程培楷

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微創(chuàng)接骨術在脛骨Pilon骨折的臨床應用評價

程培楷

【摘要】目的本研究旨在對微創(chuàng)接骨術(MIPO)應用于脛骨Pilon骨折的臨床效果進行評價，探索對Pilon骨折治療更有效的方法。方法本研究以2012年6月至2013年12月收治的28例Pilon骨折患者作為研究組，采用有限切開復位+ MIPO+ (鎖定鋼板) LCP內(nèi)固定治療;以2010年1月至2012年5月收治的30例Pilon骨折患者作為對照組，采用有限切開復位+ LCP內(nèi)固定治療，比較2組患者的手術過程情況及臨床療效差異。結果研究組的手術時間顯著的長于對照組(P＜0.05)，研究組的骨折愈合時間顯著的短于對照組(P＜0.05)，2組患者的術中出血量、住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。研究組的復位分布優(yōu)于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。研究組患者術后第3個月、術后第6個月、術后末次隨訪的Hawkins評分顯著高于對照組(P＜0.05)。末次隨訪時，研究組患者的臨床療效優(yōu)良率顯著的高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論微創(chuàng)接骨術應用于脛骨Pilon骨折對加快患者骨折愈合、改善患者術后功能恢復具有較好的效果。

【關鍵詞】微創(chuàng)接骨術;脛骨Pilon骨折;有限切開復位;內(nèi)固

脛骨遠端關節(jié)具有特殊的生理構造和功能，易在下肢大力矩轉(zhuǎn)向或重力向下沖擊時引發(fā)Pilon骨折，若沒有及時、有效地治療，可致患者愈后膝功能受限，引起活動功能障礙，更有甚者會下肢殘疾，嚴重干擾他們的生活質(zhì)量［1］。Pilon骨折由于多為粉碎性骨折，骨折處并發(fā)關節(jié)及干骺損傷，難復位及固定，并伴有嚴重的皮下組織及肌肉損傷，且傳統(tǒng)髓內(nèi)釘加單鋼板固定會因患者負荷活動而使骨折處受力再錯位，提高二次手術的風險性，增加不必要治療支出，并給患者帶來更多痛苦［2］?，F(xiàn)如今，臨床上主要使用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(MIPO)對Pilon骨折粉碎骨塊進行固定，該方法利用多重力學固定，抑制粉碎性骨折塊遷移及所附軟組織剝離，提高骨折固定的穩(wěn)定性［3］，加快患者恢復速度。本文回顧性分析微創(chuàng)MIPO應用于脛骨Pilon骨折治療的臨床資料，報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取本院骨科2012年6月至2013 年12月收治的28例Pilon骨折患者作為研究組，以2010年1月至2012年5月收治的30例Pilon骨折患者作為對照組。研究組28例患者，男19例，女9例;年齡21～62歲，平均年齡(37.26±11.64)歲; Ruedi-Allgower分型:Ⅱ型18例、Ⅲ型10例;閉合性骨折24例、開放性骨折4例;合并腓骨近端或遠端骨折19例，手術時間為傷后(12.5±4.6) h。對照組30例患者，其中男22例，女8例;年齡19～60歲，平均年齡(35.28±12.09)歲; Ruedi-Allgower分型:Ⅱ型21例，Ⅲ型9例;閉合性骨折26例，開放性骨折4例;并腓骨近端或遠端骨折20例，手術時間為傷后(11.4± 5.1) h。2組患者的年齡、性別比等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2納入標準［4］(1)所有患者術前均接受X線、CT等檢查及臨床檢查確診為Pilon骨折患者; (2)患者臨床表現(xiàn)為小腿下段疼痛、腫脹及功能障礙; (3)醫(yī)師體格檢查可發(fā)現(xiàn)骨擦音、骨擦感明顯，小腿下段畸形，可伴有皮膚及黏膜損傷; (4)患者的外傷受傷史明確; (5)均為新鮮骨折，發(fā)生在24 h以內(nèi)的非感染骨折; (6)手術前均與患者本人或其家屬簽訂知情同意書。

1.3排除標準(1)合并糖尿病的患者;合并嚴重其他部位床上的患者:如重型顱腦損傷、多器官功能衰竭等; (2) CT檢查顯示關節(jié)面粉碎性骨折的患者; (3)合并嚴重血管、神經(jīng)損傷的患者、創(chuàng)面嚴重污染的患者; (4)病理性骨折或二次骨折的患者; (5)術后未能接受隨訪觀察的患者。

1.4手術方法觀察組:術前，行常規(guī)消腫處理［4］，完全消腫8 h后手術，術中，行連續(xù)硬膜外麻醉，取仰臥位，于脛骨平臺骨折處外測做向上45°切口，后剝離骨膜，并建軟組織隧道，伸入解剖型鎖定加壓鋼板(LCP)過隧道，LCP最遠端取2～3 cm切口，露出釘口，并調(diào)整鋼板位置。于C臂X線觀察下復位骨折，對齊后于低端及遠端各用克氏針固定，并用鈦合金板為體表標識，在預留螺釘孔處取1.1～1.5 cm切口，套入套筒保護軟組織，后過切口鉆入螺釘固定。若患者兩側脛骨平臺均骨折，切開半月板，后用克氏針推頂暴露關節(jié)面復位，后再進行固定復位。術后，沖洗、縫合切口，設引流管。對照組:常規(guī)LCP固定手術。

1.5術后處理術后，對患者行常規(guī)消腫、消炎、抗感染治療，術后7～10 d，輔助患者進行骨折肢膝踝關節(jié)恢復訓練，拔出引流管后7～8周，于雙拐輔助下做非負重或負重鍛煉，用C臂X光分別于術后3個月、6個月及9個月復查，若骨愈效果較好，增加負重鍛煉。

1.6隨訪及療效評價比較2組患者的手術時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間、踝關節(jié)功能恢復及并發(fā)癥等指標的差異。

1.6.1臨床療效:參照1993年Tornetta等提出的Pilon骨折治療臨床效果評價標準［5］:分為優(yōu)良中差四個等級，優(yōu):經(jīng)過手術及康復后，患者患側肢體無疼痛感，背屈＞5°、跖屈＞40°、成角畸形＜30°;良:患者可感到間歇性疼痛，服用常規(guī)止痛藥可以有效緩解，體格檢查背屈0～5°、跖屈30°～40°、內(nèi)翻畸形＜3°、外翻畸形3°～5°;中:患者平時疼痛感較為嚴重，需要麻醉藥物方能緩解，體格檢查背屈－5°～0°、跖屈25°～30°、內(nèi)翻畸形3°～5°、外翻畸形5°～8°;差:經(jīng)過手術及康復后，患者患側肢體呈頑固性疼痛，背屈＜－5°、跖屈＜25°、內(nèi)翻畸形＞5°、外翻畸形＞8°。

1.6.2放射學復位評價［6］:采用1965年Burwell Chamley提出的放射學復位標準:解剖復位:內(nèi)外踝無內(nèi)側或外側移位，無成角畸形，內(nèi)外踝縱向移位測量＜1 mm，無距骨移位，后側骨碎片移位＜2 mm;復位效果可:內(nèi)外踝無內(nèi)側或外側移位，無成角畸形，外踝向后側移位范圍不超過2～5 mm，無距骨移位，后側骨碎片移位范圍不超過2～5 mm;復位效果差:內(nèi)外踝移位出現(xiàn)，外踝想后側移位＞5 mm或后踝移位＞5 mm，距骨移位出現(xiàn)。

1.6.3術后第3個月、6個月、末次隨訪的Hawkins評分［7］:①疼痛:無痛，6分;疲勞痛，3分;走路痛，0分。②關節(jié)活動度:完全正常，3分;部分正常，2分;關節(jié)融合，1分;畸形愈合，0分。此項為踝關節(jié)、距下關節(jié)分別評分，共6分。③跛行:無，3分;存在跛行，0分，三項滿分為15分，得分越高，效果越好。

1.7統(tǒng)計學分析應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，2組間計量指標比較指標采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，總有效率比較采用χ2檢驗，等級計數(shù)資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.12組患者的手術術中及術后情況研究組隨訪時間(12.6±2.5)個月、對照組隨訪時間(13.1±2.7)個月，2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。研究組的手術時間顯著的長于對照組(P＜0.05)，研究組的骨折愈合時間顯著的短于對照組(P＜0.05)，2組患者的術中出血量、住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1　2組患者的手術術中及術后情況　±s

表1　2組患者的手術術中及術后情況　±s

組別　手術時間(min)術中出血量(ml)骨折愈合時間(周)住院時間(d)研究組(n=28)114.9±18.8　192.7±42.5　13.6±2.2　14.9±2.6對照組(n=30)　96.8±21.7　185.4±33.8　15.1±2.4　14.2±2.7 t值3.384　0.726　2.258　1.004 P值0.009　0.408　0.036　0.225

2.22組患者的放射學復位情況比較研究組的復位分布優(yōu)于對照組但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2　2組患者的復位情況比較　例(%)

2.32組患者的術后不同時間的踝關節(jié)Hawkins評分情況研究組患者術后第3個月、術后第6個月、術后末次隨訪的Hawkins評分均顯著的高于對照組患者(P＜0.05)。見表3。

表3　術后不同時間的Hawkins評分變化情況　分，±s

表3　術后不同時間的Hawkins評分變化情況　分，±s

組別　術后第3個月　術后第6個月　術后末次隨訪研究組(n=28)9.4±0.9　12.8±1.8　13.6±0.8對照組(n=30)　8.2±1.2　10.4±1.5　12.5±1.3 t值3.954　4.962　3.589 P值　＜0.001?。?.001　0.002

2.42組患者末次隨訪的Pilon骨折治療臨床效果評價末次隨訪時，研究組患者的臨床療效優(yōu)良率顯著的高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4　2組患者的臨床療效比較　例(%)

2.52組患者的術后并發(fā)癥情況研究組患側出現(xiàn)皮膚感染1例，無患者出現(xiàn)骨折愈合延遲、出現(xiàn)關節(jié)僵硬1例，對照組出現(xiàn)皮膚感染2例，無骨折愈合延遲的患者出現(xiàn)，2組患者的術后并發(fā)癥率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.031，P=0.861)。

3　討論

Pilon骨折多因高空墜落或交通事故傷害所致，主要致病機制是高能量的外力沖擊脛骨，引起關節(jié)相互撞壓，且這種力不僅表現(xiàn)上下直線作用，還會產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)軸向剪切，造成脛骨斷裂或者粉碎，同時還會波及腓骨，導致其及其遠端骨折。Pilon骨折常出現(xiàn)脛骨旋轉(zhuǎn)移位性骨折，常伴有粉碎性骨塊及軟組織損傷，且并發(fā)內(nèi)外踝關節(jié)脫位或骨折，病情復雜，難治療。隨著醫(yī)學技術的發(fā)展以及骨科研究的不斷加深，MIPO被廣泛應用于Pilon骨折的治療中［8］，該技術能夠進行許多高難度、高復雜性、高精密性骨折微創(chuàng)手術，在C臂X線、螺旋CT、MRI設備等影像儀器設備的協(xié)助下，采取小切口開放或閉合復位，結合簡易內(nèi)及外固定器治療Pilon骨折［9］，創(chuàng)傷小，減少患者痛苦，加快其恢復速度。

在本研究中，研究組的手術時間［(114.9±18.8) min］顯著的長于對照組患者［(96.8±21.7) min］，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05) ;研究組的骨折愈合時間［(13.6±2.2)周］顯著的短于對照組［(15.1±2.4)周］，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結果表明MIPO手術時間長于傳統(tǒng)LCP固定手術，這可能因為其手術過程為追求對患者組織最小創(chuàng)傷，且需要從內(nèi)外固定骨折處，手術設備較多，手術過程復雜，對手術人員要求較高，故手術時間較長［10］，同時我們可以看出，經(jīng)MIPO手術患者的恢復時間要遠遠短于傳統(tǒng)LCP固定手術，這是因為MIPO手術有如下幾個優(yōu)點: (1)切口較小，不損傷骨折自然愈合的生物學環(huán)境，尤其不會影響骨折端血供作用; (2)使用“內(nèi)支架”固定骨折端，可將傳統(tǒng)手術感到棘手“碎骨”成功限制于支架內(nèi)，同時利用特殊設計鋼板進行橋接固定，分解患肢負重，方便患者術后鍛煉恢復; (3)對骨折處軟組織損傷小，可利用肌肉及肌腱覆蓋骨折端形成自然牽扯力，防止骨折移位，間接加快愈合速度; (4)微創(chuàng)手術，沒有造成廣泛性大切口，術后感染幾率小，創(chuàng)傷反應小;在本研究中，2組患者的住院時間比較差異不顯著(P＞0.05)，這種結果原因可能因為我們研究患者數(shù)據(jù)較少，且沒有對住院時間做到愈合即出院或者術后恢復性鍛煉不夠重視所致，需要我們在以后的研究中，做進一步的研究。

嚴重的軟組織損傷是脛骨Pilon骨折患者的常見并發(fā)癥，其可致繼發(fā)性腫脹，引起切開后皮膚難閉合甚至壞死，故選擇合適的手術時間及有效消腫處理對手術效果較為關鍵。有研究認為，手術最佳時間應為患者骨折接受消腫治療后7～12 h內(nèi)［11］，我們選擇8 h后，并待骨折處完全消腫方進行手術，同時2組患者均采取有效切開術，切口小，造成皮肉組織損傷小，安全性高，不會造成術后軟組織損傷。故在本研究中，2組患者的術中出血量差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。由于MIPO術采取內(nèi)骨架、LCP鋼板加外套筒的內(nèi)外結合、雙重固定骨折端，故在本研究中，研究組的復位分布優(yōu)于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。我們認為MIPO聯(lián)合LCP內(nèi)固定可有效限制脛骨粉碎骨塊復位后再錯位，成功提高骨折愈合率高，安全可靠，且并發(fā)癥少，具有較高臨床推廣意義。在術后第3個月、術后第6個月、術后末次隨訪的Hawkins評分中，研究組患者均顯著高于對照組，再次說明MIPO術結合LCP治療脛骨Pilon骨折具有較優(yōu)預后性，患者患肢功能恢復令人滿意?？傊诒狙芯恐?，研究組患者的臨床療效優(yōu)良率顯著高于對照組。

綜上所述，我們認為MIPO術聯(lián)合LCP鋼板內(nèi)固定治療脛骨Pilon骨折，患者骨折愈合及術后功能恢復均較優(yōu)，但其價格較為昂貴，手術條件要求較高，目前廣泛推廣尚需一定時間，但我們相信，隨著科技發(fā)展其必將有廣闊臨床應用空間。

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·論著·

(收稿日期:2015－09－17)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2016.04.012

【中圖分類號】R 683.423

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002－7386(2016) 04－0520－03

作者單位: 521000廣東省潮州市中心醫(yī)院骨外科