胡恩亮，趙　媛，王　妍，樊愛琳，鄭善鑾

(第四軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院檢驗科，陜西西安 710032)

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·論著·

血小板聚集影響因素在血細胞計數(shù)中的臨床應用

胡恩亮，趙媛，王妍，樊愛琳，鄭善鑾

(第四軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院檢驗科，陜西西安 710032)

摘要:目的分析血小板聚集影響因素，為降低血小板聚集所致血小板假性減低、實驗室規(guī)避報告風險及減低誤診誤治提供依據(jù)。方法對血小板小于80×109/L、小于125×109/L合并直方圖提示血小板凝集標本進行推片、瑞氏-吉姆薩染色后顯微鏡下觀察是否聚集，并采用統(tǒng)計軟件SPSS 18.0進行統(tǒng)計分析。結(jié)果乙二胺四乙酸依賴性血小板減少癥(EDTA-PTCP)共計184例，占0.444‰，其中門診患者101例，占0.244‰，住院患者66例，占0.159‰，體檢者17例，占0.041‰；多重抗凝劑依賴性血小板假性減少共計3例，占0.007‰，假性血小板聚集共計25例，占0.060‰。結(jié)論血小板聚集的發(fā)現(xiàn)依靠鏡檢，原因主要來源于EDTA-PTCP，假性聚集主要來源于采樣因素，需加強業(yè)務技能培訓。

關鍵詞:血小板聚集；抗凝劑；假性血小板減少；乙二胺四乙酸二鉀；乙二胺四乙酸依賴性血小板減少癥

血細胞分析是臨床常規(guī)檢測項目，其對于臨床疾病的診斷、治療及療效觀察起著非常重要的價值。而在臨床工作過程中，血小板計數(shù)又成為最容易出現(xiàn)誤差甚至是錯誤的環(huán)節(jié)，在臨床檢驗工作中，血小板假性減低常造成臨床的判斷失誤甚至誤診誤治，給患者及家庭可能造成極大精神和經(jīng)濟負擔。其中血小板聚集造成的血小板假性減低最為隱匿，極易出現(xiàn)紕漏，需重點防患。血小板聚集常見原因有乙二胺四乙酸(EDTA)依賴性血小板聚集，假性血小板聚集，多重抗凝劑依賴性血小板聚集等。EDTA依賴性血小板聚集指在一些特殊情況下，乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)可以引起血小板聚集，從而導致血小板檢測結(jié)果的假性偏低，即EDTA依賴性血小板減少癥(EDTA-PTCP)[1-2]。在血小板聚集標本中，EDTA-PTCP發(fā)生率最高，其發(fā)生原因極其復雜，據(jù)報道，腫瘤、自身免疫疾病、敗血癥、抗血小板治療的患者在低溫環(huán)境下，均可能發(fā)生EDTA-PTCP[3]。EDTA-PTCP發(fā)生率極低，臨床報道發(fā)生率大約為0.07%～0.20%[4-5]，但一旦發(fā)生極易造成誤診、誤治，給臨床診治帶來很大的麻煩，嚴重時甚至會導致患者接受不必要的PLT輸注。因此，及時發(fā)現(xiàn)并處理血小板聚集，為臨床提供準確的檢測結(jié)果非常重要。

1資料與方法

1.1一般資料2014～2015年西京醫(yī)院門診、住院患者及體檢者414 038例，收集其中的血小板聚集標本209份。

1.2儀器與試劑XE2100五分類血細胞分析儀、XN3000五分類血細胞分析儀、SP10推片機均由日本sysmex公司生產(chǎn)，儀器經(jīng)定期校準，各項指標均正常，室內(nèi)質(zhì)控在控。日本Olympus CX-21雙目顯微鏡，牛-鮑氏血細胞計數(shù)板。溶血劑、稀釋液、清洗液均為日本sysmex公司生產(chǎn)的儀器配套進口試劑；1%草酸銨稀釋液(自配)；EDTA-K2真空抗凝采血管、枸櫞酸鈉真空抗凝采血管、肝素真空抗凝采血管均由廣州陽普公司生產(chǎn)；瑞氏-吉姆薩染液由深圳貝索公司生產(chǎn)。

1.3方法

1.3.1鏡檢臨床檢驗工作中，對血小板小于80×109/L、125×109/L合并直方圖提示血小板凝集標本進行推片、瑞氏-吉姆薩染色后顯微鏡下觀察是否聚集，篩出聚集標本，更換抗凝劑重新采樣后上機檢測，并涂片、染色、鏡檢，同時按照原衛(wèi)生部《臨床檢驗操作規(guī)程》(第3版)草酸銨法血小板鏡檢要求進行復檢[6]。

1.3.2分組將抗凝劑由EDTA-K2更換為枸櫞酸鈉不聚集者定義為EDTA-PTCP組(A組)，將EDTA-K2、枸櫞酸鈉和肝素抗凝血標本顯微鏡下均聚集者定義為多重抗凝劑依賴性血小板假性減少組(實施無抗凝全血快速上機測定及光鏡法計數(shù)，B組)，將重新采樣后血小板不聚集者定義為假性血小板聚集組(C組)。

1.4統(tǒng)計學處理采用SPSS18.0對3組數(shù)據(jù)進行配對t檢驗分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

共完成414 038例患者及體檢者血細胞分析標本，日均1 134例，血小板聚集209例，占0.505‰，其中EDTA-PTCP共計184例(門診患者101例，體檢17例，住院患者66例)，占0.444‰；多抗凝劑依賴性血小板假性減少共計3例，占0.007‰；假性血小板聚集共計25例，占0.060‰，見表1。EDTA-PTCP組占血小板聚集主要組成部分，分析EDTA-PTCP組來源，門診發(fā)現(xiàn)率高于住院患者，見表2。EDTA-PTCP組通過更換抗凝劑(將EDTA-K2更換為枸櫞酸鈉)的方法，檢測結(jié)果與光鏡法比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；多抗凝劑依賴性血小板假性減少組通過不抗凝的方法，檢測結(jié)果與光鏡法比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；A組中光鏡法與EDTA-K2抗凝比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；B組中光鏡法與EDTA-K2抗凝及枸櫞酸鈉抗凝比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表1　　血小板聚集原因分析統(tǒng)計結(jié)果

表2　　EDTA-PTCP來源分布

表3　　血小板光鏡法與儀器法計數(shù)結(jié)果比較(×109/L)

N/A：不適用；*1:P<0.05，與EDTA-K2抗凝比較；#：P<0.05，與EDTA-K2抗凝、枸櫞酸鈉抗凝比較。

3討論

EDTA-PTCP自1969年被Gowland等[7]報道以來，逐漸受到臨床的重視。EDTA-PTCP是指在體外EDTA抗凝全血中，由于EDTA誘導血小板膜表面隱蔽抗原的暴露或者對抗原的修飾，導致血漿中預存的循環(huán)自身抗血小板抗體與之發(fā)生抗原抗體反應，出現(xiàn)血小板聚集而使血小板分析儀不能正確計數(shù)，造成血小板計數(shù)假性減低的一種現(xiàn)象[8-10]。本研究發(fā)現(xiàn)，血小板聚集的發(fā)生率可達0.505‰，其中EDTA-PTCP占0.444‰，多重抗凝劑依賴性血小板假性減少占0.007‰，而假性血小板聚集占0.060‰，說明EDTA-PTCP是占血小板聚集主要原因，以門診發(fā)生率最高，因此，在臨床工作中給予特別關注，保證每份標本的檢測結(jié)果準確無誤。

EDTA-PTCP引發(fā)的血小板假性減低最為隱匿，容易引發(fā)醫(yī)療差錯，臨床解決方法通常為更換抗凝劑，如枸櫞酸鈉、肝素等，臨床常用枸櫞酸鈉。在本研究中，EDTA-PTCP引發(fā)的血小板假性減低，更換枸櫞酸鈉抗凝后檢測，與光鏡法比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，枸櫞酸鈉抗凝血上機檢測，鏡檢確認無血小板聚集后，綜合抗凝劑的稀釋倍數(shù)換算并修正血小板結(jié)果可以有效解決EDTA-PTCP引發(fā)的血小板假性減低。對于多重抗凝劑依賴性血小板假性減少，為避免血小板對抗凝劑依賴性的假性減低，通過不抗凝的方法，檢測結(jié)果與光鏡法比較兩者差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，也可以有效解決多重抗凝劑依賴性血小板假性減少，經(jīng)臨床驗證，結(jié)果準確，效果良好。假性血小板聚集現(xiàn)象主要來源于抽血原因，培訓操作人員強化業(yè)務技能培訓，按規(guī)定操作。

目前，雖然光鏡法為參考方法，但程序復雜、人員要求高、精密度欠佳、誤差大等影響因素不可控制，故臨床上常被儀器檢測所替代，僅在懷疑標本可能存在問題時采用該法進行復檢。血細胞分析儀應用于臨床省時、省力、重復性好，可在短時間內(nèi)完成大量檢測，大大縮短臨床報告時間，但它尚不能代替鏡檢[11]。工作人員過分依賴血細胞分析儀，忽視細胞形態(tài)學檢測的重要性[12]，因此，需要建立一整套可參照的人工鏡檢標準及形態(tài)學質(zhì)量控制制度，加強形態(tài)學工作的順利展開。

為減少血小板聚集對臨床誤判，現(xiàn)將原有血小板復檢規(guī)則(初次血小板小于80×109/L時涂片鏡檢)增加1條，即當直方圖報警提示血小板聚集且血小板小于125×109/L時涂片鏡檢，后經(jīng)驗證滿足臨床需求。

顯微鏡檢查是避免因血小板聚集造成血小板假性減低的有力解決方法，細胞形態(tài)學診斷涉及很多學科，必須結(jié)合臨床，因此，細胞形態(tài)工作者不但需要提高細胞形態(tài)學檢驗水平，還需加強臨床知識的學習，加強與臨床醫(yī)生的溝通和交流[13]。臨床上遇到無癥狀和誘因的血小板計數(shù)減低，應注意考慮血小板聚集的可能性，檢驗醫(yī)師應及時發(fā)現(xiàn)并糾正假性計數(shù)結(jié)果，避免誤診、誤治。應定期評估風險并制定解決方案，追蹤改進效果，減低報告風險，提高實驗室檢測水平。

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Clinical application of platelet aggregation for white blood cell count

HuEnliang,ZhaoYuan,WangYan,FanAilin,ZhengShanluan

(DepartmentofClinicalLaboratory,theFirstAffiliatedHospitaloftheFourthMilitaryMedicalUniversity,Xi′an,Shaanxi710032,China)

Abstract:ObjectiveTo analyze the cause of platelet aggregation in blood specimens,so as to provide basis for reducing platelet aggregation,and avoiding false positive of platelet count,false report,misdiagnosis and mistreatment.MethodsThe blood specimens which platelet was below 80×109/L，below 125×109/L with histogram hinted platelet aggregation,were smeared,stained with Wright-Giemsa,and observed by microscope for platelet morphological changes.The data between each groups were calculated and analyzed by statistical software SPSS version 18.0.ResultsA total of 184 cases of ethylenediaminetetraacetic acid dependent pseudothrombocytopenia(EDTA-PTCP) were found,accounted for 0.444‰ totally,including 0.244‰ of out-patients (101 cases),0.159‰ of hospitalized patients (66 cases),and 0.041‰ of health examination personnel (17 cases).3 cases of multi-dependent pseudothrombocytopenia and 25 cases of pseudo platelet aggregation were found,and accounted for 0.007‰ and 0.060‰ respectively.ConclusionThe discovery of platelet aggregation which caused mainly by EDTA-PTCP,still relies on microscopy,and pseudo platelet aggregation comes mainly from sampling,so it needs to strengthen the skills training.

Key words:platelet aggregation;anticoagulants;pseudothrombocytopenia;ethylenediamineteraacetic acid dipotassiumsalt;thylenediaminetetraacetic acid dependent pseudothrombocytopenia

(收稿日期：2015-11-18)

DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2016.06.012

文獻標識碼：A

文章編號：1673-4130(2016)06-0749-03

作者簡介：胡恩亮，男，檢驗技師，主要從事血液學檢驗研究。