黃飛 王黎霞 姜世聞 劉小秋 高永鑫 王曉林 張慧

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·論著·

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構轉診肺結核可疑癥狀者效果分析

黃飛 王黎霞 姜世聞 劉小秋 高永鑫 王曉林 張慧

目的 探索加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構轉診肺結核可疑癥狀者對肺結核患者發(fā)現(xiàn)的影響。方法 選擇寧夏回族自治區(qū)的海原和鹽池2個縣在2014年進行試點，通過建立門診處方轉診制度并為醫(yī)務人員和可疑癥狀者提供補助，比較2個試點縣干預前(2012年)和干預后(2014年)的肺結核患者發(fā)現(xiàn)水平。結果 海原和鹽池2個試點縣在干預前和干預后分別登記肺結核可疑癥狀者為1018例和2704例，分別占總人口的0.2%(1018/545 000)和0.5%(2704/549 000)，二者差異有統(tǒng)計學意義(χ2=748.92，P=0.000)；2個試點縣在干預前和干預后登記活動性肺結核患者分別為339例和445例，其中患者來源為轉診推薦的患者占全部患者的比例分別為25.4%(86/339)和40.4%(180/445)，二者之間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=19.52，P=0.000)；2個試點縣干預后基層醫(yī)療衛(wèi)生機構推薦的肺結核可疑癥狀者共1185例，共檢出72例活動性肺結核患者，占2個縣2014年登記肺結核患者的16.2%(72/445)。結論 通過加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構對肺結核可疑癥狀者推薦工作可以提高肺結核患者發(fā)現(xiàn)水平。

結核,肺； 衛(wèi)生系統(tǒng)機構； 病人轉診； 干預性研究

結核病作為一種慢性呼吸道傳染病是我國重大的公共衛(wèi)生問題之一。據(jù)2015年世界衛(wèi)生組織全球結核病控制報告顯示[1]，全球新發(fā)結核病患者960萬例，估算我國結核病每年新發(fā)患者93萬例。及早發(fā)現(xiàn)傳染源是控制傳染病的有效途徑之一，因此及早發(fā)現(xiàn)肺結核患者對于控制結核病疫情至關重要，也是世界衛(wèi)生組織1994年推薦的DOTS策略、2006年推薦的遏制結核病策略和2014年推薦的消除結核病策略的重要組成部分[2-4]，在結核病預防控制工作中發(fā)揮著重要作用。

根據(jù)《全國結核病防治規(guī)劃(2011—2015年)》規(guī)定，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構負責肺結核可疑癥狀者的轉診工作[5]。為進一步加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構對肺結核患者發(fā)現(xiàn)的作用，中國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會-比爾及梅琳達·蓋茨基金會結核病防治合作項目(簡稱“中蓋結核病項目”)于2014年在寧夏回族自治區(qū)海原和鹽池二縣開展加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構肺結核可疑癥狀者推薦轉診試點工作。本研究擬利用項目試點數(shù)據(jù)，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構推薦肺結核可疑癥狀者的效果進行分析。

資料和方法

一、研究設計

本研究為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構設計了門診病歷處方和肺結核可疑癥狀者登記本，并對所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)務人員進行培訓和宣傳教育(簡稱“宣教”)，要求醫(yī)務人員在門診病歷處方上記錄前來就診的每一例患者是否具有肺結核可疑癥狀，并將發(fā)現(xiàn)的肺結核可疑癥狀者的相關信息記錄在肺結核可疑癥狀者登記本上，每月由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院匯總本單位及所轄村衛(wèi)生室的肺結核可疑癥狀者名單，并上報縣疾病預防控制中心。同時將發(fā)現(xiàn)的肺結核可疑癥狀者推薦轉診至本縣結核病定點醫(yī)院做進一步檢查。

為提高醫(yī)務人員的轉診積極性，從公共衛(wèi)生均等化經(jīng)費中為推薦轉診每一例患者的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)務人員提供15元補助，如經(jīng)定點醫(yī)院檢查后確診為肺結核患者，則為轉診推薦的醫(yī)務人員再增加80～100元的補助。同時為提高轉診到位率，由地方財政為轉診到定點醫(yī)院就診檢查的肺結核可疑癥狀患者提供50元的交通誤餐補助。

本研究自2013年9月開始實施，選取項目實施前(2012年)和實施后(2014年)的數(shù)據(jù)進行比較。

二、資料來源

1.肺結核可疑癥狀者登記本：其中包括2014年海原縣和鹽池縣所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機構登記的肺結核可疑癥狀者的個案信息，主要信息有姓名、性別、年齡、住址、是否有肺結核可疑癥狀等信息。其中海原縣共轄16個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和(或)社區(qū)衛(wèi)生服務中心，165個村衛(wèi)生室和(或)社區(qū)衛(wèi)生服務站；鹽池縣共轄8個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和(或)社區(qū)衛(wèi)生服務中心，101個村衛(wèi)生室和(或)社區(qū)衛(wèi)生服務站。

2.初診患者登記本：包括2012和2014年海原縣和鹽池縣結核病定點醫(yī)院登記的前來醫(yī)院就診檢查的所有初診患者的信息，主要信息有姓名、性別、年齡、住院、肺結核可疑癥狀、胸片和涂片結果等信息。

三、數(shù)據(jù)整理

將2012年和2014年海原和鹽池2個縣的肺結核可疑癥狀者登記本和初診患者登記本的信息錄入Excel，并赴現(xiàn)場進行核查，確保信息錄入準備無誤。然后根據(jù)姓名、性別、年齡和住址等進行數(shù)據(jù)庫匹配，以了解每一例肺結核可疑癥狀者是否轉診到定點醫(yī)院，以及到位后的診斷結果。

四、統(tǒng)計學分析

使用Excel軟件對海原和鹽池2個項目縣實施前(2012年)和實施后(2014年)的初診患者登記情況和患者發(fā)現(xiàn)情況進行數(shù)據(jù)處理，肺結核可疑癥狀就診率和肺結核患者來源構成比的比較采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、初診患者登記情況

2012和2014年海原和鹽池2個縣結核病定點醫(yī)院登記的初診患者例數(shù)分別為1018例和2704例，分別占總人口的0.2%和0.5%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=748.92，P=0.000)。2012和2014年轉診推薦的初診患者占所有初診患者的比率分別為43.9%和56.2%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=44.65，P=0.000)(表1)。

表1 2012年和2014年海原和鹽池縣結核病定點醫(yī)院初診患者登記情況

二、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構可疑癥狀者推薦及到位情況

2014年海原和鹽池縣通過基層醫(yī)療衛(wèi)生機構共推薦肺結核可疑癥狀者1185例，最終到達縣定點醫(yī)院結核門診就診檢查的可疑癥狀者共1168例，推薦到位率為98.6%，其中海原縣推薦到位率為98.3%，鹽池縣推薦到位率為100.0%(表2)。

2014年2個縣通過基層醫(yī)療衛(wèi)生機構推薦到定點醫(yī)院就診檢查的肺結核可疑癥狀者占同期所有初診患者總例數(shù)的43.8%，其中海原縣和鹽池縣分別占49.8%和26.1%(表2)。

海原縣2014年17例未到位的肺結核可疑癥狀者中，其中8例自認為身體好或剛體檢過，認為沒有必要再做檢查；7例因病情嚴重、行動不便或路途遙遠未去定點醫(yī)院；2例為未接到任何到定點醫(yī)院接受檢查的通知。

三、活動性肺結核患者登記及來源

2012年和2014年海原縣和鹽池縣登記的活動性肺結核患者分別為339例和445例，2014年較2012年多登記106例；患者主要來源為因癥就診和轉診推薦，分別占各年全部登記患者的85.6%和83.1%。其中2012年和2014年來源為轉診推薦者分別占25.4%和40.4%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=19.52，P=0.000)(表3)。

四、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構推薦可疑癥狀者中患者的檢出情況

在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構推薦到定點醫(yī)院就診檢查的1168例肺結核可疑癥狀者中，共檢出72例活動性肺結核患者，其中涂陽肺結核患者7例，患者檢出率分別占2個縣2014年同期登記的活動性和涂陽肺結核患者的16.2%和11.5%(表4)。

五、可疑癥狀者推薦補助發(fā)放情況

根據(jù)兩縣補助發(fā)放標準，2014年兩縣發(fā)放給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)務人員的肺結核可疑癥狀者轉診和肺結核患者發(fā)現(xiàn)補助、可疑癥狀者交通誤餐補助共90 990元，發(fā)現(xiàn)72例活動性肺結核患者，平均每發(fā)現(xiàn)一例約需經(jīng)費1264元，其中海原縣例均1147元，鹽池縣例均3950元(表5)。

表2 2014年海原和鹽池縣肺結核可疑癥狀者推薦及到位情況

表3 2012和2014年海原和鹽池縣活動性肺結核患者登記情況

表4 2014年海原和鹽池縣基層衛(wèi)生機構推薦可疑癥狀者中患者的檢出率

表5 2014年海原和鹽池縣可疑癥狀者轉診補助發(fā)放情況

討 論

肺結核患者發(fā)現(xiàn)方式可以分為主動發(fā)現(xiàn)和被動發(fā)現(xiàn)[6]，主動發(fā)現(xiàn)是指由衛(wèi)生相關部門組織對目標群體進行結核病篩查，被動發(fā)現(xiàn)是指患者出現(xiàn)癥狀時自行前往醫(yī)療衛(wèi)生機構就診檢查。主動發(fā)現(xiàn)需要耗費一定的時間、人力和物力，難以形成常規(guī)工作，而被動發(fā)現(xiàn)是一種經(jīng)常性且成本較低的發(fā)現(xiàn)方式策略，在我國肺結核患者發(fā)現(xiàn)中一直占主要地位。我國自20世紀90年代起首先在部分省份進行推廣[7]，2002年將這一策略在全國開始應用[8]。

村醫(yī)集中推薦肺結核可疑癥狀者是主動發(fā)現(xiàn)的重要方式之一，可有效提高肺結核患者的發(fā)現(xiàn)水平[9-12]，但需要花費相當大的人力和物力，而且我國肺結核患者來源仍以因癥就診和轉診追蹤為主[13]，因此如何將這二者進行有機結合對提高肺結核患者發(fā)現(xiàn)十分重要。特別是我國目前正在實行分級診療制度，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構作為人民衛(wèi)生健康的第一道關口，是結核病防控工作的重點，因此需要在考慮成本效益的前提下，充分發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的作用，切實提高肺結核患者發(fā)現(xiàn)水平。

本研究中，項目實施后海原和鹽池2個縣定點醫(yī)院初診患者總數(shù)和轉診的初診患者數(shù)均較項目實施前有了很大的提高，特別是轉診的初診患者由項目干預前的447例提高1519例，增加了約2.4倍。同時項目實施后基層醫(yī)療衛(wèi)生機構推薦的肺結核可疑癥狀者到位率達到98.6%，且占同期定點醫(yī)院所有轉診推薦初診患者的43.8%，這說明通過在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構建立門診處方轉診制度，規(guī)范基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)務人員可疑癥狀者轉診工作機制，同時為醫(yī)務人員和肺結核可疑癥狀者提供例均1264元的經(jīng)費補助，可以大大地提高肺結核可疑癥狀者轉診和到位水平，但仍存在很少比例的可疑癥狀者未能及時就診，需要在今后的工作對這一部分人群進行重點關注。

本研究中登記肺結核患者中轉診推薦者占40.4%,這與國內有關研究結果占40%左右基本一致[14]。其中基層醫(yī)療衛(wèi)生機構推薦發(fā)現(xiàn)的肺結核患者占2個縣同期登記的所有肺結核患者的16.2%，意味著另有約24%的患者來源于非定點醫(yī)療機構的轉診；這有可能是隨著經(jīng)濟水平的提高和人民群眾對健康服務訴求的增加，越來越多的肺結核患者在出現(xiàn)癥狀時更喜歡直接到比較高級別的醫(yī)療衛(wèi)生機構就診檢查。但同時可看到，在2012年2個縣登記的肺結核患者中來自轉診推薦占25.4%，而到了2014年增加到40.4%，說明分級診療和歸口管理工作越來越好，越來越多的患者首診選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，非定點醫(yī)療機構也會及時將肺結核可疑癥狀者轉診到定點醫(yī)療機構進行診治。

本研究實施前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構未使用統(tǒng)一設計的可疑癥狀者推薦等數(shù)據(jù)收集工具，因此本研究未能準確分析基層醫(yī)療衛(wèi)生機構對患者發(fā)現(xiàn)的作用，需要在后續(xù)的研究中進一步比較分析。但本研究的結果仍說明基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在結核病防控特別是患者發(fā)現(xiàn)過程中的重要作用，各地應在現(xiàn)有的基礎上進一步完善和規(guī)范基層肺結核可疑癥狀者轉診機制，充分利用現(xiàn)有的基本公共衛(wèi)生服務項目，強化對肺結核可疑癥狀者推薦工作，以期及早發(fā)現(xiàn)肺結核患者，消滅傳染源以控制結核病疫情。

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(本文編輯：王然 李敬文)

The effectr analysis of tuberculosis suspects referring in primary health care institutions

HUANGFei,WANGLi-xia,JIANGShi-wen,LIUXiao-qiu,GAOYong-xin,WANGXiao-lin,ZHANGhui.

NationalCenterforTuberculosisControlandPrevention,ChineseCenterforDiseaseControlandPrevention,Beijing102206,China

Correspondingauthor:ZHANGhui,Email:zhanghui@chinatb.org

Objective To explore the impact of strengthening tuberculosis (TB) suspects referring in primary health care institutions on case detection. Methods Two counties of Haiyuan and Yanchi from Ningxia Hui Autonomous Region were selected for the pilot in 2014, outpatient prescription referral system was established and subsidies to the medical staff and TB suspects were provided, the case detection before (2012) and after (2014) the intervention in the two counties was compared. Results The number of TB suspects registered in the two pilot counties before and after the intervention were 1018 and 2704 respectively, and the percentage among the whole po-pulation were 0.2% (1018/545 000) and 0.5% (2704/549 000) respectively with significant difference (χ2=748.92,P=0.000). The number of active TB cases registered in the two pilot counties were 339 and 445 respectively, and the percentage from the source of referral before and after intervention were 25.4% (86/339) and 40.4% (180/445) respectively with significant difference (χ2=19.52,P=0.000). The total TB suspects referred by primary health care institutions after intervention was 1185, of which 72 pulmonary TB cases were detected and accounted for 16.2% (72/445) of TB patients registered in the same period. Conclusion The TB case detection can be improved by strengthening TB suspects referring in primary health care institutions.

Tuberculosis, pulmonary； Health systems facility； Patient referral； Intervention studies

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.12.011

中國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會-比爾及梅琳達·蓋茨基金會結核病防治合作項目(51914)

102006 北京，中國疾病預防控制中心結核病預防控制中心(黃飛、王黎霞、姜世聞、劉小秋、高永鑫、張慧)；寧夏回族自治區(qū)第四人民醫(yī)院(王曉林)

張慧，Email:zhanghui@chinatb.org

2016-09-19)