高寧　王令　周安傳　呂造民　王煥超

052360　河北省辛集市中醫(yī)院內(nèi)科(高寧)，外一科(周安傳)；河北省辛集市第二醫(yī)院耳鼻咽喉科(王令)；河北省晉州市同濟(jì)醫(yī)院耳鼻喉科(呂造民)；河北省清河縣中醫(yī)院兒科(王煥超)

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·論著·

病毒性腦炎與鼻竇炎鑒別診斷及相關(guān)性研究

高寧王令周安傳呂造民王煥超

052360河北省辛集市中醫(yī)院內(nèi)科(高寧)，外一科(周安傳)；河北省辛集市第二醫(yī)院耳鼻咽喉科(王令)；河北省晉州市同濟(jì)醫(yī)院耳鼻喉科(呂造民)；河北省清河縣中醫(yī)院兒科(王煥超)

【摘要】目的探討鼻竇炎誤診為病毒性腦炎的原因及相關(guān)性。方法選取2004年1月至2014年1月門(mén)診按“病毒性腦炎”收治的231例病例，總結(jié)臨床癥狀，腦電圖，腦脊液，鼻竇片的特點(diǎn)，分析治療效果，查找診療過(guò)程中應(yīng)注意的問(wèn)題，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果231例病例中，臨床確診的單純病毒性腦炎患者137例，病毒性腦炎合并鼻竇炎患者48例；單純鼻竇炎誤診為病毒性腦炎患者31例，其他15例。結(jié)論病毒性腦炎和鼻竇炎早期癥狀相似，如不認(rèn)真檢查易出現(xiàn)誤診、漏診，許多病毒性腦炎患者往往合并鼻竇炎，有的以病毒性腦炎就診的患者最后確診為鼻竇炎。疾病的早期診斷，早期治療對(duì)治療效果有直接影響。鼻竇炎與病毒性腦炎的發(fā)生關(guān)系密切，及時(shí)治療鼻竇炎癥，可能會(huì)降低病毒性腦炎的發(fā)病率。

【關(guān)鍵詞】鼻竇炎；病毒性腦炎；誤診；臨床分析

病毒性腦炎是神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)病、多發(fā)病，多依靠臨床癥狀和腦電圖，腦脊液檢查結(jié)果診斷[1]。但早期由于臨床癥狀多樣，缺乏特異性，診斷常有一定困難，青少年患者，易與鼻竇炎混淆，會(huì)出現(xiàn)漏診、誤診[2-4]。許多病毒性腦炎患者，尤其青少年，往往合并鼻竇炎，甚至有的以病毒性腦炎收入院的病例最后確診為鼻竇炎。通過(guò)對(duì)我科2004年1月至2014年1月門(mén)診按“病毒性腦炎”收治的231例病例進(jìn)行分析，探討鼻竇炎誤診為病毒性腦炎的原因及相關(guān)性。

1資料與方法

1.1一般資料231例中最終入選本次臨床觀察的病例有216例，其中男121例，女95例；年齡14～37歲。臨床確診的單純病毒性腦炎患者137例，病毒性腦炎合并鼻竇炎患者48例；單純鼻竇炎患者31例。最后確診為其他疾病的15例患者不在本次探討范圍之內(nèi)。

1.2臨床表現(xiàn)多數(shù)患者近期有咳嗽，流涕，咽痛，肌肉酸痛等上呼吸道感染癥狀或腹痛、腹瀉等腸道感染癥狀，7 d左右或更長(zhǎng)時(shí)間后出現(xiàn)頭痛，惡心、嘔吐，部分患者一般狀況差，精神萎靡，食欲不振，發(fā)熱，無(wú)意識(shí)障礙及驚厥，無(wú)其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

1.3病毒性腦炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]發(fā)病前3～7 d有咳嗽，流涕，咽痛，肌肉酸痛等上呼吸道感癥狀，之后出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐等不適，腦電圖呈彌漫性異常，腰穿腦脊液檢查多正?；虺尸F(xiàn)淋巴細(xì)胞增多。排除其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

1.4鼻竇炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]有鼻塞、流黏液性或黏膿性鼻涕癥狀，內(nèi)窺鏡檢查鼻道內(nèi)存留黏液性或粘膿性分泌物，或咽部檢查發(fā)現(xiàn)鼻涕倒流入咽部，患者鼻竇X線拍片或CT診斷成立即診斷成立。

1.5診斷方法所有入選病例在入院后1～3 d均檢查腦電圖，攝付鼻竇片或副鼻竇CT，做腦脊液常規(guī)及生化檢查，顱腦CT或MRI掃描。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照病毒性腦炎和鼻竇炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。病毒性腦炎合并鼻竇炎患者及單純鼻竇炎患者，均在癥狀緩解后重?cái)z鼻竇片。

1.6治療方法病毒性腦炎患者均給予阿昔洛韋抗病毒，腦蛋白水解物、胞二磷膽堿等神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)制劑營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，臨床癥狀明顯病例常規(guī)給予甘露醇脫水降顱壓，地塞米松減輕腦水腫治療；合并鼻竇炎或單純鼻竇炎患者，到耳鼻喉科進(jìn)行鼻竇穿刺或鼻腔沖洗，或鼻竇負(fù)壓吸引置換，并配合靜脈滴注消炎藥物；其他疾病的15例患者根據(jù)病情對(duì)癥處理。231例病例均得到緩解，效果良好。

2結(jié)果

2.1治療前檢查結(jié)果情況腦電圖異常者203例，確診的病毒性腦炎患者均有不同程度的異常，多為彌漫性慢波，輕-中度異常者居多，少數(shù)呈重度異常。在31例單純性鼻竇炎患者中，發(fā)現(xiàn)腦電圖異常的有16例，腦電圖表現(xiàn)為大腦前半球出現(xiàn)θ波及σ波。通過(guò)拍付鼻竇片或做鼻竇CT，所有231例病例中確診患有額竇炎的有43例，患有上頜竇炎伴積膿的患者有31例，上頜竇黏膜肥厚病例有5例。腦脊液常規(guī)生化檢查異常者98例，多為淋巴細(xì)胞增多。急性期顱腦掃描異常者47例，局部低密度灶45例，廣泛低密度灶2例。病灶主要位于額、顳、枕部。15例確診為其他疾病的患者中，有2例出現(xiàn)腦電圖的異常。見(jiàn)表1。

表1　檢查結(jié)果　n=231,例(%)

2.2治療前后腦電圖比較所有患者均在癥狀緩解后進(jìn)行腦電圖檢查，隨臨床癥狀的好轉(zhuǎn)腦電圖表現(xiàn)也好轉(zhuǎn)。病毒性腦炎合并鼻竇炎患者及單純性鼻竇炎患者復(fù)查鼻竇片或鼻竇CT。48例病毒性腦炎合并鼻竇炎患者中有13例鼻竇片接近正常，35例鼻竇慢性炎癥長(zhǎng)期存在；31例單純鼻竇炎患者中有24例鼻竇片接近正常， 7例為鼻竇慢性炎癥長(zhǎng)期存在。見(jiàn)表2。

表2　治療前后腦電圖比較　n=231，例

3討論

病毒性腦炎和鼻竇炎早期均可有頭痛，惡心，嘔吐或伴有低熱，食欲不振，精神萎靡等癥狀，就診科室不同，病史陳述不足而醫(yī)生又缺乏全面周密的檢查，容易造成誤診，疾病的早期診斷，早期治療對(duì)治療效果有直接影響。

病毒性腦炎是中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒感染性疾病。發(fā)病機(jī)制一是病毒直接侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，二是患者神經(jīng)組織對(duì)抗病毒抗原產(chǎn)生劇烈反應(yīng)，導(dǎo)致神經(jīng)脫髓鞘病變、血管和血管周圍損傷并產(chǎn)生腦供血不足[5]。發(fā)病前可有全身不適、精神萎靡，頭痛、發(fā)熱、肌肉痛、睡覺(jué)多及消化道癥狀?；颊咂鸩≥^急,體溫可高達(dá) 39℃左右?？沙霈F(xiàn)精神癥狀和意識(shí)改變，如注意力不集中、反應(yīng)慢、少言寡語(yǔ)、行動(dòng)懶散，表情淡漠、呆滯，甚至生活不能自理。嚴(yán)重者嗜睡，意識(shí)不清。根據(jù)腦實(shí)質(zhì)受累部位不同，可出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)、煩躁，甚至抽搐等。

鼻竇炎是耳鼻喉科常見(jiàn)病，好發(fā)于所有人群，青少年、兒童，年齡大、體質(zhì)差者更多見(jiàn)。上頜竇、篩竇、額竇和蝶竇可單獨(dú)或同時(shí)受累，分為急慢性兩種。急性鼻竇炎多由上呼吸道感染引起，細(xì)菌與病毒感染可同時(shí)并發(fā)?？沙霈F(xiàn)畏寒發(fā)熱、周身不適、精神不振、食欲減退等全身癥狀，患者流膿涕，鼻腔堵塞，通氣差，鼻部疼痛，伴有嗅覺(jué)功能減退甚至消失，嚴(yán)重時(shí)產(chǎn)生劇烈頭痛。急性期查鼻竇CT可見(jiàn)鼻竇內(nèi)液平面。慢性鼻竇炎較急性多見(jiàn)，可有頭部昏沉、精神萎靡、困倦，學(xué)習(xí)或工作效率低等癥狀，病程在數(shù)年后可出現(xiàn)記憶力減退、注意力不集中等表現(xiàn)，極少數(shù)病例可有持續(xù)低熱、多年持續(xù)流膿涕、鼻塞，逐漸出現(xiàn)嗅覺(jué)遲鈍直至喪失，頭痛多為頭部鈍痛或頭部沉重感，白天重，夜間輕，查鼻竇CT多呈多個(gè)鼻竇同時(shí)受累，黏膜增生肥厚。

病毒性腦炎患者腦電圖呈不同程度的異常，多為彌漫性慢波，輕-中度異常者居多，少數(shù)呈重度異常。腦電圖是早期診斷的主要手段。病毒性腦炎患者腦脊液檢查多正?；虺尸F(xiàn)淋巴細(xì)胞增多、蛋白輕度增高、糖和氯化物正常。病毒性腦炎患者多數(shù)預(yù)后好，病程為0.5～1個(gè)月，及時(shí)的診斷，早期給予阿昔洛韋等抗病毒藥物，并給予減輕腦水腫、保護(hù)腦細(xì)胞治療 ,一般均能痊愈，診斷治療不及時(shí)，有的患者會(huì)留有精神、意識(shí)障礙，癲癇，肢體活動(dòng)不利等后遺癥。入選本次臨床觀察的216例患者，無(wú)意識(shí)障礙及驚厥，無(wú)其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。單純病毒性腦炎患者137例，病毒性腦炎合并鼻竇炎患者48例，在給予抗病毒，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，減輕腦水腫治療后癥狀均得到緩解，隨臨床癥狀的好轉(zhuǎn)腦電圖表現(xiàn)也好轉(zhuǎn)，效果良好。

鼻竇炎患者腦電圖檢查大多正常，急性期部分出現(xiàn)異常，表現(xiàn)為大腦前半球θ波及σ波異常。查腦脊液沒(méi)有異常。通過(guò)認(rèn)真詢問(wèn)病史，詳細(xì)查體，有鼻塞、流黏液性或黏膿性鼻涕癥狀，鼻竇X線攝片或CT診斷成立，必要時(shí)進(jìn)行腰穿檢查腦脊液。幫助明確診斷。治療上宜早期足量、足療程使用青霉素、頭孢菌素類抗生素，用呋麻滴鼻液滴鼻改善鼻竇引流，在全身癥狀消退、局部急性炎癥基本控制后積極施行鼻竇負(fù)壓吸引置換或上頜竇穿刺沖洗術(shù)，可以局部應(yīng)用激素或全身應(yīng)用激素，改善鼻腔局部炎癥狀態(tài)，加強(qiáng)引流，必要時(shí)行功能性鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)治療。本組31例最后確診為鼻竇炎的病例中16例腦電圖異常者，腦脊液檢查均無(wú)異常，鼻竇炎對(duì)癥治療后，復(fù)查腦電圖波形大部分恢復(fù)正常。

病毒性腦炎患者中有相當(dāng)一部分合并有鼻竇炎，需引起臨床重視，在治療病毒性腦炎的同時(shí)必須兼顧鼻竇炎的確診及治療，如單純治療病毒性腦炎，通過(guò)給予阿昔洛韋抗病毒，青霉素或頭孢菌素抗菌消炎，地塞米松減輕水腫等治療，患者體溫恢復(fù)正常，頭痛能夠有效減輕或消失，鼻竇炎癥狀亦可暫時(shí)控制，但腦電圖恢復(fù)緩慢。用藥停止后，鼻塞、流涕、頭痛等類似感冒癥狀反復(fù)出現(xiàn)，甚至腦電圖可出現(xiàn)再次異常。由于鼻竇是骨質(zhì)內(nèi)的腔隙，藥物很難達(dá)到有效的血藥濃度，雖然通過(guò)抗炎及激素減輕水腫治療能夠減輕鼻竇炎癥狀，頭痛緩解，鼻竇引流較前通暢，但是病灶始終存在，炎性分泌物持續(xù)刺激鼻道，所以停藥后炎癥容易復(fù)發(fā)甚至加重[6]。再者腦組織與鼻竇相鄰，額竇炎最多見(jiàn)引起鼻源性顱內(nèi)并發(fā)癥。鼻竇炎可以通過(guò)直接破壞竇壁，或者血栓性靜脈炎，或者沿神經(jīng)鞘膜或淋巴管而擴(kuò)展至顱內(nèi)，引起各種顱內(nèi)并發(fā)癥[7]。因?yàn)楸堑篮捅歉]有著豐富的傳入和傳出神經(jīng)，在炎癥明顯時(shí)可引起疼痛，腦組織也容易受累，從而引起腦電圖異常反復(fù)出現(xiàn)。另外鼻竇炎與病毒性腦炎的發(fā)生關(guān)系密切[1]，及時(shí)治療鼻竇炎癥，可能會(huì)降低病毒性腦炎的發(fā)病率?？傊歉]炎和病毒性腦炎的早期臨床表現(xiàn)具有一定相似性，如不認(rèn)真檢查易出現(xiàn)誤診、漏診，從而降低了疾病的臨床治愈率，延長(zhǎng)了治療時(shí)間和治療費(fèi)用，給患者及社會(huì)造成不必要的損失。

參考文獻(xiàn)

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(收稿日期：2015-09-14)

【中圖分類號(hào)】R 765.41

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-7386(2016)06-0911-03

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.06.038