陳玲　常為民　趙鳳娟

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ICU內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的調(diào)查及危險因素分析

陳玲常為民趙鳳娟

【摘要】目的分析并探討ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的臨床特點及死亡危險因素。方法選取ICU接受治療的中心靜脈導(dǎo)管放置時間在48 h以上患者988例。其中，發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染患者67例，感染率為6.78%。對患者臨床資料進行總結(jié)分析，使用美國Becton Dickinson公司生產(chǎn)的Bactec 9120血培養(yǎng)儀以及德國Siemens公司生產(chǎn)的Microscan全自動細菌鑒定系統(tǒng)對病原菌進行鑒定。觀察患者血流感染病原菌分布特點及患者死亡的危險因素。結(jié)果67例患者共檢出病原菌84株，其中革蘭陽性球菌43株，占51.19%。革蘭陰性桿菌37株，占44.05%。真菌4株，占4.76%。影響ICU內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管血流感染死亡的危險因素有年齡(OR=3.734，95% CI=1.293～5.982)，APACHE評分(OR=1.157，95% CI=1.042～1.258)，復(fù)數(shù)菌性(OR=7.352，95% CI=2.425～12.436)，長期免疫抑制劑(OR=2.635，95%CI=1.946～3.892)，消化道出血(OR=1.633，95% CI=1.246～2.201)，ICU住院時間(OR=1.534，95%CI=1.322～1.743)，Lac水平(OR=2.536，95%CI=2.135～4.352)。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染主要為革蘭陽性球菌感染，臨床上，年齡、APACHE評分、復(fù)數(shù)菌性、長期免疫抑制劑、消化道出血、ICU住院時間以及Lac水平是影響預(yù)后的危險因素。

【關(guān)鍵詞】ICU;中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染;危險因素

中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter，CVC)主要用于ICU重癥患者的相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測及治療中，但隨著應(yīng)用的逐漸增多，導(dǎo)管引起的相關(guān)并發(fā)癥問題也隨之而來［1］。研究表明，導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥主要包括各種原因引起的血栓形成、機械損傷及感染，其中導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(catherter-related blood stream infection，CRBSI)是目前最具研究性的CVC問題之一［2］。全面了解本院ICU內(nèi)CRBSI發(fā)生情況及相關(guān)危險因素，有助于尋找最佳預(yù)防及解決辦法，從根本上減少甚至杜絕感染發(fā)生幾率，提高患者治療效果及生存率［3］。在本次研究中，選取2010年3月至2015年5月在我院ICU接受治療的中心靜脈導(dǎo)管放置時間在48 h以上患者988例，分析并探討ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的臨床特點及死亡危險因素。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2010年3月至2015年5月在我院ICU接受治療的CVC放置時間在48 h以上患者988例。其中，發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染患者67例，感染率為6.78%。男41例，女26例;年齡25～79歲，平均年齡(42.24±11.31)歲。對其進行臨床分析。納入標(biāo)準:符合中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的診斷標(biāo)準［4］:根據(jù)美國感染病學(xué)會(IDSA)指南，使用半定量方法培養(yǎng)留取導(dǎo)管的尖端5 cm，菌落數(shù)在15 cfu以上或定量培養(yǎng)菌落大于102cfu且排除其他部位感染所致的符合以下條件之一［5］: (1)導(dǎo)管尖端處有至少1處與外周血培養(yǎng)出相同病原菌; (2)分別從不同的兩個導(dǎo)管腔留取血培養(yǎng)，而其中的一份至少是另一份菌落計數(shù)的3倍以上; (3)經(jīng)過導(dǎo)管留取血培養(yǎng)的菌落計數(shù)大于外周靜脈血培養(yǎng)的3倍以上; (4)在導(dǎo)管留取血培養(yǎng)比外周靜脈血培養(yǎng)出現(xiàn)陽性結(jié)果的時間要提前至少2 h。排除標(biāo)準［6］: (1)未滿18周歲者; (2) ICU前有可疑的中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染患者; (3) ICU住院時間及導(dǎo)管安置時間未滿48 h; (4)多次收入ICU者; (5)臨床資料不詳者。

1.2實驗室檢測方法對患者臨床資料進行總結(jié)分析，使用美國Becton Dickinson公司生產(chǎn)的Bactec 9120血培養(yǎng)儀以及德國Siemens公司生產(chǎn)的Microscan全自動細菌鑒定系統(tǒng)對病原菌進行鑒定［7］。

1.3評價指標(biāo)及標(biāo)準觀察患者血流感染病原菌分布特點及患者死亡的危險因素。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采取t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1病原菌分布特點67例患者共檢出病原菌84株，其中革蘭陽性球菌43株，占51.19%。革蘭陰性桿菌37株，共44.05%。真菌4株，占4.76%。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗，病原菌種類分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1　病原菌分布特點

2.2患者死亡危險因素logistic回歸分析影響ICU內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管血流感染死亡的危險因素有年齡(OR=3.734，95%CI=1.293～5.982)，APACHE評分(OR=1.157，95% CI=1.042～1.258)，復(fù)數(shù)菌性(OR=7.352，95% CI=2.425～12.436)，長期免疫抑制劑(OR=2.635，95% CI=1.946～3.892)，消化道出血(OR=1.633，95%CI=1.246～2.201)，ICU住院時間(OR=1.534，95% CI=1.322～1.743)，Lac水平(OR=2.536，95%CI=2.135～4.352)。差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2　患者死亡危險因素logistic回歸分析

3　討論

隨著中心靜脈導(dǎo)管在重癥監(jiān)護中的不斷普及及應(yīng)用，其引發(fā)值得注意的問題也逐漸增多，其中以中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥最受關(guān)注［8］。據(jù)調(diào)查顯示，目前CRBSI引起的感染已經(jīng)成為院內(nèi)感染中引起死亡率最高的感染來源之一，其發(fā)生率逐漸增高的態(tài)勢及高死亡率的現(xiàn)狀，使如何防治CRBSI成為目前院內(nèi)感染防控研究中的重中之重［9］。為了有針對性的控制感染發(fā)生，對感染患者血內(nèi)病原菌調(diào)查，同時與導(dǎo)管尖端培養(yǎng)共同分析［10］，更利于后期針對病原菌選擇藥物治療，并提出完善的預(yù)防措施，降低該感染的發(fā)生率及病死率。

本次研究結(jié)果顯示，67例患者共檢出病原菌84株，其中革蘭陽性球菌共43株，占51.19%。革蘭陰性桿菌共37株，共44.05%。真菌共4株，占4.76%。有研究顯示，最常引起CRBSI的病原菌為革蘭陽性桿菌，其中最常見的為凝固酶陰性葡萄球菌，其次腸球菌及金黃色葡萄球菌也占有較多比例，而在本研究中陽性桿菌略高，可能與調(diào)查樣本數(shù)據(jù)相對較少有關(guān)［11］。研究中表皮葡萄球菌所占比例最多分析可能與其在皮膚表面存在廣泛有關(guān)，而ICU患者通常伴有氣管插管及導(dǎo)尿管等侵入性操作，為病菌的定植提供更大機率，同時ICU重癥患者自身機體免疫力相對更弱，所以針對此情況應(yīng)更注意防范表皮葡萄菌的感染［12］。而與國內(nèi)其他報道有所差異的是本次研究中鮑曼不動桿菌所占比例略高，分析可能與地域差異及抗生素用藥差異有關(guān)［13］。而真菌所占比例也較過去調(diào)查中比例大，可能與目前應(yīng)用較多光譜抗生素有關(guān)［14］。

影響ICU內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管血流感染死亡的危險因素有年齡(OR=3.734，95% CI=1.293～5.982)，APACHE評分(OR=1.157，95% CI=1.042～1.258)，復(fù)數(shù)菌性(OR=7.352，95% CI=2.425～12.436)，長期免疫抑制劑(OR=2.635，95%CI=1.946～3.892)，消化道出血(OR=1.633，95% CI=1.246～2.201)，ICU住院時間(OR=1.534，95% CI=1.322～1.743)，Lac水平(OR=2.536，95%CI=2.135～4.352)。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。年齡越大可能意味著器官功能減弱更加明顯，免疫力更加低下，而APACHEII評分則表明患者病情嚴重程度，通常其指標(biāo)越低患者預(yù)后情況越差，本次研究中APACHEII 是CRBSI危險因素之一，同時該指標(biāo)也可以用來判斷感染患者預(yù)后恢復(fù)情況［15］。研究表明，導(dǎo)管植入材料及導(dǎo)管留置時間對CRBSI的發(fā)生也存在一定影響，不同的材料可能引起微生物附著能力不同，血栓形成可能也有所不同，除此之外，置管部位及多腔導(dǎo)管更可能是該病的獨立危險因素［16］。長期免疫抑制劑的應(yīng)用使患者身體免疫機能受抑制更明顯，在有創(chuàng)操作前提下，感染發(fā)生可能性更高，而長期的ICU住院時間為感染提供了更長的可感染幾率［17］，本次研究結(jié)果與之相符。除上述問題外，ICU醫(yī)護人員操作應(yīng)需經(jīng)過嚴格的培訓(xùn)，規(guī)范操作，最大程度上減輕因管理及操作不當(dāng)引發(fā)的CRBSI發(fā)生。

綜上所述，ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染主要為革蘭陽性球菌感染，臨床預(yù)防中應(yīng)以革蘭陽性球菌為主。臨床上，年齡、APACHE評分、復(fù)數(shù)菌性、長期免疫抑制劑、消化道出血、ICU住院時間以及Lac水平是影響預(yù)后的危險因素，臨床應(yīng)根據(jù)上述危險因素予以早期篩查，做到早期發(fā)現(xiàn)及時處理，減少CRBSI的病死率。

參考文獻

1 宋秀嬋，唐艷琴，鄧婉娣，等.ICU護士中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染集束干預(yù)策略認知行為狀況的調(diào)查.現(xiàn)代臨床護理，2014，13: 15-17，18.

2 王剛，黃潔，秦帥，等.不同抗菌藥物對ICU泛耐藥鮑曼不動桿菌感染的療效比較.上海交通大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2011，31:111-114.

3 Chen HC，Lin YC，Hsu TL，et al.An effectiveness in a regional teaching hospital: Using quality control methods and CVC bundle care to reduce the CRBSI rate in intensive care unit.Journal of Microbiology，Immunology and Infection，2015，48: S159-S160.

4 周晴，胡必杰，高曉東，等.2009-2010年上海市65所醫(yī)院ICU導(dǎo)管相關(guān)性感染目標(biāo)性監(jiān)測分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21: 2408-2410.

5 薛峰，呂媛.衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)2011年度非ICU住院感染患者細菌耐藥監(jiān)測.中國臨床藥理學(xué)雜志，2012，28:910-915.

6 Marik PE，F(xiàn)lemmer M，Harrison W.The risk of catheter-related bloodstream infection with femoral venous catheters as compared to subclavian and internal jugular venous catheters: A systematic review of the literature and meta-analysis.Critical care medicine，2012，40:2479-2485.

7 高磊，呂媛.Mohnarin2009年度報告:非ICU住院感染患者細菌耐藥監(jiān)測.中國臨床藥理學(xué)雜志，2011，27:373-379.

8 Chopra V，O’Horo JC，Rogers MAM，et al.The risk of bloodstream infection associated with peripherally inserted central catheters compared with central venous catheters in adults: a systematic review and meta-analysis.Infection Control，2013，34: 908-918.

9 葛學(xué)順，陳維開，蔣福云，等.集束化干預(yù)策略在預(yù)防ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染中的應(yīng)用.中國感染控制雜志，2012，11: 422-424，421.

10 Sordé R，Almirante B，Palomar M，et al.Comment on: Changing epidemiology of central venous catheter-related bloodstream infections: increasing prevalence of Gram-negative pathogens.Journal of antimicrobial chemotherapy，2012，67:1565-1566.

11 方璉，徐建寧，馮潔惠，等.《ICU導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防控制質(zhì)量查檢單》的設(shè)計及應(yīng)用.中國實用護理雜志，2013，29:46-49.

12 張靜，高曉東，胡必杰，等.重癥監(jiān)護病房醫(yī)護人員導(dǎo)管相關(guān)性血流感染現(xiàn)狀與預(yù)防控制措施認知的調(diào)查.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21:2411-2413.

13 Lungren MP，Donlan RM，Kankotia R，et al.Bacteriophage K Antimicrobial-Lock Technique for Treatment of Staphylococcus aureus Central Venous Catheter - Related Infection: A Leporine Model Efficacy Analysis.Journal of Vascular and Interventional Radiology，2014，25: 1627-1632.

14 溫妙云，曾紅科，黃偉平，等.重癥監(jiān)護病房血流感染患者細菌分布及耐藥性分析.中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2013，25:215-218.

15 竇英茹，潘春芳，單雪芹，等.集束預(yù)防策略對導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率影響的多因素分析.中華現(xiàn)代護理雜志，2012，18: 1127-1130.

16 陳杏春，梁亮，林偉，等.重癥監(jiān)護病房中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病原菌及相關(guān)因素分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20: 192-194.

17 吳長江，黎寧君，朱團結(jié)，等.患者在ICU期間血流感染的發(fā)生率及對患者結(jié)局的影響.醫(yī)學(xué)研究雜志，2014，43:83-86.

·論著·

(收稿日期:2015－08－28)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2016.04.020

【中圖分類號】R 893.1

【文獻標(biāo)識碼】A

【文章編號】1002－7386(2016) 04－0542－03

項目來源:重慶市醫(yī)學(xué)科研計劃項目(編號:2012-2-288)

作者單位: 400700重慶市第九人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科