莫　泉　吳小玲　莫　卓　李寶嘉

廣東省懷集縣人民醫(yī)院顱腦外科，廣東　懷集　526400

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CT評價19例腦挫裂傷后顱內壓水平及其預后的臨床觀察

莫泉吳小玲莫卓李寶嘉

廣東省懷集縣人民醫(yī)院顱腦外科，廣東懷集526400

【摘要】目的: 觀察采用CT評價模式對腦挫裂傷后顱內壓水平以及預后的臨床恢復效果, 分析形態(tài)學改變與病情、預后關系。方法：回顧性分析本組191例均經(jīng)CT 掃描證實為腦挫裂傷住院病人腦挫裂傷引起的顱內高壓，根據(jù)首次CT 掃描表現(xiàn), 把第三腦室和基底池(包括鞍上池、四疊體池和環(huán)池)分為正常、受壓和消失。分析比較掃描結果。結果：正常患者中，GCS評分在6~8分的占比100%，第三腦室和基底池形態(tài)輕度受壓患者占比100%，第三腦室和基底池形態(tài)中度受壓患者占比84.6%，第三腦室和基底池形態(tài)重度受壓患者占比60%，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。第三腦室和基底池形態(tài)正常、輕度受壓、中度受壓和重度受壓患者的死亡率分別是0%、15.16%、53.85%和88.89%，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。 結論：腦挫裂病人傷后早期CT 掃描不僅可發(fā)現(xiàn)挫裂傷區(qū)點片狀高密度區(qū)和或低密度區(qū), 而且還能發(fā)現(xiàn)各腦室、腦池大小及中線結構移位情況, 為CT 評價顱內壓提供可能；第三腦室和基底池受壓情況與顱內壓密切相關, 與病人臨床表現(xiàn)也密切相關，受壓越嚴重, GCS 評分也越低。首次CT 掃描第三腦室和基底池形態(tài)表現(xiàn)還與病情發(fā)展和預后密切相關。第三腦室和基底池正常和輕度受壓者一般無需作顱內壓監(jiān)護。

【關鍵詞】腦挫裂傷； 顱內壓；CT評價

腦挫裂傷所引發(fā)的腦疝、顱內高壓、腦干受壓是顱腦損傷患者早期死亡的主要原因，雖然應用顱內壓監(jiān)測可直接監(jiān)測到腦挫裂傷患者的顱內壓變化，但是其作為一種創(chuàng)傷性監(jiān)測手段，容易引發(fā)出血、顱內感染等并發(fā)癥，因此，顱內壓監(jiān)測的應用價值有限。為此，筆者將結合第三腦室和基底池的CT表現(xiàn)來估價腦挫裂傷后顱內壓情況，探究其形態(tài)學改變與病情、預后關系,現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組191例均經(jīng)CT掃描證實為腦挫裂傷住院病人,男139例,女52例,<10歲9例,10～50歲134例,>50歲48例。其中40例患者為CT復查，包括男性患者22例，女性患者18例；10~50歲患者19例，>50歲患者21例。復查患者為腦損傷后首次CT檢查示第三腦室和基底池的受壓不明顯，但疾病進展表現(xiàn)與首次CT檢查結果不符合者。

1.2方法均在傷后24h內進行CT掃描,40例進行CT復查。CT機型號TCT——300,以OM線為基線,層距8mm,層厚8mm進行平掃。腦挫裂傷發(fā)生在一個腦葉62例,二個腦葉56例,三個和三個以上腦葉73例;發(fā)生在一側半球113例,雙側半球78例。

1.3觀察指標根據(jù)首次CT掃描表現(xiàn),把第三腦室和基底池(包括鞍上池、四疊體池和環(huán)池[1])分為正常、受壓和消失。將本組病人分成四組。正常(48例):第三腦室和基底池形態(tài)正常;輕度受壓(33例):第三腦室或基底池受壓;中度受壓(65例):第三腦室和基底池均受壓,或有一消失；重度受壓(45例):第三腦室和基底池均消失。記錄CT掃描時的GCS評分和有無天幕(是指小腦幕(半月襞)，主要由硬腦膜構成，謂語小腦與大腦枕葉兩者之間，用于顱腔分隔)裂孔疝臨床表現(xiàn)。66例病人在首次CT掃描后立即腰穿測定顱內壓。155例病人行非手術治療,36例病人行手術治療,清除破碎腦組織,去除骨瓣減壓。

1.4療效評價[2]GCS評分標準：應用格拉斯哥昏迷量表進行評分，主要包括睜眼反應、言語反應以及運動反應的評分，總分為15分。睜眼反應評分：無睜眼反應為1分，出現(xiàn)疼痛刺激睜眼為2分，出現(xiàn)語言命令睜眼為3分，出現(xiàn)自然睜眼反應為4分。言語反應評分：出現(xiàn)無言語反應為1分，出現(xiàn)無意義聲音為2分，出現(xiàn)無意義言語為3分，出現(xiàn)語言含糊為4分，出現(xiàn)定向力好為5分。運動反應評分：患者無運動反應為1分，患者出現(xiàn)疼痛刺激伸直運動為2分，患者出現(xiàn)疼痛刺激屈曲運動為3分，患者出現(xiàn)逃避疼痛運動為4分，患者出現(xiàn)疼痛定位運動為5分，患者出現(xiàn)遵囑運動為6分。

2結果

191 例顱內壓測定結果：第三腦室和基底池正常的6 例顱內壓均在2.0kPa 以下, 第三腦室和基底池重度受壓的5 例顱內壓均屬重度增高, 第三腦室和基底池形態(tài)與顱內壓值密切相關。第三腦室和基底池受壓情況中輕度受壓患者、中度受壓患者以及重度受壓患者在GCS 評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。具體見表1。

表1　第三腦室和基底池受壓情況與GCS 評分之間的關系　(例)

急性重度顱腦外傷常因顱內占位致顱內壓梯度改變引發(fā)天幕裂孔疝,第三腦室和基底池正常和輕度受壓者未出現(xiàn)天幕裂孔疝表現(xiàn), 中度受壓者天幕裂孔疝發(fā)生率為26.2% , 重度受壓者為62.2% , 重度受壓患者的天幕裂孔疝發(fā)生率明顯高于輕中度受壓患者(P<0.05)。7 例雙側天幕裂孔疝均為重度受壓者。44例腦中線結構移位>5mm , 均系第三腦室和基底池中度受壓或重度受壓者。但在中度受壓和重度受壓者中, 腦中線結構移位>5mm 的發(fā)生率兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。第三腦室和基底池形態(tài)正常者無一死亡。在輕度受壓的5例死亡病人中, 4例為70 歲以上的高齡病人。輕度受壓、中度受壓和重度受壓者死亡率分別為15.16%、53.85%和88.89%,患者的死亡率以及受壓情況之間存在著非常密切的關系(P<0.5)。見表2。

表2　不同受壓情況患者死亡率對比　(例)

3討論

腦挫裂傷是暴力引起的腦沖擊傷, 會對腦部深部結構造成損傷，并引發(fā)鄰近局限性腦水腫和急性彌漫性腫脹。目前治療以非手術為主, 控制顱內壓。但僅靠臨床觀察往往難以準確估價顱內壓, 一旦患者出現(xiàn)意識和瞳孔改變, 病情常較危重, 故早期了解顱內壓情況對判斷病情和指導治療有重要意義。

腦挫裂病人傷后早期CT 掃描不僅可發(fā)現(xiàn)挫裂傷區(qū)點片狀高密度區(qū)和/或低密度區(qū), 而且還能發(fā)現(xiàn)各腦室、腦池大小及中線結構移位情況, 為CT 評價顱內壓提供可能。第三腦室和基底池大小與顱內壓密切相關。第三腦室和基底池形態(tài)正常, 不可能有顱內壓增高; 顱內壓越高, 第三腦室和基底池受壓也越嚴重。并且第三腦室形態(tài)改變較基底池更為敏感, 基底池受壓或消失,常伴有第三腦室受壓或消失, 但第三腦室受壓或消失, 不一定伴有基底池受壓或消失。有文獻報道[3]如顱內壓為2.67kPa, 僅表現(xiàn)為第三腦室受壓和消失；如顱內壓為3.33kPa, 基底池也受壓。由此可見, 第三腦室和基底池形態(tài)可作為估價顱內壓簡單而又可靠的重要指標[4]。

由于第三腦室和基底池受壓情況與顱內壓密切相關, 所以它與病人臨床表現(xiàn)也密切相關。受壓越嚴重, GCS 評分也越低。但是, 本組有8 例第三腦室和基底池正常和輕度受壓者GCS 評分在5～8分, 這些病人除腦挫裂傷外,可能還伴有腦彌漫性軸索損傷, 昏迷的主要原因并不是高顱壓, 而是軸索廣泛性損傷。第三腦室和基底池正常和輕度受壓者未出現(xiàn)天幕裂孔疝臨床表現(xiàn)。

首次CT 掃描第三腦室和基底池形態(tài)表現(xiàn)還與病情發(fā)展和預后密切相關。第三腦室和基底池正常和輕度受壓者一般無需作顱內壓監(jiān)護。對嚴重受壓者應加強脫水, 利尿及過度換氣等[5]。用第三腦室和基底池形態(tài)評價腦挫裂傷病人顱內壓及預后需注意以下情況。①老年患者腦外傷預后一般較青壯年者差,并且常有腦萎縮, 腦損傷后第三腦室和基底池的受壓可不明顯,所以即使僅表現(xiàn)輕度受壓, 也可能為致死性腦損傷。②首次CT 掃描多在傷后12h內進行, 而腦挫裂傷并發(fā)的腦水腫通常在傷后2～3d才達到高峰, 有的更晚。此外, 遲發(fā)性顱內血腫也不少見。故如病情變化與首次CT 表現(xiàn)不符者, 應復查CT, 明確原因, 以免延誤處理。

參考文獻

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[2]江建軍,鄭海燕,林靜輝，等.無創(chuàng)顱內壓監(jiān)測在雙額葉腦挫裂傷中的應用[J].中國醫(yī)師進修雜志,2011,34(17):44-46.

[3]孔德文,張志成,吳濤，等.外傷性遲發(fā)性腦挫裂傷的CT診斷[J].中國實驗診斷學,2013,17(5):906-907.

[4]喻安永,劉安平,蔡洪涌,等.急診CT檢查陰性腦挫裂傷15例[J].中華創(chuàng)傷雜志,2013,29(8):745-746.

[5]潘智豐,黃永東,王慶綸,等.腦干基底池與第三腦室CT形態(tài)改變與腦挫裂傷預后的關系[J].臨床軍醫(yī)雜志,2011,39(2):358-359.

(收稿日期：2015.12.13)

【中圖分類號】R742

【文獻標志碼】A

【文章編號】1007-8517(2016)05-0058-02