張春花　鄧卓軍　李靜　劉雅建

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嚴(yán)重創(chuàng)傷患者有創(chuàng)動(dòng)脈血壓和無創(chuàng)血壓監(jiān)測的比較及對(duì)病死率的影響

張春花鄧卓軍李靜劉雅建

【摘要】目的通過配對(duì)比較嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的有創(chuàng)動(dòng)脈血壓(IAP)和無創(chuàng)血壓(NIBP)，探討二者對(duì)患者病死率的影響。方法入住EICU的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者通過測量不同時(shí)段IAP和NIBP，得到配對(duì)數(shù)據(jù)412對(duì)。分別以IAP的收縮壓(systolicpressure，SP)＜90 mm Hg和SP≥90 mm Hg為標(biāo)準(zhǔn)，采用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行比較;并以不同數(shù)值的IAP和NIBP作為標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算病死率并加以比較。結(jié)果患者性別、年齡以及致傷原因比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。當(dāng)IAP＜90 mm Hg時(shí)，IAP明顯低于NIBP，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05) ;而IAP≥90 mm Hg時(shí)，IAP雖高于NIBP，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05) ;分別以IAP和NIBP＜90 mm Hg為標(biāo)準(zhǔn)，患者病死率分別是29.1% (30/103)和41.7% (43/103)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論在存在休克的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者中IAP監(jiān)測病死率較低，具有更好的臨床價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】嚴(yán)重創(chuàng)傷;有創(chuàng)動(dòng)脈血壓;病死率

隨著現(xiàn)代科技的迅猛發(fā)展，包括急性心肌梗死在內(nèi)的多種疾病病死率明顯下降，但是隨著現(xiàn)代化交通工具和大型機(jī)械設(shè)備的使用，嚴(yán)重創(chuàng)傷的發(fā)生率卻逐年上升，并成為青壯年人死亡的重要原因［1，2］。血壓監(jiān)測對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者尤其是伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者而言至關(guān)重要。有創(chuàng)動(dòng)脈血壓(invasive arterial blood pressure，IAP)和無創(chuàng)血壓(noninvasive blood pressure，NIBP)是目前臨床上常用的血壓監(jiān)測方法，IAP因直觀、準(zhǔn)確、靈敏、持續(xù)等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸成為危重患者監(jiān)測血壓的重要手段。Campbell等［3］概述了休克狀態(tài)NIBP可能提供不可靠的、較高的血壓值，而ABP卻能更準(zhǔn)確地反映患者的血壓狀態(tài)。宋林平等［4］收集了97例休克患者412次測壓結(jié)果并進(jìn)行了相關(guān)性研究，結(jié)果表明，休克患者NIBP和IAP間存在著顯著性差異，休克患者NIBP收縮壓和舒張壓均高于IAP的收縮壓和舒張壓，休克患者NIBP和IBP間呈顯著正相關(guān)。近年來臨床上關(guān)于IAP的研究多集中于兩種血壓測量方法或者不同部位測量的比較，關(guān)于二者與嚴(yán)重創(chuàng)傷患者病死率的關(guān)系目前筆者尚未見報(bào)道。本研究旨在通過配對(duì)比較103例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者IAP與NIBP，探討二者對(duì)患者病死率的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇我院2012年3月至2014年3月急診重癥監(jiān)護(hù)病房(EICU)收治的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者103例，男77例，女26例;年齡19～74歲，平均年齡(44.8±15.3)歲。排除標(biāo)準(zhǔn): (1)年齡＜18歲或＞75 歲; (2)創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)≤16分; (3)左側(cè)上肢損傷; (4)左側(cè)上肢血管損傷; (5) Allen’s陽性; (6)穿刺部位存在感染; (7)中途終止治療。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有治療均由本人或家屬知情同意。1.2研究方法入組患者給予左側(cè)橈動(dòng)脈行動(dòng)脈穿刺置管連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測血壓，同時(shí)采用同側(cè)肱動(dòng)脈NIBP連續(xù)監(jiān)測。同側(cè)肱NIBP測壓與橈動(dòng)脈有創(chuàng)測壓采用順序測量，間隔時(shí)間＜5 min。每位患者在不同時(shí)段對(duì)比測量并記錄，共得到數(shù)據(jù)412對(duì)。進(jìn)行患者橈IAP監(jiān)測與肱動(dòng)脈NIBP監(jiān)測數(shù)值差異比較及相關(guān)性分析。收集患者的臨床資料，包括年齡，性別、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分。

1.3監(jiān)測方法

1.3.1NIBP監(jiān)測:監(jiān)護(hù)儀采用Philips Medizin Systeme Boeblingen公司生產(chǎn)的MP50多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀。采用標(biāo)準(zhǔn)袖帶，左側(cè)肱動(dòng)脈每隔15 min間斷測壓。測壓注意事項(xiàng):①無創(chuàng)測壓處手臂去除衣物;②袖帶標(biāo)準(zhǔn)采用美國心臟病協(xié)會(huì)推薦的“血壓測量建議”以袖帶寬度為上臂圍46%，袖帶長度以包繞上臂圍的80%為宜;③測量時(shí)均置患者于水平臥位。

1.3.2IAP測量:監(jiān)護(hù)儀采用同一臺(tái)MP50多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀，采用EDWARDS LIFESCIENCES LLC生產(chǎn)的一次性壓力傳感器(規(guī)格型號(hào)PX260)套裝，BD公司生產(chǎn)的20G動(dòng)脈留置針，所有操作均由研究組內(nèi)同一名護(hù)師進(jìn)行。IAP監(jiān)測為直接持續(xù)測壓法，首先將留置針按無菌操作規(guī)程送入動(dòng)脈內(nèi)，拔除出針芯，沖洗留置針，連接無菌肝素鹽水沖洗液并連接監(jiān)護(hù)儀。為了確保取值準(zhǔn)確，保證動(dòng)脈測壓系統(tǒng)的準(zhǔn)確性、穩(wěn)定性、靈敏性、線性和適當(dāng)?shù)念l率反應(yīng)，我們采取了以下有效的監(jiān)測管理。

1.3.2.1橈動(dòng)脈置管操作前常規(guī)進(jìn)行Allen’s試驗(yàn)，評(píng)估橈動(dòng)脈與尺動(dòng)脈之間是否有側(cè)支循環(huán)，以評(píng)價(jià)穿刺置管測壓適應(yīng)性。對(duì)于昏迷不能配合Allen’s試驗(yàn)的患者，采用SPO2脈搏指示的Allen’s試驗(yàn)。試驗(yàn)方法:首先行擬穿刺橈動(dòng)脈同側(cè)食指脈搏氧飽和度監(jiān)測，記錄脈搏波幅及氧飽和度值。檢查者以雙手拇指同時(shí)壓迫患者穿刺側(cè)手腕尺、橈動(dòng)脈，解除尺動(dòng)脈壓迫后出現(xiàn)食指脈搏波動(dòng)的時(shí)間記錄為尺動(dòng)脈搏動(dòng)波恢復(fù)時(shí)間。記錄食指尺動(dòng)脈供血脈搏的波幅及SPO2值。檢查者再次同時(shí)壓迫尺、橈動(dòng)脈，解除橈動(dòng)脈壓迫后出現(xiàn)食指脈搏波的時(shí)間記錄為橈動(dòng)脈搏動(dòng)波恢復(fù)時(shí)間。記錄食指橈動(dòng)脈供血脈搏波幅及SPO2值。判斷SPO2波形恢復(fù)時(shí)間。以＜5～7 s屬正常，0～7 s表示尺-橈吻合血液循環(huán)良好，8～15 s屬可疑，提示動(dòng)脈弓充盈延遲，＞15 s提示尺-橈吻合血供不足。以＞7 s為SPO2試驗(yàn)陽性。

1.3.2.2 12.5 U/ml肝素鹽水持續(xù)沖洗管路，保持通暢。肝素鹽水每日更換1次。壓力氣囊的壓力保持＞300 mm Hg，每4小時(shí)檢查1次。

1.3.2.3壓力傳感器使用專用的傳感器，具備一定的硬度和長度，禁止使用其他管路進(jìn)行改裝或延長，避免壓力的傳遞衰減。

1.3.2.4確保連接管路緊密，無滲漏，無氣泡。管路內(nèi)有血液及時(shí)抽出，嚴(yán)禁推入體內(nèi)，防止出現(xiàn)血栓堵塞遠(yuǎn)端動(dòng)脈。

1.3.2.5及時(shí)調(diào)整換能器的位置，保證與右心房水平，每4小時(shí)進(jìn)行系統(tǒng)校零1次。

1.3.2.6每次取值時(shí)，先進(jìn)行方波試驗(yàn)，保證測壓準(zhǔn)確。方波試驗(yàn)也稱為快速?zèng)_洗試驗(yàn)，就是對(duì)壓力監(jiān)測系統(tǒng)進(jìn)行快速?zèng)_洗，床旁的多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀中的動(dòng)脈波形會(huì)快速上升到頂端形成方波，觀察其返回基線的操作程序。其步驟為:快速擠壓或牽拉接頭啟動(dòng)沖洗裝置，觀察床旁多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀上的方波，對(duì)方波后的振蕩進(jìn)行計(jì)數(shù)，觀察兩次振蕩之間的距離?？焖?zèng)_洗后，監(jiān)護(hù)儀輸出壓力波形應(yīng)具有一個(gè)銳利的垂直升波，隨后是一個(gè)垂直的降支，即形成方波波形，在快速返回基線之前有一或兩個(gè)振蕩，說明波形充分衰減，所測數(shù)值較為準(zhǔn)確，可以取值;如果沖洗形成方波后，在快速返回基線之前振蕩＞2個(gè)，說明波形衰減不足，所測數(shù)值收縮壓測量值偏高，舒張壓測量值可能偏低，出現(xiàn)此種誤差可能與動(dòng)脈留置針內(nèi)徑過粗、配套沖洗管道變短有關(guān);如果由于管路受阻導(dǎo)致方波波形模糊、無基線上下的振蕩或當(dāng)方波出現(xiàn)后振蕩＜1.5個(gè)，說明波形衰減過度，所測數(shù)值收縮壓偏低，其原因可能有:動(dòng)脈留置針針尖貼住血管壁、壓力監(jiān)測系統(tǒng)中有血液、壓力監(jiān)測系統(tǒng)管路被人為加長、動(dòng)脈留置針的內(nèi)徑太小、壓力系統(tǒng)管路打折。要想獲得準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，除了正確歸零、選擇參考平面外，還應(yīng)對(duì)有創(chuàng)血壓的壓力監(jiān)測系統(tǒng)的反應(yīng)性進(jìn)行評(píng)估，方波試驗(yàn)在有創(chuàng)血壓監(jiān)測中的應(yīng)用，使護(hù)理人員對(duì)波形的判斷更具科學(xué)性，并可根據(jù)波形觀察結(jié)果迅速找出原因并及時(shí)處理，保證了監(jiān)測數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

1.3.2.7每次留取數(shù)據(jù)時(shí)，先留取IAP數(shù)值，再測量同側(cè)肱動(dòng)脈NIBP值。有創(chuàng)血壓取值與無創(chuàng)血壓取值時(shí)間間隔＜5 min。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1一般結(jié)果所有患者APACHEⅡ評(píng)分18～35分。原發(fā)病的構(gòu)成包括車禍傷34例(33%)，刀刺傷23例(22.3%)，高處墜落傷28例(27.2%)，擠壓傷11例(10.7%)，其他傷7例(7.1%)。38例(36.9%)合并膿毒癥休克，27例(26.2%)經(jīng)外科手術(shù)干預(yù)，68 例(66%)出現(xiàn)呼吸衰竭進(jìn)行了有創(chuàng)或無創(chuàng)機(jī)械通氣治療，34例(33%)在病程中出現(xiàn)MODS。

2.2嚴(yán)重創(chuàng)傷患者IAP與NIBP的測量結(jié)果比較當(dāng)IAP＜90 mm Hg時(shí)，測量結(jié)果明顯低于NIBP(P＜0.05) ;而IAP≥90 mm Hg時(shí)，測量結(jié)果高于NIBP，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1　嚴(yán)重創(chuàng)傷患者IAP與NIBP的測量結(jié)果比較mm Hg，±s

表1　嚴(yán)重創(chuàng)傷患者IAP與NIBP的測量結(jié)果比較mm Hg，±s

指標(biāo)　IAP＜90　IAP≥90 IAP　76.8±8.1　114.4±11.2 NIBP　86.1±8.3　110.6±10.1 P值0.01　0.07

2.3不同IAP與NIBP的測量結(jié)果對(duì)病死率的影響

103例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者以測量IAP所得最低SP＜90 mm Hg為標(biāo)準(zhǔn)，患者病死率29.1% (30/103) ;而以NIBP所得的最低SP＜90 mm Hg為標(biāo)準(zhǔn)，患者病死率41.7%(43/103)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3　討論

血壓是血管內(nèi)流動(dòng)血液對(duì)血管壁造成的側(cè)壓力。其水平反應(yīng)了心臟的泵功能、有效循環(huán)血量以及血管壁張力等相關(guān)參數(shù)，是疾病個(gè)體確定、病情分層以及指導(dǎo)治療的重要指標(biāo)。目前血壓的測量主要分為無創(chuàng)袖帶血壓監(jiān)測以及有創(chuàng)動(dòng)脈內(nèi)置管監(jiān)測。NIBP監(jiān)測依據(jù)柯羅特·柯夫醫(yī)生提出的“斷、續(xù)、流”原理進(jìn)行間接測壓。IAP監(jiān)測是將套管針穿刺置入動(dòng)脈內(nèi)，依據(jù)傳感器與監(jiān)護(hù)儀相連，動(dòng)態(tài)顯示血壓的波形與血壓指數(shù)。常見部位為橈動(dòng)脈以及股動(dòng)脈。由于不同部位的血壓監(jiān)測以及測壓原理存在差異，造成臨床數(shù)值的異同。NIBP因無創(chuàng)，操作方便，設(shè)備要求簡單等優(yōu)點(diǎn)廣泛應(yīng)用于臨床，但是不能持續(xù)監(jiān)測以及及時(shí)反映血壓變化，有研究表明NIBP監(jiān)測值可能與袖帶寬度、松緊度、測壓處脂肪的厚度以及動(dòng)脈粥樣硬化程度影響較大，同時(shí)創(chuàng)傷患者往往因疼痛，煩躁、休克等因素使測量結(jié)果受到影響［5，6］。IAP具有直觀、準(zhǔn)確、靈敏、持續(xù)等優(yōu)點(diǎn)，能夠準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)反應(yīng)血壓變化，盡管可能因監(jiān)測部位，導(dǎo)管口位置、系統(tǒng)、基線不準(zhǔn)等因素影響結(jié)果判定［7］，同時(shí)因?qū)Ч芏氯蚋腥?、意外脫落等缺點(diǎn)影響臨床的廣泛應(yīng)用，但是IAP仍然作為金標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的危重患者［8］。既往有研究表明由于二者測壓原理差異，以及各自測壓過程中影響因素眾多，NIBP監(jiān)測值與IAP監(jiān)測值之間相關(guān)性差，對(duì)于臨床治療指導(dǎo)可能造成混亂以及病情誤判［5，6］。

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定是危重患者的常見臨床表現(xiàn)。近年來關(guān)于IAP的研究較多，但多局限于護(hù)理經(jīng)驗(yàn)介紹、不同部位的IAP比較或者IAP與NIBP的比較等方面，關(guān)于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者自身IAP和NIBP的對(duì)比研究較少。同時(shí)部分研究顯示，IAP能更準(zhǔn)確地反映患者的危重患者血壓狀態(tài)［5］，尤其是伴有休克的患者［6］，因此本研究以臨床最常選用的橈動(dòng)脈作為穿刺部位，測量同側(cè)上肢I(xiàn)AP與NIBP，并分別以SP＜90 mm Hg和SP≥90 mm Hg作為標(biāo)準(zhǔn)將實(shí)驗(yàn)結(jié)果分為2組，以比較兩種血壓測量方法在不同血壓水平情況下的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者中的差異。

本研究結(jié)果顯示當(dāng)IAP＜90 mm Hg時(shí)，IAP的測量結(jié)果明顯低于NIBP，與Lehman等［9］研究相一致;但是與張鑫［10］等研究結(jié)果不同，本試驗(yàn)結(jié)果顯示當(dāng)IAP ≥90 mm Hg時(shí)，測量結(jié)果中IAP數(shù)值高于NIBP，但是無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其原因可能與研究所選擇的患者人群不同有關(guān)，也可能與未將患者按照血壓進(jìn)行分組有關(guān)。因此對(duì)于不同血壓狀況的危重患者而言，應(yīng)當(dāng)根據(jù)具體病情而判斷，并選取不同的血壓監(jiān)測方式。本試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)一步顯示，分別以IAP和NIBP＜90 mm Hg為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算患者病死率，以NIBP監(jiān)測時(shí)病死率較高，相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其原因可能是:患者休克時(shí)，由于有效血容量不足，導(dǎo)致血壓下降，由于NIBP的測量時(shí)，由于袖帶充氣加壓，通過肌肉組織將血管壓閉，此時(shí)壓閉血管近心端，血容量逐漸增多，相當(dāng)于一個(gè)蓄水池的作用。當(dāng)袖帶放氣時(shí)，外部壓強(qiáng)逐漸降低，當(dāng)降至內(nèi)外壓強(qiáng)相等時(shí)，積聚的血液在心臟收縮時(shí)沖過壓閉的血管，引起外部的壓強(qiáng)增大，產(chǎn)生較高的NIBP，嚴(yán)重休克時(shí)因有效循環(huán)血容量不足上述現(xiàn)象更加明顯。當(dāng)以IAP＜90 mm Hg作為標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，因IAP監(jiān)測能夠更加敏感的反映疾病變化，更加準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)病情，并積早進(jìn)行干預(yù)，從而降低病死率;而以NIBP＜90 mm Hg為標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，因IAP的測量結(jié)果低于NIBP，因此存在休克的創(chuàng)傷患者的實(shí)際血壓可能更低，病情更加危重，而NIBP不能及時(shí)準(zhǔn)確反映病情變化，使患者面臨更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)，帶來更高的病死率。臨床研究也證實(shí)休克患者中IAP監(jiān)測可以具有更好的臨床指導(dǎo)意義［11］。因此以IAP作為伴有休克的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的監(jiān)測方法，可能受益更大，有效降低病死率。

宋林平等［4］研究顯示，雖然IAP和NIBP間存在差異，但兩者間存在著明確的正相關(guān)性。因此筆者認(rèn)為，對(duì)于無休克的創(chuàng)傷患者，臨床上使用NIBP代替IAP監(jiān)測變化，可以降低治療費(fèi)用，減少穿刺帶來的并發(fā)癥。但是對(duì)于存在休克的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，IAP監(jiān)測具有較低的病死率，在條件允許下應(yīng)積極進(jìn)行IAP監(jiān)測，有利于及早發(fā)現(xiàn)病情變化，調(diào)整治療方案，降低病死率。

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·論著·

(收稿日期:2015－09－10)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2016.04.010

【中圖分類號(hào)】R 443.5

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002－7386(2016) 04－0514－03

項(xiàng)目來源:河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(編號(hào):20110432)

作者單位: 050051石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院急診科