薛源

（福建省立醫(yī)院，福建 福州 350001）

藥品零加成后藥事服務補償機制的創(chuàng)新設想

薛源

（福建省立醫(yī)院，福建 福州 350001）

本文采用來源法和比較分析法，通過分析實行藥品零加成政策對醫(yī)療行為各方的影響，結合社會現實和科技發(fā)展趨勢提出建立藥事服務補償機制的創(chuàng)新思路。醫(yī)療機構和醫(yī)藥商業(yè)零售企業(yè)在藥品銷售終端各有優(yōu)劣勢，可以結合二者優(yōu)勢進行建立新型藥事服務補償機制的嘗試。藥品零加成政策導致醫(yī)療機構收入下降，將影響公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，可采用PPP模式結合互聯網+對藥事服務的補償渠道進行創(chuàng)新，以期更好地保障民生權益，保持公立醫(yī)院的公益性。

藥品零加成；藥事服務補償機制；公私合營制；線上結合線下

按照國務院辦公廳印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年工作總結和2015年重點工作任務》要求，2015年公立醫(yī)院綜合改革的重點工作任務是破除以藥補醫(yī)，推動建立科學的補償機制，所有縣級公立醫(yī)院和試點城市公立醫(yī)院全部取消藥品加成（中藥飲片除外），降低虛高藥價。對公立醫(yī)院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道，通過合理調整醫(yī)療服務價格、加大政府投入、改革醫(yī)保支付方式、降低醫(yī)院運行成本等建立科學合理的補償機制。研究探討如何建立起科學的補償機制，在不增加財政負擔的情況下同時減輕廣大民眾的醫(yī)藥費用支出不僅具有理論意義，也是當前民生的現實需求?，F針對實行藥品零加成政策后對醫(yī)療行為各方的影響，醫(yī)療機構補償機制的困惑，結合社會現實和發(fā)展趨勢提出藥事服務補償機制的創(chuàng)新設想。

一、藥品零加成政策實施后對醫(yī)療行為各方的影響

1、對醫(yī)療機構的影響

醫(yī)療機構實行藥品耗材零加成政策后，醫(yī)療機構15%的藥品加成率已經取消，除中藥飲片外均實行零加成銷售，直接導致醫(yī)療機構收入的下降。這部分下降的收入一部分由醫(yī)療項目價格調整來彌補，另一部分由醫(yī)療機構自身消化。經測算，以福建省大型綜合三甲綜合醫(yī)院為例，藥品加成收入中至少有10%以上將無法彌補。

2、對實體藥店的影響

新醫(yī)改政策的推進，醫(yī)療機構藥品價格的下降使實體藥店受到了不小的沖擊，利潤空間受到了擠壓。藥品零售企業(yè)逐漸遠離了暴利時代。醫(yī)療機構的所提供的藥事服務更加全面、專業(yè)，是藥品零售市場的主導方，隨著藥品加成的取消，可以預見藥品零售企業(yè)的寒冬也將到來，單體藥店和中小連鎖藥店將很難與醫(yī)療機構競爭，藥品零售行業(yè)將一步規(guī)模和集約化。

3、對廣大患者的影響

對廣大患者來講，藥品零加成政策使得藥品價格大幅度下降真正得到了實惠，但由于取消藥品加成帶來的損失大部分是由其他醫(yī)療服務項目價格的調整來彌補的，其中特別是和開具藥品息息相關的診察費的大幅提高使得患者就診成本有所增加。零加成政策的實施與原有加成政策在某種程度上有著換湯不換藥的嫌疑。

二、醫(yī)療機構現有補償機制的困惑

對于實行藥品耗材零加成政策后彌補醫(yī)療機構帶來的損失國家做出了總體規(guī)定。在2010年衛(wèi)生部等多部委聯合下發(fā)的《公立醫(yī)院改革試點指導意見》在明確地指出：“公立醫(yī)院應以公益性為核心，改革“以藥補醫(yī)”機制，對公立醫(yī)院由此而減少的合理收入，采取增設藥事服務費、調整部分技術服務收費標準等措施?！钡?，現實操作中調整部分技術服務收費標準只是平移了藥品加成損失的一部份，如果過分增加技術服務的收費標準會增加患者的就診成本，而增設藥事服務費來彌補醫(yī)療機構往往又容易增加患者的負擔，實施起來有?！傲慵映伞闭咄菩谐踔裕_不到控制醫(yī)藥費用過快增長的目的。在實際工作中，實現起來操作性也不強。

三、藥事服務補償機制的創(chuàng)新設想

目前，我國面對患者的藥品銷售終端主要是醫(yī)療機構和零售藥店。藥品零加成政策實行后醫(yī)療機構藥品收入減少，零售藥店利潤空間被擠壓，醫(yī)療機構和零售藥店的生存和發(fā)展都面臨嚴峻的考驗。因此，建立創(chuàng)新型藥事服務補償機制就顯得猶為重要?，F通過比較兩個藥品銷售終端的優(yōu)劣勢，結合當下流行的互聯網+模式，提出藥事服務補償機制的創(chuàng)新設想。在不增加政府和患者負擔的前提下，變被動為主動，讓醫(yī)療機構和零售藥店由激烈的競爭關系方轉為合作方，實現共贏互惠，共同發(fā)展。

1、藥品零售企業(yè)的優(yōu)勢

醫(yī)療機構和藥品零售企業(yè)藥品流通模式的差異，使得零售藥店在藥品銷售中具有低價優(yōu)勢。我國規(guī)定，醫(yī)療機構需經過公開招標采購藥品，在流通環(huán)節(jié)需要經過各級代理機構。而藥品零售企業(yè)的議價能力比醫(yī)療機構強，可直接從藥品生產企業(yè)直接采購，據測算實體藥店的平均毛利率在30%以上，即使醫(yī)療機構取消了15%的藥品加成率，藥品零售企業(yè)的利潤水平下降，但仍超過醫(yī)療機構毛利率水平。對于常見普通疾病的藥品銷售，因為價格低廉，購買更便捷，較醫(yī)療機構的藥房更具銷售優(yōu)勢。以下通過圖表顯示近3年市面上主要藥品零售企業(yè)的毛利率情況。

表1 醫(yī)藥商業(yè)零售企業(yè)毛利率情況（%）

2、醫(yī)療機構的優(yōu)勢

醫(yī)療機構人員配備有大量正規(guī)院校畢業(yè)的醫(yī)師，藥劑師，護師等專業(yè)人員，他們經過長期實踐和培訓，在指導合理用藥，藥學調劑、監(jiān)護等方面都比藥店有著無法比擬的優(yōu)勢。同時醫(yī)療機構擁有許多醫(yī)學、藥學專業(yè)儀器檢測設備，可以為患者提供較高的藥學服務質量。而藥品零售企業(yè)所開具的門市店人員素質和服務水平參差不齊，不具有藥師資格的臨時人員藥品銷售行為往往不夠規(guī)范，藥學服務僅僅停留在提供用藥說明，宣傳健康知識等較低層次。因此大部分患者在購買絕大多數非基本藥物時選擇去醫(yī)療機構而不是去藥品零售企業(yè)所開的門市店。

3、建立藥事服務補償機制的實施基礎

當前，我國政府提出要聚焦經濟下行壓力加大等問題，在公共領域大力推廣特許經營、PPP等模式，吸引社會投資。PPP（Public-Private Partnerships）模式，即“公私合營制”本質上是一種合作關系，指的是政府公共部門通過協議與民間私營部門建立合作伙伴關系共同提供公共產品或服務而建立起來的互利共贏共擔風險的一種長期合作關系。社會資本在資本運作和風險控制方面有著天然的優(yōu)勢，公立醫(yī)院的專業(yè)性強和經營風險較小是社會資本理想的合作對象。而醫(yī)藥服務是一種以信譽為核心的產品，其信用積累需要很長的時間，這也符合建立PPP長期合作關系的特點。

在發(fā)達國家，PPP的應用已經有幾十年的發(fā)展歷史，涉及的范圍很廣泛，既可以用于基礎設施的投資建設，也可以用于很多非盈利設施的建設。我國在基礎設施領域的一些應用和實踐也逐漸增多，這就為以社會資本為投資主體的醫(yī)藥零售企業(yè)和公立醫(yī)院相互合作打下了堅實的理論和實踐基礎。如果通過科學合理的方式，結合二者的優(yōu)勢，就能夠解決如何在實行藥品耗材零加成政策后建立科學的補償機制問題。

4、藥事服務補償機制實施具體設想

隨著智能手機的普及與020（即online to offline，線上營銷線上購買帶動線下經營和線下消費）商業(yè)模式興起，各種移動互聯軟件的出現使傳統行業(yè)提供服務的方式產生了重大的變革。這也對醫(yī)改工作進行創(chuàng)新提供了啟發(fā)，基于上述情況，O2O模式就進入了我們研究的范疇，該運營模式的一大特點就是“本地化”。本地化是指在O2O運營模式中，涉及到的線上線下相結合的業(yè)務，其中一個重要的元素就是LBS，即提供基于地理位置的業(yè)務，其要求以社會資本為投資主體的商家提供的線下服務時必須具有本地實體店。

在醫(yī)院周圍往往分布著大量由藥品零售企業(yè)所開的門市店，在O2O的模式中，患者可以在醫(yī)療機構享受專業(yè)的藥事服務后，通過智能手機掌上APP方式發(fā)布用藥需求，周邊的藥品門店實時顯示藥品價格，由患者根據自身需要選擇去哪家購買藥品，待患者取藥完成后醫(yī)療機構再向藥品零售企業(yè)協議收取一定比例的藥事服務費。如果該模式成熟后，醫(yī)院還可以定期駐點執(zhí)業(yè)藥師到周邊的零售藥店進行進一步的藥品咨詢和指導工作。

具體操作模式詳見圖1。

從圖1看出，醫(yī)療機構可以彌補為藥品零加成政策帶來的收入損失，患者可以在接受專業(yè)藥事服務的同時享受更低的藥價，藥品零售企業(yè)由于客戶量的提升也可以增加利潤空間，形成了多方共贏的局面。

圖1 O2O模式下患者購買藥品示例圖

四、結語

如何在新一輪醫(yī)療體制改革中破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的同時創(chuàng)新補償模式，對促進醫(yī)療機構和社會的穩(wěn)定發(fā)展具有重大的歷史意義。目前我國對藥品零加成政策實行后如何建立醫(yī)藥費用的補償機制還在探索階段，針對醫(yī)藥領域運用PPP模式結合“互聯網+”進行運營的研究也較少。本文的思路可以提供拋磚引玉的作用，醫(yī)療體制改革需要大膽創(chuàng)新，切合社會現實才能夠保障醫(yī)療機構可持續(xù)發(fā)展和民生權益，真正的解決民眾醫(yī)藥費用過高的問題。

[1] 趙梅：新醫(yī)改和現代商業(yè)背景下零售藥店的生存現狀與策略[J].中國藥房，2015（4）.

[2] 潘高：我國醫(yī)藥衛(wèi)生領域PPP應用研究[D].重慶大學，2011.

[3] 劉曉紅：中國電子商務O2O運營模式研究[D].吉林大學，2015.

（責任編輯：范曦卓）