可以避免ScvO2假性正?；π菘嘶颊叩膹吞K，而具有特殊的臨床意義。兩者聯(lián)合用于指導膿毒癥休克患者的液體復蘇更加準確，安全和可靠。

【關(guān)鍵詞】休克;膿毒癥;中心靜脈壓;容量反應(yīng)性;乳酸清除率

嚴重膿毒癥和膿毒癥國際指南是為臨床醫(yī)生提供治療嚴重膿毒癥或膿毒癥休克的指南，旨在如何救治嚴重膿毒癥患者，改善患者預后。多年來，多項研究均證實:中心靜脈壓(CVP)、平均動脈壓(MAP)、尿量和中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)指導早期復蘇可以改善膿毒癥休克患者的預后［1，2］。也有研究顯示ScvO2可作為組織缺氧的報警參數(shù)［3］。但是對于早期復蘇目標中ScvO2價值還是存在爭議，目前，雖ScvO2已經(jīng)廣泛應(yīng)用于ICU中各種類型休克的復蘇中，但是醫(yī)生在臨床中逐漸發(fā)現(xiàn)，很多感染性休克和大手術(shù)后的患者ScvO2已經(jīng)達標，仍然存在組織灌注的不良表現(xiàn)［1］:乳酸或乳酸清除率不能達標。ScvO2因為受到多種因素的影響，從而影響臨床對于膿毒癥休克患者復蘇狀態(tài)的準確評估:高ScvO2可能和氧攝取率障礙有關(guān)，同微循環(huán)障礙及線粒體病是相聯(lián)系的［2］，所以高ScvO2并不一定能反映高氧供。而中心靜脈血和動脈血血氣的二氧化硫分壓差(ΔPCO2)被認為能評估患者是否有足夠的靜脈血流量沖刷帶走外周組織產(chǎn)生的CO2［3］，ΔPCO2是反映全身系統(tǒng)流量的指標，ΔPCO2與CO(心輸出量)呈反比關(guān)系，即ΔPCO2升高，反應(yīng)患者低CO狀態(tài)。在所以，目前ΔPCO2也被作為感染性休克患者復蘇的輔助參數(shù)，ΔPCO2升高可以用于發(fā)現(xiàn)在ICU中持續(xù)ScvO2＞70%的感染休克的患者是否存在低灌注。本研究嘗試將ScvO2和ΔPCO2組合，作為膿毒癥休克早期復蘇的指導目標，評估是否可改善膿毒癥休克患者的預后。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013年1月至2014年1月衡水市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科收入感染性休克患者50例。入選標準: (1)年齡＞18歲，性別不限; (2)既往無嚴重肝、腎基礎(chǔ)病史和功能異常(參照RIFLE評分; Child分級) ; (3)既往無嚴重內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病和相關(guān)用藥史; (4)既往無酗酒、吸毒或精神疾病; (5)符合2001年美國胸科醫(yī)師協(xié)會/重癥醫(yī)學會感染性休克診斷標準。排除標準: (1)妊娠及哺乳期女性; (2)腎臟功能RIFLE評分達到衰竭標準或肝臟功能Child分級達到C級; (3)電解質(zhì)、酸堿平衡類藥物長期用藥史(≥6個月)且停藥時間＜1周; (4)不能配合完成臨床有效評估; (5)入組前感染性休克已發(fā)生24 h以上; (6)終末期多器官功能衰竭的患者。按照隨機數(shù)字表法分為觀察組及對照組，每組患者25例。

1.2方法采用前瞻性隨機對照研究方法，所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2.1處理原則:所有患者一旦入組，立即參照歐洲危重癥醫(yī)學學會(ESICM)，國際膿毒血癥基金會(ISF)聯(lián)合美國重癥監(jiān)護醫(yī)學學會(SCCM)修訂2012年版《重癥膿毒血癥和膿毒血癥休克的治療指南》進行6 h復蘇集束化治療和24 h復蘇集束化治療［4］。液體復蘇的同時進行:①抗感染治療;②小劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用;③血糖控制;④限制氣道平臺壓力在30 cm H2O以內(nèi)。復蘇根據(jù)膿毒癥指南要求進行早期目標指導治療(early goal-directed therapy，EGDT)，所有患者于6 h、24 h復蘇結(jié)束后同時抽取動脈和上腔靜脈血氣進行組織灌注指標的評價。

1.2.2具體方案:觀察組進行液體復蘇，直至以下參數(shù)達標或復蘇滿6 h: CVP 8～12 mm Hg; MAP＞ 65 mm Hg;尿量＞0.5 ml·kg－1·h－1; ScvO2≥70%以及ΔPCO2＜6 mm Hg，若ΔPCO2≥6 mm Hg，則判斷容量反應(yīng)性，如反應(yīng)為陽性則進行液體復蘇，或如容量反應(yīng)為陰性則增加多巴酚丁胺/米力農(nóng)，完成液體復蘇。對照組進行液體復蘇，直至以下參數(shù)達標或復蘇滿6 h: CVP≥8 mm Hg、MAP≥65 mm Hg、尿量≥0.5 ml·kg－1·h－1、ScvO2≥70%。而ScvO2仍未達到70%，需輸注濃縮紅細胞使血細胞壓積達到30%以上，或輸注多巴酚丁胺/米利農(nóng)以達到復蘇目標。一直持續(xù)到所有相應(yīng)指標達標，或達到6 h。所有患者留置中心靜脈導管(雙腔)，所有患者每2小時抽取動脈血及中心靜脈血記錄動脈血氣: pH值、動脈血二氧化碳分壓(PCO2)、動脈血氧分壓(PaO2)、并計算氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、標準堿剩余(SBE)、乳酸(Lac) ;記錄上腔靜脈血氣: ScvO2、上腔靜脈血二氧化碳分壓(Pv-CO2)，并計算ΔPCO2、6 h乳酸清除率、24 h乳酸清除率。對2組間的組織灌注指標: 6 h、24 h乳酸清除率進行評價。

1.2.3數(shù)據(jù)計算公式: (1)陰離子間隙(AG) : AG=［Na+］+［K+］－［CL－］－［HCO3－］; (2)乳酸清除率的定義公式: 6 h乳酸清除率=［Lac(T0)－Lac (T6)］/Lac(T0)×100%，24 h乳酸清除率=［Lac (T0)－Lac(T24)］/Lac(T0)×100%。

1.3統(tǒng)計學分析應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件，計量資料進行正態(tài)分布檢驗，符合正態(tài)分布的資料以±s表示，復蘇前后資料采用配對t檢驗，組間方差分析采用One-Way ANOVA分析，分類數(shù)據(jù)的分析采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1入選患者一般臨床資料本研究共計入選50例患者;平均年齡(53.0±19.0)歲;男30例，女20例。50例患者原發(fā)感染源為:腹腔感染19例，肺部感染18例，血流感染11例，其他部位感染2例。50例患者平均住ICU時間(7.29±9.10) d，其中28 d死亡9例，28 d病死率18%。以上基本資料及基礎(chǔ)疾病在2組之間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1　2組患者基線資料比較n=25，±s

表1　2組患者基線資料比較n=25，±s

組別　HR(次/min)　MAP(mm Hg)　CVP(cm H2O)　PaO2/FiO2(mm Hg)　ΔPCO2(mm Hg)　ScvO2(%)　Lac(mmol/L)　AG(mmol/L)對照組　113±20　85±15　9±4　317±144　5.9±4.0　74±10　5.2±2.5　20.7±5.4觀察組　108±19　88±14　8±3　311±139　6.0±3.8　76±8　5.3±2.820.5±5.6

2.22組患者復蘇的結(jié)果復蘇結(jié)束后，比較2組患者組織灌注指標——6 h乳酸清除率、24 h乳酸清除率。組間6 h乳酸清除率差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05) ;組間24 h乳酸清除率差異有統(tǒng)計學意義(P＜ 0.05)。見表2。

2.32組患者的預后指標2組患者的平均機械通氣時間分別為15.7 d(對照組)和11.3 d(觀察組)，2組患者機械通氣時間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但觀察組機械通氣時間平均值低于對照組。平均ICU住院時間分別為24.2 d(對照組)和13.1 d(觀察組)，2組ICU住院時間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。28 d病死率分別為28% (對照組)和20% (觀察組)。2組間28 d病死率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但觀察組病死率下降。2組患者病死率差異無統(tǒng)計學意義考慮與樣本量偏小有關(guān)。見表3。

表2　2組患者復蘇的結(jié)果　n=25，±s

表2　2組患者復蘇的結(jié)果　n=25，±s

注:與觀察組比較，*P＜0.05

組別　6 h乳酸清除率　24 h 乳酸清除率觀察組0.3±0.3　0.6±0.4對照組　0.0±0.4*　　－0.4±1.0*

表3　2組患者的預后指標比較　n=25，±s

表3　2組患者的預后指標比較　n=25，±s

注:與觀察組比較，*P＜0.05

項目　機械通氣時間　ICU住院時間　28 d病死率［例(%)］觀察組　11.3±17.0　13.1±17.2　5(20)對照組　15.7±14.3　24.2±18.2*　7(28)

3　討論

本研究將ΔPCO2和ScvO2組合作為膿毒癥休克早期復蘇的指導目標，并根據(jù)乳酸清除率這一動態(tài)反應(yīng)組織灌注的指標來評價休克復蘇效果。當器官組織灌注障礙時，組織細胞供氧不足，線粒體氧化磷酸化受阻，糖酵解增加，乳酸產(chǎn)生增多。當體內(nèi)乳酸生成速度超過清除速度時，血乳酸水平將增加，增加的程度反映了組織細胞的缺氧程度，在一定意義上反映了器官組織的灌注狀況［5］，從而用于評估微循環(huán)的氧供及氧攝取狀態(tài)。研究表明血清乳酸持續(xù)升高與危重患者的病死率密切相關(guān)，膿毒癥性休克患者血乳酸持續(xù)＞4 mmol/L，病死率可達80%，如血乳酸持續(xù)＞10 mmol/L，病死率可達100%［6］。膿毒癥休克患者復蘇6 h內(nèi)乳酸清除率≥10%者，血管活性藥用量、機械通氣時間都明顯低于清除率低的患者，而且病死率也明顯降低。對于感染性休克患者，ΔPCO2和ScvO2這兩個參數(shù)6 h、24 h復蘇后達標，患者的乳酸清除率也是最佳的。

ScvO2作為感染性休克患者進行液體復蘇的重要評價指標，反映的是全身組織攝氧的狀態(tài)。當全身氧供降低或全身氧耗大于氧供送時，ScvO2降低，機體無氧代謝增加。當組織器官氧利用障礙或微血管分流增加時，可導致ScvO2升高，盡管此時組織的氧耗仍可能是增加的。由于患者存在組織攝氧能力受損，組織利用氧的這一過程受到影響，并可能導致休克相關(guān)的器官功能障礙。這種氧利用障礙，可導致高水平的ScvO2。此時ScvO2已達到復蘇目標，但由于組織仍處于相對缺氧的狀態(tài)，病死率反而升高。另外影響ScvO2的因素還包括: (1)鎮(zhèn)靜，呼吸機應(yīng)用; (2)危重癥患者往往合并較為嚴重的血流再分布; (3)中心靜脈導管頭端的位置，如位置的深淺或誤入上腔靜脈; (4)心輸出量及血液分流; (5)血紅蛋白水平等。這些復雜的影響因子及機制均阻礙了ScvO2臨床價值［6］。ΔPCO2和ScvO2可以相互補充作為復蘇目標。ΔPCO2可以間接反應(yīng)流量，從而鑒別ScvO2升高是正常還是組織氧攝取率的代償機制嚴重受累，所以在休克復蘇時如果聯(lián)合參考2個指標可以避免ScvO2，假性正?；Ｖ箯吞K。而ΔPCO2＜6 mm Hg提示流量復蘇達標，需要及時終止液體復蘇，進而減少出現(xiàn)血管外肺水急劇增加，導致循環(huán)衰竭的情況，而ScvO2是否達標提示在容量已復蘇達標前提下是否存在組織代償［7］。

本研究將ΔPCO2和ScvO2組合作為膿毒癥休克早期復蘇的指導目標，既可減少兩項指標單獨應(yīng)用時自身影響因素的干擾，又可從更加全面的角度評估液體復蘇的效果。本研究結(jié)果中觀察組患者之間機械通氣時間及ICU住院時間低于對照組，其中機械通氣時間差異無統(tǒng)計學意義，考慮與選患者年齡偏高，肺功能較差導致脫機困難及呼吸機依賴有關(guān)。

總之，對于感染性休克的患者，盡早開始始積極的液體復蘇，在EGDT達標的基礎(chǔ)上，進一步以ΔPCO2和ScvO2作為復蘇終點指標，可改善感染性休克患者的預后，減少機械通氣時間、ICU住院時間。本研究的不足之處是患者樣本量較小，可能影響預后的判斷。而且研究結(jié)果僅限于感染性休克患者集束化治療中。故ΔPCO2和ScvO2在感染性休克領(lǐng)域的應(yīng)用尚需要進一步的大樣本研究支持。

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·論著·

(收稿日期:2015－08－13)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2016.04.026

【中圖分類號】R 631.4

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002－7386(2016) 04－0557－03

作者單位: 053000河北省衡水市第二人民醫(yī)院(許運鐸) ;河北省衡水市第四人民醫(yī)院(張曉博、張桂英、白雪景)