朱　晨　任蕓蕓　嚴(yán)英榴　趙　蔚　孫　莉　姚　英　胡雁來

(復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院超聲科　上海　200011)

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胎兒開放性脊柱裂和閉合性脊柱裂的超聲鑒別診斷

朱晨任蕓蕓△嚴(yán)英榴趙蔚孫莉姚英胡雁來

(復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院超聲科上海200011)

【摘要】目的探討超聲診斷胎兒脊柱裂的價(jià)值及鑒別診斷開放性脊柱裂和閉合性脊柱裂的實(shí)用方法。方法回顧性分析2010年1月—2014年12月在復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院經(jīng)過超聲診斷的63例脊柱裂，包括中孕期 (20.1～23.6周)超聲篩查67 618例孕婦中所診斷的11例和外院轉(zhuǎn)診至我院超聲診斷的52例 (13.5～32.6周)。結(jié)果孕中期(20.1～23.6周)脊柱裂發(fā)生率為0.016% 。開放性脊柱裂43例 (占68.3%),其中合并Arnold-Chiari Ⅱ型異常39例,無合并Arnold-Chiari Ⅱ型異常的4例。閉合性脊柱裂20例 (占31.7%)，后顱窩池消失、雙側(cè)腦室擴(kuò)張和小腦橫徑<5%在開放性脊柱裂和閉合性脊柱裂中的差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論 產(chǎn)前超聲診斷胎兒脊柱裂具有重要臨床價(jià)值。根據(jù)超聲圖像判斷是否伴有胎兒顱腦的改變可以區(qū)分開放性脊柱裂和閉合性脊柱裂。

【關(guān)鍵詞】脊柱裂;胎兒;畸形;超聲診斷

*This work was supported by the Science and Technology Support Program in Biological Medicine from Science and Technology Commission of Shanghai Municipality,China (14411950406).

胎兒脊柱裂是胎兒神經(jīng)系統(tǒng)最常見的畸形之一,由后神經(jīng)管閉合失敗所致[1]。其特征為脊椎中線缺損,導(dǎo)致椎管敞開。胎兒脊柱裂包括開放性脊柱裂及閉合性脊柱裂，目前有關(guān)開放性脊柱裂的國內(nèi)外研究占大多數(shù)，包括母體血清和胎兒羊水中AFP的升高以及超聲診斷的特征性圖像等。閉合性脊柱裂的預(yù)后遠(yuǎn)好于開放性脊柱裂，但相關(guān)研究較少。而目前對精確區(qū)分開放性和閉合性脊柱裂的鑒別方法尚無定論。2004年國外文獻(xiàn)報(bào)道[1]歐美國家的脊柱裂發(fā)生率為0.02%～0.06%。國內(nèi)文獻(xiàn)對脊柱裂的超聲表現(xiàn)有所報(bào)道[2],但對其發(fā)生率及合并其他畸形和鑒別診斷方面關(guān)注較少。本文旨在對復(fù)旦大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院診斷的63例脊柱裂進(jìn)行回顧性分析,統(tǒng)計(jì)上海部分地區(qū)胎兒脊柱裂的發(fā)生率及合并畸形,探討產(chǎn)前超聲診斷開放性脊柱裂和閉合性脊柱裂的臨床價(jià)值及鑒別診斷的實(shí)用方法,為產(chǎn)前咨詢提供參考依據(jù),有助于優(yōu)生優(yōu)育,提高出生人口素質(zhì)。

資 料 和 方 法

研究對象回顧性分析2010年1月至2014年12月在復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院建卡并行超聲中孕期(20.1～23.6周)大畸形篩查的67 618例孕婦,檢查出胎兒脊柱裂11例。另加外院轉(zhuǎn)診至我院超聲診斷的52例,共63例,納入本研究。

儀器與檢查方法儀器使用GE-VolusonE6、GE-VolusonE8、PHILIPS-IU22彩色多普勒超聲診斷儀,二維凸陣探頭頻率為2～5 MHz,三維探頭頻率為4～8.5 MHz。檢查方法:超聲檢查顯示脊柱的三個切面:矢狀面、冠狀面及橫切面。沿胎頭枕骨下方脊柱長軸方向顯示脊柱的旁矢狀面,觀察每個脊椎的對應(yīng)排列和脊柱的曲度,以及表面皮膚覆蓋是否完整,存圖記錄脊柱全長聲像圖。矢狀面上脊柱呈自然彎曲,兩排平行的骨化中心,1個椎體對應(yīng)1個椎弓。沿脊柱的自然彎曲度進(jìn)行冠狀面掃查,顯示完全對稱、平行的兩排椎弓骨化中心,但不能觀察背部皮膚的覆蓋情況。然后從頸椎至骶椎橫切脊柱,每個脊椎呈現(xiàn)3個骨化中心,形成一個閉合三角形。發(fā)生脊柱裂時(shí),矢狀、橫切、冠狀面均可觀察到椎骨缺損。最典型的聲像圖表現(xiàn)為背側(cè)椎弓的骨化中心斷裂、缺失,向兩側(cè)分開,呈“U”形或“V”形。開放性脊柱裂的脊柱缺陷處有皮膚缺損(圖1)。同時(shí)還可伴隨顱腦改變(圖2，3)。閉合性脊柱裂的脊柱缺陷處有完整皮膚覆蓋(圖5)。如果發(fā)現(xiàn)脊柱裂畸形,要仔細(xì)觀察胎兒顱內(nèi)結(jié)構(gòu)是否有異常,并在脊柱病變部位加做三維超聲(圖4，6),進(jìn)一步明確診斷。胎兒俯臥位是檢查脊柱的最佳位置,若為仰臥位,脊柱常顯示不佳,應(yīng)待胎兒體位變化后復(fù)查。

Axial image (the left) shows the defect ossification center for the vertebral body (“V”shape),Sagittal image (the right) shows the cystic dilatation of the central canal extending into a sacral sac. (23.2 weeks of gestation)

圖1開放性脊柱裂 (骶尾部包塊，孕23.2周)

Fig 1Open spina bifida (sacrococcygeal mass，

23.2 weeks of gestation)

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析收集整理脊柱裂病例的各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,分類變量采用Fisher’s確切檢驗(yàn)法。應(yīng)用Stata10.0 分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。P<0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

從2010年1月至2014年12月中孕期(20.1～23.6周)超聲篩查67 618例中診斷脊柱裂11例，發(fā)生率為0.016%,另加外院轉(zhuǎn)診至我院超聲診斷的 52例(13.5～36.3周),共收集63例脊柱裂。開放性脊柱裂 43 例 (占68.3%),合并Arnold-Chiari Ⅱ型異常39例 (其中合并鼻骨短小2例、足內(nèi)翻6例、心臟畸形3例、VACTERL異常伴腹壁缺損及泄殖腔外翻5例、脊柱短小伴脊柱異常彎曲3例、腎臟發(fā)育不良2例、全前腦1例)、無合并Arnold-Chiari Ⅱ型異常的4例 (其中合并無腦兒2例、多發(fā)性骨骼畸形伴胎兒水腫2例)。閉合性脊柱裂20例 (占31.7%),合并胼胝體缺失伴小腦下蚓部缺失2例,脊髓縱裂1例、椎管內(nèi)脂肪瘤伴脊髓栓系5例、半椎體伴椎管膨大2例，后顱窩池消失、雙側(cè)腦室擴(kuò)張和小腦橫徑<5%在開放性脊柱裂和閉合性脊柱裂中的差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01,表1)。以上3項(xiàng)指標(biāo)可作為鑒別診斷開放性脊柱裂和閉合性脊柱裂的重要方法。本研究病例均經(jīng)出生后或引產(chǎn)后的隨訪結(jié)果證實(shí)。

Sagittal image of thick walled sac with echogenic foci in the sac and subcutaneous tissues (25.1 weeks of gestation).

圖5閉合性脊柱裂 (骶尾部包塊,孕25.1周)

Fig 5Close spina bifida (sacrococcygeal mass,25.1 weeks of gestation)

表1　開放性脊柱裂與閉合性脊柱裂的顱腦數(shù)據(jù)的對比

BPD:Biparietal diameter;HC:Head circumference;SB:Spina bifida.

討論

脊柱裂是中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見的畸形之一,其主要特征是指背側(cè)的兩個椎弓未能關(guān)閉融合在一起而引起的脊柱畸形,脊膜和 (或)脊髓通過未完全閉合的脊椎疝出或向外露出。超聲是產(chǎn)前篩查胎兒脊柱畸形的重要手段,矢狀面是超聲觀察脊柱裂的最佳切面。由于正中矢狀面只能顯示椎體不能顯示椎弓,故常用旁矢狀面觀察一側(cè)的椎弓和椎體,兩側(cè)的旁矢狀面都要觀察。正中矢狀面還可以觀察椎管和脊髓。而脊柱骨化中心的規(guī)則排列和脊柱軟組織的 完整覆蓋可以推斷椎管的完整性[3]。由于國內(nèi)各產(chǎn)前診斷中心的超聲畸形篩查的規(guī)范不統(tǒng)一,導(dǎo)致診斷水平亦有所不同。

本研究孕中期(20.1～23.6周)脊柱裂,發(fā)生率為0.016%,與國外文獻(xiàn)報(bào)道相近[1]。這部分病例均為懷孕初期在我院建卡至分娩,不包括外院轉(zhuǎn)診至我院會診的病例。因此可代表上海部分地區(qū)非選擇性低風(fēng)險(xiǎn)人群的脊柱裂的發(fā)生率。另外52例為外院轉(zhuǎn)診至我院高危超聲的病例。

根據(jù)脊柱表面皮膚覆蓋是否完整,將脊柱裂分為開放性和閉合性。本研究中開放性脊柱裂 43 例 (占68.3%),閉合性脊柱裂 20 例 (占31.7%)。

開放性脊柱裂 大多數(shù)發(fā)生于腰骶椎,也可發(fā)生于脊柱的各個節(jié)段。其聲像圖特征為:開放性椎骨缺損、局部軟組織異常及相應(yīng)頭部改變 (圖1～3)。開放性脊柱裂的局部軟組織包塊可以是脊膜膨出或脊髓脊膜膨出,前者可含有神經(jīng)但不含脊髓,后者內(nèi)含神經(jīng)及脊髓。

開放性脊柱裂往往伴有顱內(nèi)結(jié)構(gòu)異常[3],如后顱窩池消失、香蕉小腦征、檸檬頭征及腦室擴(kuò)張等,稱為Arnold-Chiari Ⅱ型異常。本研究中Arnold-Chiari Ⅱ型異常的有39例,占開放性脊柱裂的90.7%。香蕉小腦征和后顱窩池消失:后顱窩內(nèi)結(jié)構(gòu)改變是脊柱裂的重要特征。開放性脊柱裂造成顱內(nèi)結(jié)構(gòu)下移,小腦及蚓部疝入枕骨大孔,整個小腦緊貼后顱窩底,小腦橫徑縮小,形態(tài)彎曲呈“香蕉狀”,后顱窩池也因此而消失 (圖2)。該征象高度提示開放性脊柱裂的存在[2]。本研究中顯示香蕉小腦征和后顱窩池消失的病例有39例,占開放性脊柱裂的90.7%。以往文獻(xiàn)報(bào)道香蕉小腦征在孕中期發(fā)現(xiàn)的開放性脊柱裂病例中占62%～95%[4-5]。檸檬頭征:開放性脊柱裂時(shí),額骨內(nèi)陷,頭型呈前方狹尖狀,形似檸檬 (圖3)。檸檬頭征與脊柱裂的關(guān)系十分密切[4]。目前主要認(rèn)為可能是由于脊柱開放后,腦脊液流失、顱內(nèi)壓力減低造成胎兒顱骨內(nèi)陷[6]。孕中期胎頭具有一定可塑性,尤其是額骨在壓力改變時(shí)易引起“內(nèi)陷”。孕晚期 (28周后)由于顱骨鈣化至足夠硬度,不易再受壓力改變的影響,檸檬頭消失。檸檬頭征24周前的檢出率高達(dá)90%,但24周之后的檢出率僅為13%[5,7]。本研究中顯示檸檬頭征的病例有28例,占開放性脊柱裂的65.1%,其中24周之前檢出21例 (占75%),24周之后檢出7例 (占25%)。由于本研究中包括外院轉(zhuǎn)診來我院的高危病例,檢出孕周與孕婦來我院就診孕周有一定關(guān)系。以往文獻(xiàn)報(bào)道[8]“檸檬頭征”也會出現(xiàn)在其他一些胎兒結(jié)構(gòu)畸形和染色體異常病例中。另外,如果掃查胎頭的超聲平面不標(biāo)準(zhǔn)也會產(chǎn)生“檸檬頭征”的假象[9]。側(cè)腦室擴(kuò)張 (ventriculomegaly,VM):雙側(cè)腦室擴(kuò)張也是脊柱裂的常見征象之一。發(fā)生機(jī)制可能是由于腦干尾部的下移拉伸,導(dǎo)致導(dǎo)水管狹窄,第四腦室和蛛網(wǎng)膜下腔閉塞,腦脊液異?；亓鱗6]。以往文獻(xiàn)報(bào)道腦室擴(kuò)張?jiān)谠兄衅诎l(fā)現(xiàn)的開放性脊柱裂病例中占70%～90%[4-5,7]。24周之前發(fā)現(xiàn)VM的概率<50%,24周之后VM的檢出率最高可達(dá)90%[10]。本研究開放性脊柱裂中側(cè)腦室擴(kuò)張(≥10 mm)的病例有36例。其中24周之前檢出8例 (占22.2%),24周之后檢出28例 (占77.8%)。由于本研究中包括外院轉(zhuǎn)診來我院的高危病例,檢出孕周與孕婦的就診時(shí)間有一定關(guān)系。

合并Arnold-Chiari Ⅱ型異常39例 (其中合并鼻骨短小2例、足內(nèi)翻6例、心臟畸形3例、VACTERL異常伴腹壁缺損及泄殖腔外翻5例、脊柱短小伴脊柱異常彎曲3例、腎臟發(fā)育不良2例、全前腦1例)。足內(nèi)翻可能是由于脊柱裂時(shí)周圍神經(jīng)受損,致使胎兒下肢肌肉發(fā)育障礙,合并足畸形。文獻(xiàn)報(bào)道[11]脊髓神經(jīng)損傷的嚴(yán)重程度可以著重在胎兒下肢的詳細(xì)檢查,重點(diǎn)觀察畸形足,如內(nèi)翻足、搖椅足等。

無合并Arnold-Chiari Ⅱ型異常的4例 (其中合并無腦兒2例、多發(fā)性骨骼畸形伴胎兒水腫2例)。有文獻(xiàn)報(bào)道[12]稱開放性脊柱裂中未發(fā)現(xiàn)Arnold-Chiari Ⅱ型異常是由于孕期較早,隨著胎兒的生長,病情進(jìn)一步發(fā)展,會逐步出現(xiàn)后顱窩池消失、香蕉小腦征、檸檬頭征等異常表現(xiàn)。本研究中4例的孕周為13.5周～19.2周。均在超聲發(fā)現(xiàn)異常后引產(chǎn),沒有機(jī)會觀察到顱內(nèi)結(jié)構(gòu)的進(jìn)一步發(fā)展變化。而合并無腦兒畸形無法顯示完整胎兒顱內(nèi)結(jié)構(gòu),所以也無法顯示Arnold-Chiari Ⅱ型異常。

閉合性脊柱裂閉合性脊柱裂的發(fā)生率低于開放性脊柱裂，閉合性脊柱裂的脊柱缺陷處有完整皮膚覆蓋,不存在腦脊液流失,因此胎兒腦部結(jié)構(gòu)也正常[4](圖5)。

本組閉合性脊柱裂20例中,合并胼胝體缺失伴小腦下蚓部缺失2例,脊髓縱裂1例、椎管內(nèi)脂肪瘤伴脊髓栓系5例、半椎體伴椎管膨大2例。椎管內(nèi)脂肪瘤伴脊髓栓系的其中2例，出生后2個月時(shí)手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，隨訪至2歲，未見發(fā)育異常。

開放性脊柱裂與閉合性脊柱裂的鑒別診斷顱內(nèi)結(jié)構(gòu)有無改變(香蕉小腦征、后顱窩池消失及雙側(cè)腦室擴(kuò)張)是鑒別診斷閉合性開放性脊柱裂的關(guān)鍵 (表1)。因“香蕉小腦征”的形態(tài)描述較為主觀,故以小腦橫徑<5% 作為其量化指標(biāo)。那么,如果小腦和后顱窩池的形態(tài)指標(biāo)正常,則可用于排除開放性脊柱裂的可能性[8]。一部分開放性脊柱裂表面沒有膨出,僅是椎管與羊膜腔相通。開放性脊柱裂由于腦脊液的外滲或外漏,導(dǎo)致羊水AFP和羊水乙酰膽堿酯酶升高、母血AFP升高,而閉合性脊柱裂上述指標(biāo)一般在正常范圍內(nèi),這也是兩者的重要鑒別點(diǎn)之一。理論上認(rèn)為聲像圖上閉合性脊柱裂的囊壁較厚且內(nèi)壁不光整 (圖5),而開放性脊柱裂的包塊囊壁菲薄 (圖1),可予以鑒別,但實(shí)際上超聲難以辨別囊壁的厚薄,聲束角度的不同囊壁厚度有相當(dāng)?shù)恼`差,難以確定表面是否有皮膚覆蓋。少數(shù)開放性脊柱裂的包塊囊壁破裂,表現(xiàn)為“無體表包塊” (圖7),本研究中有2例。閉合性脊柱裂中無體表包塊的又稱為“隱性脊柱裂” (圖8),本研究中有4例。

Sagittal image of the skin defect (arrow),no measurable sac. (21.5 weeks of gestation).

圖7開放性脊柱裂 (體表無包塊)

Fig 7Open spina bifida (no surface mass)

綜上所述，超聲檢查作為診斷胎兒脊柱裂的首選方法，是產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)脊柱裂的主要手段，具有非常重要的臨床價(jià)值。通過矢狀面、冠狀面、橫切面等多個切面的檢查和綜合應(yīng)用,獲得脊柱裂的特征性超聲圖像表現(xiàn)可以作出診斷。開放性脊柱裂的發(fā)生率高于閉合性脊柱裂。根據(jù)超聲圖像判斷是否伴有胎兒顱腦的改變(檸檬頭征、香蕉小腦征和后顱窩池消失等)是鑒別診斷開放性和閉合性脊柱裂的重要方法。產(chǎn)前超聲檢查對胎兒脊柱裂起到了非常關(guān)鍵的指導(dǎo)作用,為產(chǎn)前咨詢提供了豐富的信息。

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The value of prenatal ultrasonic diagnosis of fetal open and closed spina bifida

ZHU Chen,REN Yun-yun△,YAN Ying-liu,ZHAO Wei,SUN Li,YAO Ying,HU Yan-lai

(DepartmentofUltrasound,ObstetricsandGynecologyHospital,FudanUniversity,Shanghai200011,China)

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the value of ultrasonic diagnosis of spina bifida and identify sonographic criteria useful for differentiating open from closed spina bifida in utero.MethodsWe retrospectively analyzed 67 618 cases pregnant women (20.1-23.6 weeks) by midtrimester screening ultrasound diagnosis in Obstetrics and Gynecology Hospital of Fudan University ,from Jan. 2010 to Dec. 2014. Among them 11 cases of spina bifida were diagnosed by ultrasound. Another 52 cases (13.5-36.3 weeks) transferred from other hospitals were also diagnosed spina bifida by ultrasound. A total of 63 cases were enrolled.ResultsIn this study,the rate of spina bifida was 1.6 per 10000 fetuses.Forty-three cases (68.3%) were diagnosed of open spina bifida,including 39 cases with Arnold-Chiari type Ⅱ and 4 cases without Arnold-Chiari type Ⅱ.Twenty cases (31.7%) were diagnosed of closed spina bifida. Obliteration cisterna magna, ventriculomegaly and cerebellum length<5% had significant differences in open and closed spina bifida (P<0.01). In closed spina bifida,associated anomalies included agenesis of corpus callosum with under cerebellar vermis,diastematomyelia,tethered cord with spinal canal lipoma,hemivertebra and spinal canal enlargement. ConclusionsUltrasound diagnosis has great value in screening spina bifida.The differentiation between open and closed defects is best shown by the sonographic demonstration of abnormal or normal cranial anatomy.

【Key words】spina bifida;fetus;abnormalities;ultrasound diagnosis

(收稿日期:2015-08-03;編輯:沈玲)

【中圖分類號】R714.5

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

doi:10.3969/j.issn.1672-8467.2016.02.012

上海市科學(xué)技術(shù)委員會生物醫(yī)藥領(lǐng)域科技支撐項(xiàng)目(14411950406)

△Corresponding authorE-mail:renyunyun@hotmail.com