謝宏林　劉付軍　李淑玲　趙桂麗

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選擇性頸段脊神經(jīng)后跟切斷術治療腦癱上肢痙攣的應用價值

謝宏林劉付軍李淑玲趙桂麗

【摘要】目的研究選擇性頸段脊神經(jīng)后跟切斷術治療腦癱上肢痙攣的臨床應用價值。方法選擇接診的30例腦癱上肢痙攣患者、所有患者均行選擇性頸段脊神經(jīng)后跟切斷術治療，回顧性分析他們的臨床資料。比較患者治療前后的肌張力、FMFM(精細運動能力尺度評定表)、GMFM-88(粗大運動功能評估表)、FIM(功能獨立性評定量表)、MACS(手功能分級系統(tǒng))、功能獨立性的評定分級以及記錄患者的手術方式、時間、出血量以及并發(fā)癥。結果30例患者24例行單側脊神經(jīng)后跟切斷術，6例患者行雙側脊神經(jīng)后跟切斷術?；颊叩氖中g平均時間為(144.2± 34.4) min;平均出血量為(134.4±35.6) ml。治療后2周以及治療后半年患者的肌張力等級較治療前均有明顯下降(P＜0.05)。治療后2周與治療后半年的肌張力等級相比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后2周以及治療后半年患者的FMFM、FIM、GMFM-88均有了明顯的上升。治療后半年患者的FMFM、FIM、GMFM-88較治療后2周有了提升(P＜0.05)。治療后半年患者的手功能分級較治療前均有了明顯的提升，二者相比差異有統(tǒng)計學意義(U=2.2994，P＜0.01)。治療后半年患者的功能獨立性的評定分級明顯優(yōu)于治療前，二者相比差異有統(tǒng)計學意義(U=3.4987，P=0.0005)。結論選擇性頸段脊神經(jīng)后跟切斷術對于治療腦癱上肢痙攣取得了良好的臨床效果，有效改善患者的預后，值得臨床推廣。

【關鍵詞】脊神經(jīng)后跟切斷術;腦癱上肢痙攣

腦性癱瘓簡稱為腦癱，其指于胎兒以及嬰兒早期，未成熟的大腦組織遭受到各種損害從而導致發(fā)生非進行性，主要以肢體的肌張力增高為特征的一類疾?。?，2］。選擇性脊神經(jīng)后根切斷術對于治療痙攣性腦癱具有良好的效果，在我國應用于臨床已有二十多年［3，4］。為進一步研究選擇性頸段脊神經(jīng)后跟切斷術治療腦癱上肢痙攣的臨床應用價值，報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2012年6月到2014年6月我院接診的30例腦癱上肢痙攣患者進行研究。所有患者均行選擇性頸段脊神經(jīng)后跟切斷術治療，回顧性分析他們的臨床資料。整個研究均在患者的知情同意下進行，并經(jīng)過我院倫理委員會的批準。所選患者經(jīng)入院檢查均明確診斷為腦癱上肢痙攣，同時將合并有嚴重心、腦、腎等重要器官功能障礙患者、凝血系統(tǒng)有障礙患者、出血疾病患者以及惡性腫瘤患者排除?；颊?0例，男17例，女13例;年齡2～33歲，平均年齡(13±8)歲;早產兒13例，低體重兒4例，難產兒7例，宮內窘迫3例，出生窒息3例;智力正?；颊?7例，3例接近正常。既往史中曾行上肢的矯形手術患者13例，行正規(guī)的康復治療患者14例;治療后均未取得良好效果。

1.2方法在術前進行血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、血型、免疫、乙肝丙肝以及生化全項等的檢驗，進行心電圖、胸部正位、頸推的正側位CT、頸推的核磁等的常規(guī)檢査。并檢査各肌群的肌力以及肌張力情況，確定手術的節(jié)段。然后與患者及其家屬進行溝通，對手術目的和術后注意事項進行交代。并進行常規(guī)術前的自體血儲備。患者在全麻成功以后，體位取俯臥位頸椎骨后路體位，患者的頸部略微屈曲。然后在頸后做一長約10 cm的正中切口(在C5-C7的位置)，使用1∶2 000腎上腺素的0.9%氯化鈉溶液對切口進行浸潤，然后切開患者的皮膚以及皮下組織直至棘突，然后使用電刀對棘突雙側的肌層進行剝離以充分顯露患者的椎板，使用后顱窩的牽開器進行牽開切口，以便顯露C5-C7的棘突以及椎板。然后用棘突咬骨鉗對C5-C7的棘突機制咬除，并咬除C5-C7的椎板以及黃初帶，使硬脊膜得到充分暴露，然后用3/0的絲線懸吊患者的硬脊膜，使用腎上腺素的鹽水棉片附于其兩側，然后切開硬脊膜，將C6、C7、C8以及T1的脊神經(jīng)后根進行挑起，然后將神經(jīng)后根據(jù)其本身的自然束分為2～4小束，然后于神經(jīng)刺激儀的指導下，將閾值較低的小束進行切斷，其切斷的比例約為25%～50%。然后用冷鹽水對患者的硬膜腔進行沖洗，將凝血塊徹底清除。再用4/0的吸收線對硬脊膜進行連續(xù)的鎖邊縫合。然后沖洗切口、進行止血，并留置1根硬膜外的引流管。然后間斷縫合肌層、皮下以及皮膚，手術完成后戴頸托返回病房。為增加脊椎的穩(wěn)定性，對患者同時進行頸推的內固定術(使用VERTEX內固定系統(tǒng))。在術后常規(guī)佩戴頸托6～8周，術后3 d應用抗生素進行預防感染，并進行其他相應治療，如補液、營養(yǎng)神經(jīng)以及止血治療，在術后的24 h可以將引流管拔出。對手術切口進行常規(guī)換藥，在術后2周可進行拆線。若無明顯的并發(fā)癥，患者可以在術后的第1天就開始上肢的關節(jié)活動以及增強肌力的訓練，在拆線以后進行系統(tǒng)的康復訓練，主要使用作業(yè)療法的訓練。并由專業(yè)的康復治療師對患者進行一對一的針對訓練，2次/d，每次45 min，每周進行5 d治療。在患者出院以后需要繼續(xù)進行康復訓練，在術后的6個月進行復診。

1.3觀察指標比較患者治療前后的肌張力、FMFM(精細運動能力尺度評定表)、GMFM-88(粗大運動功能評估表)、FIM(功能獨立性評定量表)、MACS(手功能分級系統(tǒng))、功能獨立性的評定分級以及記錄患者的手術方式、時間、出血量以及并發(fā)癥。肌張力采用改良的Ashworth分級標準進行記錄，其余指標按相應量表進行統(tǒng)計分析。

1.4統(tǒng)計學分析應用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1患者的手術方式、時間以及出血量30例患者24例行單側脊神經(jīng)后跟切斷術，6例患者行雙側脊神經(jīng)后跟切斷術。11例是單側的C6-T1節(jié)段，8例患者為單側的C6～8節(jié)段，3例患者是單側的C7～T1節(jié)段，2例患者為單側的C8～T1節(jié)段; 3例患者為雙側的C5～8節(jié)段;3例為雙側的C6～8節(jié)段。所有患者均行在選擇性的頸脊神經(jīng)后根切斷術后進行VERTEX的內固定術者?；颊呤中g時間80～220 min，平均時間(144±34) min;出血量為78～244 ml，平均出血量(134±36) ml。

2.2患者治療前后肌張力比較治療后2周以及半年患者的肌張力等級較治療前均有了明顯的下降(P＜0.05)。治療后2周與治療后半年的肌張力等級相比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1　患者治療前后肌張力比較　n=30，例(%)

2.3患者治療前后運動功能比較治療后2周以及治療后半年患者的肌張力等級較治療前均有了明顯的下降(P＜0.05)。治療后2周與治療后半年的肌張力等級相比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后2周以及治療后半年患者的FMFM、FIM、GMFM-88均有了明顯的上升。治療后半年患者的FMFM、FIM、GMFM-88較治療后2周有了提升(P＜0.05)。見表2。

表2　患者治療前后運動功能比較　n=30，±s

表2　患者治療前后運動功能比較　n=30，±s

注:與治療前比較，*P＜0.05;與治療后2周比較，#P＜0.05

組別　治療前　治療后2周　治療后半年肌張力　4.33±0.45　1.55±0.21*　1.59±0.22#FMFM　58.83±8.78　71.33±4.45*　84.32±5.56* #GMFM-88　122.23±12.32　145.45±14.46*　167.33±16.66* #FIM　60.12±13.45　65.34±9.90*　76.56±14.32*#

2.4患者治療前后的手功能分級比較治療后半年患者的手功能分級較治療前均有明顯提升，差異有統(tǒng)計學意義(U=2.2994，P＜0.01)。見表3。

表3　患者治療前后的手功能分級比較n=30，例(%)

2.5患者治療前后的功能獨立性的評定分級比較治療后半年患者的功能獨立性的評定分級明顯優(yōu)于治療前，二者比較差異有統(tǒng)計學意義(U=3.4987，P=0.0005)。見表4。

表4　患者治療前后的功能獨立性的評定比較　n=30，例(%)

2.6患者治療后的并發(fā)癥30例患者中在術后1 d 有3例發(fā)生術側上肢疼痛，2例發(fā)生手部感覺功能減退，未予以特殊處理，1周后自動恢復。3例患者在術后有胃腸道反應，表現(xiàn)為便秘，腹部不適，予以予肚管排氣、灌腸等處理均很快恢復正常。有4例患者發(fā)生頭暈頭痛，惡心嘔吐，考慮由腦脊液壓力降低所致，予以對癥治療，均恢復正常。2例患者發(fā)生切口感染伴發(fā)高溫，予以抗生素治療后恢復。

3　討論

痙攣狀態(tài)為痙攣性的運動障礙和姿勢異常的病癥的總稱［5－7］。胎兒早產、難產，胎兒宮內窘迫、窒息缺氧等都會影響到腦組織上運動神經(jīng)元，從而導致患兒會于不同的時期出現(xiàn)主要以各種不同程度的肢體的痙攣狀態(tài)為主要表現(xiàn)的臨床癥候群，也別稱作痙攣型腦癱，痙攣型腦癱會嚴重影響患者的生活質量［8－10］?；颊叩纳现d攣表現(xiàn)主要是腕肘關節(jié)發(fā)生屈曲痙攣、肩關節(jié)的內收痙攣、患者指痙攣以及姿勢異常與運動功能的障礙。患者發(fā)生嚴重的痙攣會導致整個上肢以及其手的運動功能受限，僅僅采用常規(guī)的康復治療往往療效不佳［11，12］。

腦癱的病因機制目前尚還不完全清楚，主要包括中毒或感染、染色體的基因突變以及腦的缺氧等等均可能為致病原因。腦癱具有多種病理的表現(xiàn)類型，痙攣性為腦癱的典型病理類型，表現(xiàn)主要為雙下肢的痙攣性伸直和內收、肌張力顯著增高極易膝踝反射的亢進等等，部分患者同時會發(fā)生上肢的肌力障礙以及癲癇和智力的發(fā)育異常等［13］。

選擇性的脊神經(jīng)后根的阻斷術為目前痙攣型的腦性癱瘓的主要的治療方法。Fasano等在1978年首次利用術中的電刺激技術進行選擇性的脊神經(jīng)后根的切斷術(即SPR)來對腦癱伴肢體痙攣患者進行治療［14］。我國在1990年，由徐林等首次在國內對于痙攣型腦性癱瘓開展SPR的治療，并對于解除腦癱痙攣以及改善功能等方面取得了滿意效果［15］。

頸段的選擇性的脊神經(jīng)后根的部分切斷術為治療腦癱患者伴發(fā)上肢痙攣的主要方法，但同時也存在手術的危險性較大。為此，手術經(jīng)驗顯得尤為重要，且嚴格掌握手術的適應證也顯得至關重要。我院研究了選擇性頸段脊神經(jīng)后跟切斷術治療腦癱上肢痙攣的臨床應用價值，研究發(fā)現(xiàn)患者在治療后2周以及治療后半年患者的肌張力等級較治療前均有了明顯的下降，治療后2周與治療后半年的肌張力等級相比較大致相同。顯示選擇性頸段脊神經(jīng)后跟切斷術治療腦癱上肢痙攣可以快速有效的降低患者的肌張力，在短時間就能達到一個良好的效果，并能夠長期維持較低肌張力的水平。

我們從神經(jīng)功能的解剖與功能的方面考慮，認為對于后根的切除應當根據(jù)患者臨床癥狀的輕重程度實施個體方案的治療，且應該保留大部分的神經(jīng)，所以我院以25%～50%的切割范圍為治療的方法。研究發(fā)現(xiàn)治療后2周以及治療后半年患者的FMFM、FIM、GMFM-88均有了明顯的上升。治療后半年患者的FMFM、FIM、GMFM-88較治療后2周有了提升。顯示患者的運動功能在實施選擇性頸段脊神經(jīng)后跟切斷術治療后有了明顯的提升，取得了良好的治療效果。

對于該類患者，其術后的系統(tǒng)的運動療法也十分重要，且可以說對患者的預后產生有的影響最為重大?？祻陀柧殲橐粋€長期的過程，患者的康復訓練的程度與效果以及持續(xù)與否直接決定患者的術后療效?？祻椭委熍c手術治療為相輔相成，密不可分。我院在術后對患者進行了專業(yè)以及細心地康復指導訓練，研究發(fā)現(xiàn)治療后半年患者的手功能分級較治療前均有了明顯的提升，治療后半年患者的功能獨立性的評定分級明顯優(yōu)于治療前，顯示選擇性頸段脊神經(jīng)后跟切斷術以及術后的有效康復取得了良好的治療效果，明顯提升了患者的生活質量。

綜上所述，選擇性頸段脊神經(jīng)后跟切斷術對于治療腦癱上肢痙攣取得了良好的臨床效果，有效改善患者的預后，值得臨床推廣。

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·論著·

(收稿日期:2015－09－22)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2016.04.016

【中圖分類號】R 742.3

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002－7386(2016) 04－0532－03

作者單位: 521000廣東省潮州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科