何勁松　吳讓兵　杜曉梅

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抑郁癥共病糖尿病患者的皮質(zhì)醇水平與帕羅西汀治療療效的關(guān)系

何勁松吳讓兵杜曉梅

【摘要】目的探討抑郁癥共病2型糖尿病患者血清皮質(zhì)醇水平升高的相關(guān)因素及與帕羅西汀抗抑郁療效的關(guān)系。方法選取符合抑郁癥合并2型糖尿病患者212例，根據(jù)血清皮質(zhì)醇水平分為皮質(zhì)醇升高組(n=98)和皮質(zhì)醇正常組(n=114)，采用漢密頓抑郁量表(HAMD)評(píng)價(jià)抗抑郁程度;檢測(cè)糖化血紅蛋白(HbA1c)水平;通過(guò)自制調(diào)查問(wèn)卷調(diào)查患者一般情況。2組患者使用抗抑郁藥物帕羅西汀治療8周后使用HAMD減分率評(píng)估療效。結(jié)果Logistic回歸分析顯示，抑郁癥共病2型糖尿病的患者皮質(zhì)醇升高的相關(guān)因素包括年齡、每周運(yùn)動(dòng)時(shí)間、抑郁癥病程、HAMD評(píng)分、HbA1c;帕羅西汀治療8周后，皮質(zhì)醇升高組患者的HAMD減分率低于皮質(zhì)醇正常組(P＜0.05)，HAMD減分率與HbA1c及皮質(zhì)醇水平呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05)。結(jié)論抑郁癥共病2型糖尿病患者皮質(zhì)醇升高的相關(guān)因素包括年齡、每周運(yùn)動(dòng)時(shí)間、抑郁癥病程、HAMD評(píng)分、HbA1c，血清皮質(zhì)醇和HbA1c水平較高的患者帕羅西汀療效不佳。

【關(guān)鍵詞】抑郁癥;2型糖尿病;皮質(zhì)醇;帕羅西汀

抑郁癥在糖尿病患中的發(fā)病率是正常人群的3倍，以2型糖尿病患者最為顯著［1］。研究顯示，抑郁癥共病2型糖尿病患者的軀體化癥狀更為明顯，認(rèn)知障礙及抑郁程度較單純抑郁癥患者更為嚴(yán)重，其原因可能2型糖尿病患者皮質(zhì)醇水平較高有關(guān)，但其機(jī)制尚不清楚［2］。既往有文獻(xiàn)報(bào)道，血糖、膽固醇及體重指數(shù)是2型糖尿病患者皮質(zhì)醇升高的危險(xiǎn)因素［3］。但也有文獻(xiàn)結(jié)果［4］與之相反。另外，皮質(zhì)醇水平升高與抗抑郁藥物的治療療效之間存在一定關(guān)系。我們此次研究通過(guò)分析抑郁癥共病2型糖尿病患者皮質(zhì)醇升高的危險(xiǎn)因素，及皮質(zhì)醇升高與抗抑郁藥物——帕羅西汀治療反應(yīng)之間的關(guān)系，為進(jìn)一步了解抑郁癥共病2型糖尿病患者皮質(zhì)醇升高的可能機(jī)制及臨床優(yōu)化治療方案提供參考依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料采用目的抽樣法，選擇2013年1月至2014年12月在我院內(nèi)分泌科和精神衛(wèi)生科就診的符合入組條件的抑郁癥共病2型糖尿病患者212例，其中男78例，女134例;年齡41～68歲，平均(56.5± 11.3)歲。入組標(biāo)準(zhǔn): (1)符合中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD-3)中抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn); (2)符合中國(guó)2型糖尿病防治指南(2007年版)［5］中關(guān)于2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn); (3)漢密頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分≥20分; (4)既往無(wú)甲狀腺功能亢進(jìn)等其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病; (5)入組前3個(gè)月內(nèi)未服用抗精神病藥物治療; (6)自愿接受本研究。排除標(biāo)準(zhǔn): (1)合并嚴(yán)重全身重要臟器疾病者; (2)孕婦或哺乳期女性; (3)入組前3個(gè)月內(nèi)接受激素類藥物治療; (4)患有雙相障礙及重性精神病; (5)有嚴(yán)重自殺傾向及文盲。對(duì)入組212例患者按血清皮質(zhì)醇水平分為皮質(zhì)醇升高組(皮質(zhì)醇≥286 ng/ml) 98例和皮質(zhì)醇正常組(皮質(zhì)醇＜286 ng/ml) 114例。

1.2方法

1.2.1藥物治療:2組患者入組研究后均接受同一名內(nèi)分泌科專家規(guī)范指導(dǎo)下均衡降血糖治療，只允許采用胰島素及雙胍類藥物進(jìn)行治療。另外，2組患者均同時(shí)接受口服帕羅西汀(中美天津史克制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H10950043) 30 mg/d治療，共治療8周，期間不服用其他抗精神藥物治療。

1.2.2評(píng)價(jià)方法:①采用HAMD評(píng)價(jià)抗抑郁程度及治療療效，分別在治療前1天及治療結(jié)束由2位專科醫(yī)師評(píng)定。總分＞35分為嚴(yán)重抑郁，＞20分為輕、中度抑郁，＜8分為無(wú)抑郁。HAMD減分率=(治療前HAMD評(píng)分－治療后HAMD評(píng)分)/治療前HAMD評(píng)分×100%。②實(shí)驗(yàn)室指標(biāo):在治療前1 d采集清晨空腹靜脈血，分離血清，檢測(cè)皮質(zhì)醇(COR)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)及糖化血紅蛋白(HbA1c)水平檢測(cè)。COR正常值范圍: 66～286 ng/ml，TC正常值＜6.2 mmol/L，TG正常值＜1.7 mmol/L。③通過(guò)自制調(diào)查問(wèn)卷，在患者治療前進(jìn)行調(diào)查，包括:性別、年齡、受教育程度、吸煙史、糖尿病病史、抑郁癥病史及每周運(yùn)動(dòng)時(shí)間。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2(正態(tài)近似法或Fisher’s確切該類法)檢驗(yàn)進(jìn)行比較，相關(guān)因素分析采用多因素Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.12組患者基本資料比較皮質(zhì)醇升高組與皮質(zhì)醇正常組相比，年齡較小、抑郁病程及運(yùn)動(dòng)時(shí)間更短，而HAMD評(píng)分、TC、TG、BMI、HbA1c水平卻更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見(jiàn)表1。

表1　2組患者基本資料比較　±s

表1　2組患者基本資料比較　±s

項(xiàng)目　皮質(zhì)醇升高組(n=98)皮質(zhì)醇正常組(n=114)　χ2(t )值　P值性別(例，男/女)38/60　40/74　0.308?。?.05年齡(歲)　48.6±10.6　59.5±13.3　6.524　＜0.01受教育年限(年)　12.8±4.1　12.1±3.9　1.272?。?.05糖尿病病程(月)　15.6±3.2　15.8±3.5　0.431　＞0.05抑郁癥病程(月)　6.8±3.1　18.2±6.7　15.476?。?.01每周運(yùn)動(dòng)時(shí)間(h)　3.1±1.2　4.2±1.5　5.830　＜0.01 HAMD評(píng)分(分)　38.1±7.3　28.0±6.4　10.734?。?.01 TC(mmol/L)　6.4±1.6　5.7±1.2　3.623　＜0.01 TG(mmol/L)　3.4±1.6　2.7±1.4　3.397?。?.01 BMI(kg/m2)　25.4±4.3　23.8±4.0　2.845?。?.01 HbA1c(%)8.5±1.4　7.4±1.6　5.286?。?.01

2.22組相關(guān)因素比較通過(guò)對(duì)皮質(zhì)醇升高組與皮質(zhì)醇正常組的相關(guān)因素進(jìn)行比較，結(jié)果顯示:皮質(zhì)醇升高組患者中年齡≤50歲、每周運(yùn)動(dòng)時(shí)間≤4 h、抑郁癥病程＜12個(gè)月、HAMD評(píng)分≥20分、HbA1c＞8.0%的比例明顯高于皮質(zhì)醇正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或＜0.01)。見(jiàn)表2。

2.3皮質(zhì)醇水平相關(guān)因素的多因素Logistic回歸分析以皮質(zhì)醇水平為因變量(Y)，皮質(zhì)醇≥286 ng/ml賦值為=1，皮質(zhì)醇＜286 ng/ml賦值為=2，以年齡、每周運(yùn)動(dòng)時(shí)間、抑郁癥病程、HAMD評(píng)分、HbA1c為自變量，為自變量(X)納入多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，年齡、每周運(yùn)動(dòng)時(shí)間、抑郁癥病程、HAMD評(píng)分、HbA1c均是皮質(zhì)醇水平升高的相關(guān)因素(P＜0.05，OR＞1)。見(jiàn)表3、4。

2.42組患者帕羅西汀治療8周后療效比較皮質(zhì)醇升高組患者接受帕羅西汀治療前及治療后HAMD評(píng)分均高于皮質(zhì)醇正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，HAMD減分率低于皮質(zhì)醇正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見(jiàn)表5。

2.5帕羅西汀治療療效相關(guān)因素分析以HAMD減分率為因變量，以年齡、每周運(yùn)動(dòng)時(shí)間、抑郁癥病程、治療前HAMD評(píng)分、治療前皮質(zhì)醇水平、HbA1c為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示，HbA1c及皮質(zhì)醇水平與HAMD減分率呈負(fù)相關(guān)(P=0.013，P=0.020)。

表2　皮質(zhì)醇升高組和皮質(zhì)醇正常組的相關(guān)變量比較例(%)

表3　影響皮質(zhì)醇水平升高因素的Logistic回歸分析自變量及賦值方法

表4　皮質(zhì)醇水平相關(guān)因素的多因素Logistic回歸分析

表5　2組患者帕羅西汀治療8周后療效比較　±s

表5　2組患者帕羅西汀治療8周后療效比較　±s

組別　HAMD評(píng)分(分)治療前　治療后HAMD減分率(%)皮質(zhì)醇升高組(n=98)38.1±7.3　9.2±2.1　0.69±0.13皮質(zhì)醇正常組(n=114)　28.0±6.4　4.3±1.5　0.85±0.09 t值10.734　19.738　10.531 P值　＜0.01?。?.01?。?.01

3　討論

抑郁癥共病糖尿病在臨床上較為常見(jiàn)。有研究表明［2］，部分抑郁癥患者血清皮質(zhì)醇水平升高，且與抑郁程度呈正比。主要與抑郁癥患者海馬、杏仁核、腹側(cè)紋狀體等萎縮有關(guān)，尤其是海馬損傷可以使下丘腦-垂體-腎上腺軸負(fù)反饋調(diào)節(jié)中樞對(duì)多種應(yīng)激源的敏感性增強(qiáng)，可致使皮質(zhì)醇水平升高［6，7］。2型糖尿病作為常見(jiàn)的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，與抑郁癥一樣都存在有下丘腦-垂體-腎上腺軸活性的調(diào)節(jié)障礙及由此引發(fā)的皮質(zhì)醇分泌異常［8］。抑郁癥共病2型糖尿病時(shí)，抑郁癥狀往往比單一抑郁癥患者更加嚴(yán)重，同時(shí)也會(huì)加重神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能異常［9］。我們此次研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥共病2型糖尿病患者中，皮質(zhì)醇升高組與皮質(zhì)醇正常組相比，年齡≤50歲、每周運(yùn)動(dòng)時(shí)間≤4 h、抑郁癥病程＜12月、HAMD評(píng)分≥20分、HbA1c＞8.0%的患者比例明顯更高。表明皮質(zhì)醇升高組具有相對(duì)低齡、運(yùn)動(dòng)時(shí)間少、抑郁病程短、抑郁程度重、糖化血紅蛋白更高。既往許立薇等［10］曾證實(shí)皮質(zhì)醇水平與年齡呈負(fù)相關(guān)，結(jié)合我們此次研究結(jié)果，提示中青年患者更易出現(xiàn)皮質(zhì)醇水平升高，可能與中青年患者面臨的生活及疾病壓力更大有關(guān)。動(dòng)物試驗(yàn)曾證實(shí)，適量運(yùn)動(dòng)可以調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺軸活性的適應(yīng)性，降低皮質(zhì)醇的過(guò)量釋放［11］。結(jié)合我們的研究結(jié)果，提示抑郁癥共病2型糖尿病患者每周運(yùn)動(dòng)量較少時(shí)，可以增加皮質(zhì)醇水平及抑郁嚴(yán)重程度。對(duì)于2型糖尿病患者而言，抑郁癥的發(fā)生具有應(yīng)激性，可以刺激皮質(zhì)醇水平升高，而隨著抑郁病程的延長(zhǎng)，患者通過(guò)自我調(diào)節(jié)，皮質(zhì)醇可能出現(xiàn)回落，因此也就出現(xiàn)了本研究中，抑郁病程較短者，皮質(zhì)醇水平較高的現(xiàn)象。這與Kern等［12］的研究結(jié)果一致。李進(jìn)等［9］研究證實(shí)，抑郁癥共病糖尿病患者血清皮質(zhì)醇水平與血糖水平呈正相關(guān)，而血糖水平越高，又會(huì)進(jìn)一步刺激皮質(zhì)醇水平升高。我們的結(jié)果也顯示，皮質(zhì)醇升高組中HbA1c＞8.0%的患者比例較高。我們通過(guò)對(duì)上述因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、每周運(yùn)動(dòng)時(shí)間、抑郁癥病程、HAMD評(píng)分、HbA1c均是皮質(zhì)醇水平升高的相關(guān)因素(P＜0.05，OR＞1)。

帕羅西汀是一種選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，對(duì)組胺H1-受體、M-受體、多巴胺D2-受體等親和力較低，而對(duì)5-羥色胺再攝取阻滯選擇性較強(qiáng)，可以改變抑郁癥共病2型糖尿病患者的抑郁情緒及葡萄糖調(diào)節(jié)。我們此次研究結(jié)果顯示，皮質(zhì)醇升高組患者接受帕羅西汀治療8周后HAMD減分率低于皮質(zhì)醇正常組(P＜0.01)，提示皮質(zhì)醇升高組療效較皮質(zhì)醇正常組差。抑郁癥患者皮質(zhì)醇分泌增加時(shí)，會(huì)降低機(jī)體對(duì)葡萄糖的利用，促進(jìn)糖異生，同時(shí)皮質(zhì)醇可以拮抗胰島素利用葡萄糖，最終導(dǎo)致血糖水平升高［13］。我們進(jìn)一步的多元線性回歸分析顯示，HbA1c及皮質(zhì)醇水平與HAMD減分率呈負(fù)相關(guān)(P=0.013，P=0.020)。提示抑郁癥共病2型糖尿病患者，血清皮質(zhì)醇及血糖高水平往往預(yù)示抗抑郁治療療效不佳。

綜上所述，年齡、每周運(yùn)動(dòng)時(shí)間、HAMD評(píng)分、抑郁癥病程、HbA1c均是抑郁癥共病2型糖尿病患者皮質(zhì)醇水平升高的相關(guān)因素，血清皮質(zhì)醇及HbA1c水平較高的患者帕羅西汀治療療效欠佳。

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·論著·

(收稿日期:2015－09－03)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2016.04.011

【中圖分類號(hào)】R 749.42;587.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002－7386(2016) 04－0517－03

作者單位: 635000四川省達(dá)州市中心醫(yī)院住院部