付麗 陳雪融

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·臨床病例討論·

嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征誤診為急性血行播散性肺結(jié)核一例的臨床綜合分析

付麗 陳雪融

臨床中血行播散性肺結(jié)核易與多種疾病相混淆，筆者整理了1例嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征誤診為急性血行播散性肺結(jié)核的病案，并對(duì)診治過程中的專家討論意見進(jìn)行了歸納，該病例誤診的主要原因?yàn)榛颊咝夭坑跋駥W(xué)表現(xiàn)為雙肺彌漫性粟粒結(jié)節(jié)。然而，患者無發(fā)熱，且全身皮疹嚴(yán)重，血常規(guī)示嗜酸性粒細(xì)胞增多長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月，糖皮質(zhì)激素治療有效，最終診斷為嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征。繼而進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以期提高臨床醫(yī)師對(duì)表現(xiàn)為雙肺粟粒結(jié)節(jié)影疾病的診斷水平。

結(jié)核, 肺； 嗜酸細(xì)胞增多綜合征； 診斷, 鑒別； 總結(jié)性報(bào)告(主題)

臨床資料

患者，女，46歲。因“反復(fù)間斷雙下肢水腫3年多，皮疹5個(gè)多月”于2016年4月12日在四川大學(xué)華西醫(yī)院入院。3年前患者無誘因出現(xiàn)間斷性雙下肢水腫，伴眼瞼水腫，休息后可好轉(zhuǎn)，未重視，病情反復(fù)。入我院6個(gè)月前，患者因再次出現(xiàn)雙下肢水腫就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，當(dāng)時(shí)無尿少、血尿、泡沫尿等表現(xiàn)，查外周血提示嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 1.6×109/L，肌酐158 μmol/L，尿素14.3 mmol/L，疑診為“慢性腎功能不全”，予以相關(guān)治療(具體不詳)，癥狀好轉(zhuǎn)、復(fù)查肌酐下降(135 μmol/L)后安排出院，出院后患者繼續(xù)口服藥物治療(具體不詳)。出院治療約15 d后(入院前5個(gè)月)患者開始出現(xiàn)頸部、顏面部皮疹，大片散在分布暗紅色丘疹，伴瘙癢；皮疹逐漸加重，出現(xiàn)頭、頸、軀干及四肢大量皮疹，顏色較深，部分融合成片狀伴脫屑，還出現(xiàn)頭暈、血尿，就診于另一醫(yī)院住院治療8 d(具體情況不詳)后脫屑好轉(zhuǎn)，皮疹減輕，予以帶藥口服強(qiáng)的松(50 mg/次，1次/d)出院?；颊叱鲈汉笞孕虚L(zhǎng)時(shí)間不規(guī)律口服強(qiáng)的松治療(50 mg/次，1次/d)。入我院前15 d患者再次出現(xiàn)皮疹加重，伴脫屑明顯，咳嗽、咯膿痰，無發(fā)熱、氣促、胸痛、咯血等癥狀，再次就診于上述醫(yī)院治療無好轉(zhuǎn)，行胸部CT檢查提示“雙肺彌漫分布粟粒結(jié)節(jié)”，考慮為肺結(jié)核，為進(jìn)一步確診及治療入我院。入院時(shí)，患者仍有咳嗽、咯白色黏液痰，無發(fā)熱、咯血、盜汗等情況。既往無食物及藥物過敏史，無生吃魚、蝦、蟹及血吸蟲等接觸史，無粉塵接觸史，無肺吸蟲、肺包蟲、血吸蟲等疫區(qū)居住史。

入院體格檢查：體溫36.5 ℃，脈搏112次/min，呼吸頻率20次/min，血壓123/78 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。全身皮膚見大量暗紅色皮疹，伴大片散在黑色素沉著，雙下肢皮疹病變部位脫屑。心界不大，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。雙肺呼吸音清晰，可聞及散在濕鳴音，右肺可聞及散在干鳴音。全腹軟，中上腹輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。病理征未引出。

胸部CT檢查(我院2016年3月23日)：胸廓對(duì)稱，雙肺彌漫分布粟粒結(jié)節(jié)；肺門及縱隔淋巴結(jié)無腫大(圖1，2)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白130 g/L，血小板計(jì)數(shù)285×109/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.53×109/L，中性粒細(xì)胞0.553；嗜酸性粒細(xì)胞0.168，嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值1.94×109/L；白蛋白26.5 g/L，球蛋白39.1 g/L，尿素12.5 mmol/L，肌酐160.0 μmol/L，尿酸409.0 μmol/L，估算腎小球?yàn)V過率33.29 ml/min；甘油三酯1.62 mmol/L，乳酸脫氫酶445 IU/L，羥丁酸脫氫酶353 IU/L。血清蛋白電泳：白蛋白0.482，α1-球蛋白0.640，γ-球蛋白0.217。血細(xì)胞沉降率(ESR)41.0 mm/1 h。C-反應(yīng)蛋白(CRP)49.3 mg/L。免疫檢測(cè)：抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)檢測(cè)(-)，血清抗結(jié)核抗體1∶100，免疫球蛋白IgM 648.00 mg/L，IgE 101 756 IU/L, 補(bǔ)體C3 0.6640 g/L，補(bǔ)體C4 0.1160 g/L。血腫瘤標(biāo)志物：甲胎蛋白0.88 μg/L，癌胚抗原2.29 μg/L，血清癌抗原125(CA125) 50 190 U/L，非小細(xì)胞肺癌抗原5.59 μg/L。寄生蟲抗體陰性。真菌G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)陰性。尿常規(guī)檢查：酸堿度7.00，隱血陰性，尿蛋白“+”，白細(xì)胞19個(gè)/HP,紅細(xì)胞6個(gè)/HP。痰涂片可見少量革蘭陽性菌，未檢出抗酸桿菌。痰培養(yǎng)2次均提示肺炎鏈球菌生長(zhǎng)。結(jié)核分枝桿菌DNA實(shí)時(shí)熒光檢測(cè)陰性。腹部彩色超聲檢查：膽囊壁固醇沉積，雙腎實(shí)質(zhì)損害聲像圖；右腎囊腫。皮膚病灶活組織檢查：表皮角化過度伴角化不全，棘層細(xì)胞增生、肥厚，上皮腳向下輕度延伸，基底細(xì)胞色素沉著，伴表皮內(nèi)散在個(gè)別淋巴細(xì)胞，真皮淺層見多少不等的淋巴、單核或組織細(xì)胞、漿細(xì)胞及個(gè)別嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，散在噬色素細(xì)胞反應(yīng)，以小血管周圍較明顯。

入院初步診斷：(1)雙肺急性血行播散性肺結(jié)核，涂陰，初治；(2)慢性腎功能不全；(3)變態(tài)反應(yīng)綜合征(重度)。

臨床會(huì)診過程

陳雪融副教授(華西醫(yī)院結(jié)核科)：患者以雙肺粟粒結(jié)節(jié)影、腎功能損傷及皮疹為臨床表現(xiàn)，診斷不明確，值得探討?；颊咭浴八诹Ｐ头谓Y(jié)核”收入我科，但存在諸多征象與急性粟粒型肺結(jié)核不符合。患者無發(fā)熱，而粟粒型肺結(jié)核患者常伴有高熱癥狀，無發(fā)熱者極少；患者血行播散性肺結(jié)核可播散至皮膚，但通常導(dǎo)致皮膚潰瘍、硬紅斑等皮損，與本例患者皮疹表現(xiàn)不同；血行播散性肺結(jié)核可播散至腎臟，但患者雙腎未見腎積水、鈣化、固縮等腎結(jié)核表現(xiàn)，也不適用結(jié)核病解釋；結(jié)核病的細(xì)胞免疫中，淋巴細(xì)胞起到至關(guān)重要作用，但本例患者外周血嗜酸性粒細(xì)胞升高，通常在結(jié)核病中難以見到。所以，認(rèn)為粟粒型肺結(jié)核不成立；需要考慮雙肺粟粒結(jié)節(jié)的多種鑒別診斷。

程德云教授(華西醫(yī)院呼吸科)：患者肺部出現(xiàn)彌漫性粟粒結(jié)節(jié)影，通常應(yīng)考慮粟粒型肺結(jié)核、真菌性肺部疾病、粟粒型肺癌、病毒性肺炎、塵肺等多種可能?；颊邿o發(fā)熱，粟粒型肺結(jié)核可能性?。粺o免疫力低下的宿主因素，無喘息、氣促等癥狀，G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)陰性，真菌性肺部疾病考慮依據(jù)不充分；無惡病質(zhì)與進(jìn)行性加重呼吸困難，血腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)正常，肺癌也缺乏證據(jù)；無粉塵接觸史，塵肺可以排除。結(jié)合其皮疹、血嗜酸性粒細(xì)胞增高等證據(jù)，要注意過敏性疾病可能。本應(yīng)行經(jīng)支氣管鏡肺活檢，但患者血嗜酸性粒細(xì)胞增高,應(yīng)警惕局部麻醉時(shí)過敏可能發(fā)生的窒息，建議暫緩。至于患者咯膿痰，肺部濕性啰音，考慮多因繼發(fā)細(xì)菌感染所致，建議進(jìn)行抗感染治療。

胡章學(xué)教授(華西醫(yī)院腎內(nèi)科)：患者既往無腎病史，小便常規(guī)提示白細(xì)胞尿，結(jié)合腎功能損傷、血嗜酸性細(xì)胞增多等，考慮尿白細(xì)胞中嗜酸性粒細(xì)胞比例增大，腎功能損傷可能與此有關(guān)。如行腎穿刺見腎組織嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)則可支持嗜酸性細(xì)胞增多綜合征診斷。該患者有肺臟、腎臟損傷，應(yīng)注意除外血管炎，但已行血ANCA檢測(cè)，結(jié)果為陰性，不支持；還要注意除外過敏性疾病。泌尿系結(jié)核不考慮。

白紅利教授(華西醫(yī)院影像科)：患者入院時(shí)肺部病灶為彌漫性粟粒結(jié)節(jié)影，讓人首先聯(lián)想到粟粒型肺結(jié)核可能，但仔細(xì)看來仍有不同。首先，患者粟粒結(jié)節(jié)中夾雜腺泡結(jié)節(jié)；其次，上肺分布較少，不均勻，這些都和粟粒型肺結(jié)核影像學(xué)“三均勻”表現(xiàn)不同。另外應(yīng)注意鑒別塵肺，但塵肺的結(jié)節(jié)通常以肺上野、肺內(nèi)帶對(duì)稱性分布為主，結(jié)節(jié)密度較高，本例患者結(jié)節(jié)的分布并無此類特征，故不支持。結(jié)節(jié)影考慮為非感染性炎癥所致改變。

李薇副教授(華西醫(yī)院皮膚科)：患者為中年女性，反復(fù)全身皮疹5個(gè)多月，伴瘙癢、脫屑，院外糖皮質(zhì)激素治療一度有效，但因患者不規(guī)律使用糖皮質(zhì)激素治療又復(fù)發(fā)，此次入院患者皮疹再次加重，同時(shí)并發(fā)肺部粟粒結(jié)節(jié)、腎功能損傷等多器官系統(tǒng)損傷，血嗜酸性粒細(xì)胞增多。皮膚活檢未見干酪樣壞死和朗罕細(xì)胞等皮膚結(jié)核特征性病變，故不支持皮膚結(jié)核；患者一般情況好，腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)正常，未見腫瘤征象；無寄生蟲接觸史，血寄生蟲抗體陰性，寄生蟲病不考慮；無過敏史，無明確過敏因素，瘙癢不顯著，無抓痕，過敏性疾病證據(jù)不足。結(jié)合前述臨床征象，可考慮診斷嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征，建議貴科回溯其6個(gè)月前血常規(guī)資料，了解外周血嗜酸性粒細(xì)胞變化情況，如確實(shí)血嗜酸性粒細(xì)胞增多6個(gè)月以上，可診斷本綜合征。治療上使用糖皮質(zhì)激素，療程個(gè)體化，觀察皮膚情況及定期進(jìn)行胸部CT復(fù)查以評(píng)估療效。

綜合專家會(huì)診意見，與患者及家屬溝通后，先予以甲強(qiáng)龍(40 mg/次，1次/d，靜脈點(diǎn)滴)、氯雷他定(10 mg/次，1次/晚，口服)、維生素C(3 g/次，1次/d，靜脈點(diǎn)滴)，外用抗炎止癢軟膏等對(duì)癥治療。10 d后患者全身皮疹顏色變淡，脫屑減少，胸部CT復(fù)查(2016年4月21日)示雙肺粟粒結(jié)節(jié)減少、左肺上葉舌段條索及實(shí)變影(圖3，4)，多系感染灶病變。后又繼續(xù)使用甲強(qiáng)龍(40 mg/次，1次/d，靜脈滴注)，克林霉素(1.2 g/次，2次/d，靜脈滴注)抗感染治療。12 d后再次行胸部CT復(fù)查(2016年5月3日)，示雙肺粟粒結(jié)節(jié)及左肺實(shí)變基本消失，遺留少許纖維條索(圖5，6)。外周血嗜酸性粒細(xì)胞復(fù)查，計(jì)數(shù)為0.15×109/L。腎功能、尿常規(guī)指標(biāo)恢復(fù)正常。結(jié)合患者有多系統(tǒng)受累(以皮疹、雙肺粟粒樣改變?yōu)橹?、查血常規(guī)示嗜酸性粒細(xì)胞增多及糖皮質(zhì)激素治療有效等情況，考慮診斷為嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征。遵照皮膚科會(huì)診意見，患者出院后繼續(xù)口服強(qiáng)的松(20 mg/次，2次/d，每2周減5 mg)。出院5個(gè)月后電話隨訪，患者自訴回家后按照醫(yī)囑規(guī)律口服糖皮質(zhì)激素(強(qiáng)的松)治療，皮疹逐漸消失，未再復(fù)發(fā)；于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行胸部CT復(fù)查，未發(fā)現(xiàn)明顯異常。

圖1～6 患者，女，46歲，嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征。圖1、2為患者入我院采用糖皮質(zhì)激素治療前(2016年3月23日)CT檢查，顯示雙肺彌漫結(jié)節(jié)影，主要系粟粒結(jié)節(jié)；圖3、4為患者進(jìn)行糖皮質(zhì)激素治療10 d后(2016年4月21日)，CT檢查顯示雙肺結(jié)節(jié)減少，出現(xiàn)舌段斑片影；圖5、6為患者進(jìn)行糖皮質(zhì)激素治療22 d后(2016年5月3日)，CT檢查顯示雙肺僅后遺少許纖維條索

文獻(xiàn)復(fù)習(xí)并討論

雙肺粟粒結(jié)節(jié)影患者常需考慮粟粒型肺結(jié)核診斷，常見鑒別診斷有肺結(jié)節(jié)病[1]、塵肺、粟粒型肺癌、肺曲菌病等。但最終診斷為嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征的甚為少見[2]。

嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4]：①外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多(≥1.5×109/L)持續(xù)至少6個(gè)月，或病程不足6個(gè)月但伴有器官損傷的證據(jù)；②有多器官受累的癥狀和體征；③排除寄生蟲感染、過敏、惡性腫瘤等其他可引起嗜酸性粒細(xì)胞增多[5]的原因。嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征是一組病因不明，以骨髓、外周血和組織中嗜酸性粒細(xì)胞增多為特點(diǎn)，伴有終末器官損傷的疾病[6]。主要以皮膚受累為主，多數(shù)皮疹呈多形性；且外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多，達(dá)1.5×109/L以上，且持續(xù)6個(gè)月以上。少數(shù)可具有多系統(tǒng)受累，如心臟、肺、神經(jīng)系統(tǒng)、肝、脾、腎、胃等。在一項(xiàng)回顧性研究中(188例高嗜酸性粒細(xì)胞綜合征患者)，其中皮膚最常受累，其次為肺臟，再次為胃腸道，極少數(shù)有心臟受累[7]。雖然血中嗜酸性粒細(xì)胞增多能提供一定的幫助，但臨床診斷仍有一定爭(zhēng)議，尤其是以除皮膚受累外的其他系統(tǒng)損傷為主要臨床表現(xiàn)的疾病，診療過程中容易出現(xiàn)誤診。

本例患者為皮膚、腎臟、肺臟多系統(tǒng)受累，雖有皮疹及外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多，但以腎功能不全為首發(fā)表現(xiàn)，且胸部CT提示雙肺粟粒結(jié)節(jié)影，故不易診斷[8]。入院后經(jīng)深入檢查，皮膚科及我科多次討論后建議采用糖皮質(zhì)激素治療，使得患者皮疹及胸部CT復(fù)查均明顯好轉(zhuǎn)?；仡櫞嘶颊咴\治過程，發(fā)現(xiàn)患者雖然雙肺存在粟粒型結(jié)節(jié)影，與血行播散性肺結(jié)核酷似，但疾病過程中主要以腎功能損傷、皮疹為主要臨床表現(xiàn)，無發(fā)熱癥狀、存在雙肺濕性啰音、血嗜酸性粒細(xì)胞增多等臨床征象均與常見的粟粒型結(jié)核不同，使用糖皮質(zhì)激素后粟粒結(jié)節(jié)逐漸消退，明顯與結(jié)核病有異(一項(xiàng)回顧性報(bào)道中，141例血嗜酸性粒細(xì)胞增多癥患者中，糖皮質(zhì)激素單藥治療者有85%可達(dá)到完全或部分緩解[7])?；厮荼纠颊邫z驗(yàn)資料，發(fā)現(xiàn)外周血嗜酸性粒細(xì)胞升高已長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月。故診治過程中回溯其臨床資料、多學(xué)科協(xié)作會(huì)診、必要的病理學(xué)檢查對(duì)本病的診斷至關(guān)重要；痰抗酸桿菌涂片、血寄生蟲抗體、腫瘤標(biāo)志物等檢測(cè)可排除其他疾病，也十分必要。明確診斷后應(yīng)首選糖皮質(zhì)激素治療，病情穩(wěn)定后逐漸減量；若無效，可加用羥基脲和長(zhǎng)春新堿治療。最后要說明的是，嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征可能是多種疾病的表現(xiàn)，雖然本例患者考慮特發(fā)性可能性大，但仍需進(jìn)一步隨訪觀察，以發(fā)現(xiàn)或?qū)ふ铱赡艿牟∫?，尤其要進(jìn)行胸部CT復(fù)查及腎功能的隨訪。

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(本文編輯：孟莉 薛愛華)

Hypereosinophic syndrome misdiagnosed as acute military tuberculosis: a case with literature review

FULi，CHENXue-rong.

DepartmentofInternalMedicine,WestChinaHospital,SichuanUniversity，Chengdu610041,China

Correspondingauthor:CHENXue-rong,Email: 384481688@qq.com

Acute military tuberculosis is easy to be confused with many types of diseases. A case of hypereosinophic syndrome misdiagnosed as military tuberculosis is reported and the consultant opinions during the diagnostic procedure are presented. Misdiagnosis was due to manifestation with military nodules in both lung fields in this case. However, diagnosis of hypereosinophic syndrome was finally established based on evidences as the follows: 1) lack of fever; 2) a developed skin rash; 3) increased numbers of eosinophils in the blood for more than 6 months; 4) good response to corticosteroid. The aim is to improve the diagnostic level focusing on such diseases with literatures review.

Tuberculosis, pulmonary； Hypereosinophilic syndrome； Diagnosis, differential； Consensus development conferences as topic

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.12.021

四川省科技廳國際合作項(xiàng)目(2014HH0003)

610041 成都，四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)科(付麗)，呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科(陳雪融)

陳雪融，Email：384481688@qq.com

2016-09-08)