戴震　姜紹連　楊文濤

448000　湖北省荊門市第二人民醫(yī)院肝科

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·論著·

內(nèi)鏡下同步聯(lián)合治療和序貫療法在食管胃底靜脈曲張中的應(yīng)用價(jià)值比較

戴震姜紹連楊文濤

448000湖北省荊門市第二人民醫(yī)院肝科

【摘要】目的探討內(nèi)鏡下同步聯(lián)合治療和序貫治療方法在食管胃底靜脈曲張應(yīng)用價(jià)值對(duì)比觀察。方法選擇150例食管胃底靜脈曲張患者，將內(nèi)鏡下治療的患者分為同步聯(lián)合治療組(n=74)和序貫組(n=76)，分別比較2組患者治療后治療效果、并發(fā)癥發(fā)生率、再次出血情況、再次入院情況及死亡人數(shù)。結(jié)果2組總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)過治療后，同步聯(lián)合組治療后再次出血率與序貫組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；同步聯(lián)合組中治療后，并發(fā)癥發(fā)生率為9.46%，序貫組中治療后，并發(fā)癥發(fā)生率為13.16%，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在再次入院率的比較分析中，序貫組明顯高于同步聯(lián)合組(P<0.05)。2組死亡人數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；序貫組在經(jīng)過第一階段的治療后與完成整個(gè)治療后相比較，總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而在并發(fā)癥發(fā)生率、再次出血的比較中，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論在內(nèi)鏡下治療食管胃底靜脈曲張的兩種方法中，采用同步聯(lián)合治療法，療效較序貫法顯著，而且能夠有效減少再次出血、再次入院例數(shù)，并且不會(huì)對(duì)并發(fā)癥發(fā)生率、死亡情況造成影響，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】?jī)?nèi)鏡治療；食管胃底靜脈曲張；同步聯(lián)合治療

食管胃底靜脈曲張是門脈高壓癥在臨床的主要表現(xiàn)形式之一，也是引起消化道出血的常見病因[1]。食管胃底靜脈曲張?jiān)谂R床的主要表現(xiàn)有：嘔血、黑便、心悸、頭暈或暈厥、皮膚濕冷、血壓下降等[2]。在有肝硬化的患者中，食管靜脈曲張的發(fā)病率可占到15%～85%[3]；其中由肝硬變失代償而導(dǎo)致的食管胃底靜脈曲張破裂出血現(xiàn)象更為嚴(yán)重，甚至有可能危及到生命安全[4]。因此，能否做出準(zhǔn)確的診斷和對(duì)治療效果的評(píng)判至關(guān)重要[5]。近年來，在臨床中常用的治療方法是內(nèi)鏡下通過使用組織粘合劑、硬化劑、皮圈套扎等緊急止血，治療后，取得了顯著的療效[6]。本次研究針對(duì)內(nèi)鏡下同步聯(lián)合治療和序貫治療方法在食管胃底靜脈曲張應(yīng)用價(jià)值對(duì)比，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2010年2月至2015年4月我院收治的150例食管胃底靜脈曲張患者進(jìn)行研究。將內(nèi)鏡下治療的患者分為同步聯(lián)合治療組(n=74)和序貫組(n=76)。同步聯(lián)合治療組中，男36例，女38例；年齡22～85歲，平均年齡(45±10)歲。序貫組中，男37例，女39例；年齡23～84歲，平均年齡(44±

10)歲。本研究全部經(jīng)受試者同意。入選的患者，均采用內(nèi)鏡治療方式。2組患者在性別比、年齡、食管胃底曲張程度、胃底靜脈曲張形狀肝功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組患者的一般資料比較　例(%)

1.2方法

1.2.1內(nèi)鏡下食管曲張靜脈治療：①套扎術(shù)：采用由COOK公司生產(chǎn)的六連發(fā)靜脈套扎器。由齒狀線開始自下向上沿靜脈縱行逐條結(jié)扎；②硬化劑注射：內(nèi)鏡下較大劑量、少點(diǎn)、快速靜脈注射法，所使用的硬化劑為10 ml聚桂醇。

1.2.2內(nèi)鏡下胃底曲張靜脈治療：三明治夾心法。先用使用碘化油將注射針充滿，當(dāng)注射針刺入曲張靜脈后，立即注入組織粘合劑，并用碘化油沖洗針管，推入大約1 ml后，退出注射針至血管外，密切觀察注射針孔，在無活動(dòng)出血后，將胃鏡與注射針一起拔出。

1.2.3同步聯(lián)合組：對(duì)于有治療指征的食管胃底曲張靜脈，在同次胃鏡治療中，采用結(jié)扎治療或硬化劑注射治療注射治療的同時(shí)聯(lián)合胃底曲張靜脈胃底靜脈曲張組織膠栓塞治療(EAI)。

1.2.4序貫組：對(duì)于有治療指征的食管胃底曲張靜脈，第一階段給予EVL或EVS，然后采用胃底曲張靜脈EAI治療(一般情況下，連續(xù)治療時(shí)間間隔1周)。

1.3觀察指標(biāo)(1)序貫組經(jīng)第一階段治療后與完成整個(gè)治療后治療效果、并發(fā)癥發(fā)生率、再次出血；(2)2組患者經(jīng)治后治療效果；(3)2組患者經(jīng)治療后對(duì)于再次出血、并發(fā)癥發(fā)生率、再次住院、死亡人數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1序貫組經(jīng)第一階段治療后與完成整個(gè)治療后治療效果、并發(fā)癥發(fā)生率、再次出血的分析比較序貫組在經(jīng)過第一階段的治療后與完成整個(gè)治療后相比較，總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而并發(fā)癥發(fā)生率、再次出血比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.22組經(jīng)治后治療效果評(píng)價(jià)分析在采用同步聯(lián)合治療后臨床效果為顯效54例，有效12例，無效者為8例，總有效率為89.19%，采用序貫治療后臨床效果為顯效50例，有效15例，無效11例，總有效率85.53%，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2　序貫組經(jīng)第一階段治療后與完成整個(gè)治療后療效、

表3　2組患者經(jīng)治后治療效果比較　例(%)

2.32組經(jīng)治療后對(duì)于再次出血、并發(fā)癥發(fā)生率、再次住院、病的評(píng)價(jià)分析經(jīng)過治療后，同步聯(lián)合組中治療后再次出血率為20.27%；序貫組中為46.05%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；同步聯(lián)合組中治療后，并發(fā)癥發(fā)生率為9.46%，序貫組為13.16%，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在再次入院率的比較分析中，序貫組的患者明顯高于同步聯(lián)合組(P<0.05)；同步聯(lián)合組與序貫組病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4　2組患者經(jīng)治療后再次出血、并發(fā)癥發(fā)生率、

3討論

食管胃底靜脈曲張是由于各種原因所致的門脈高壓、血流阻力增加進(jìn)而形成的門體側(cè)支循環(huán)。導(dǎo)致其發(fā)病的最常見原因是由肝硬化引起的門脈高壓[7]。而在肝硬化的患者中，約有40%的出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張，在食管胃底靜脈曲張的患者中，又有60%左右的會(huì)出現(xiàn)大量出血，其出血的特點(diǎn)為，出血量大、發(fā)作迅速、致死率高。如果得不到及時(shí)的救治，患者可能因大量出血而導(dǎo)致失血性休克，后果非常嚴(yán)重[8]。為達(dá)到控制急性出血和預(yù)防再次出血的目的，臨床中通常采用的治療方法有：一般綜合治療法、氣囊壓迫法、同步聯(lián)合治療法、序貫治療法。一般綜合法可分為兩個(gè)階段，一是補(bǔ)充血容量，二是降低門脈壓[9]。利用藥物的作用，降低門靜脈和食管曲張靜脈的壓力，進(jìn)而減輕曲張靜脈血管壁的張力[10]。所使用的藥物主要有：血管加壓素、生長(zhǎng)抑制素等[11]。氣囊壓迫發(fā)的原理是：曲張靜脈位于食管和胃底黏膜內(nèi)，所以通過壓迫食管和胃內(nèi)部，都可以起到止血的作用。一般適用于藥物治療無效的大量出血或短期內(nèi)反復(fù)出血的病例[12]。內(nèi)鏡下同步聯(lián)合治療是指對(duì)于有治療指征的食管胃底曲張靜脈，在同次胃鏡治療中，采用EVL或EVS注射治療的同時(shí)聯(lián)合胃底曲張靜脈EAI治療[13]。內(nèi)鏡下序貫治療是指對(duì)于有治療指征的食管胃底曲張靜脈，第一階段給予EVL或EVS注射，然后采用胃底曲張靜脈EAI治療[14]。

本研究顯示，在確保2組一般資料具有可比性的同時(shí)，在內(nèi)鏡下治療食管胃底靜脈曲張的兩種方法中，采用同步聯(lián)合治療后臨床效果為顯效的有54例，有效12例，無效者為8例，總有效率為89.19%，采用序貫治療后臨床效果為顯效的有50例，有效15例，無效11例，總有效率85.53%，2組比較，采用同步聯(lián)合方法治療的患者總有效率高于采用序貫方法的患者(P<0.05)。經(jīng)過治療后，同步聯(lián)合組中治療后再次出血率為22.27%，序貫組中治療后，再次出血率為46.05%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明同步聯(lián)合組在處理食管曲張靜脈同時(shí)，已經(jīng)對(duì)胃底曲張靜脈做了相應(yīng)的處理，阻斷血流交通，進(jìn)而達(dá)到減少再次出血的風(fēng)險(xiǎn)。與此同時(shí)，在再次入院率的比較分析中，序貫組也顯著高于同步聯(lián)合組。由此可以得出，內(nèi)鏡下同步聯(lián)合治療食管胃底靜脈曲張，具有顯著降低再出血風(fēng)險(xiǎn)及再入院率的功效。同步聯(lián)合組中治療后，并發(fā)癥發(fā)生率為9.46%，序貫組中治療后，并發(fā)癥發(fā)生率為13.16%，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明兩種治療方式對(duì)患者并發(fā)癥的發(fā)生率無影響，與此同時(shí)，2組在死亡人數(shù)指標(biāo)差異的比較中，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；序貫組在經(jīng)過第一階段的治療后與完成整個(gè)治療后相比較，總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，由此我們可以看出，前期僅僅處理食管曲張靜脈，短期內(nèi)，臨床療效并不明顯，而且再次出血率高，所以對(duì)同時(shí)存在食管胃底曲張靜脈的患者，在處理食管曲張靜脈的同時(shí)，對(duì)胃底靜脈曲張的治療差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2組患者在并發(fā)癥發(fā)生率、再次出血比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。由此可以認(rèn)為內(nèi)鏡下同步聯(lián)合治療食管胃底曲張靜脈，并不增加患者并發(fā)癥發(fā)生率，反而可減少患者的內(nèi)鏡檢查次數(shù)，減少患者痛苦及減輕醫(yī)療費(fèi)用。

綜上所述，食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化患者中最常見的并發(fā)癥及死亡原因，因此選擇不同內(nèi)鏡下的治療方式對(duì)患者預(yù)后有很大的影響[15]。在內(nèi)鏡下治療食管胃底靜脈曲張的兩種方法中，采用同步聯(lián)合治療法，療效較序貫法顯著，而且能夠有效減少再次出血、再次入院例數(shù)，并且不會(huì)對(duì)并發(fā)癥發(fā)生率、死亡情況造成影響，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

1趙相.82例急性膽源性胰腺炎應(yīng)用內(nèi)鏡治療與傳統(tǒng)方法的效果比較.中國內(nèi)鏡雜志,2014,20:866-869.

2Shin SU,Lee JM,Yu MH,et al.Prediction of esophageal varices in patients with cirrhosis usefulness of three-dimensional MR elastography with echo-planar imaging technique.Radiogy,2014,272: 143-153.

3劉世萍,張俊文.復(fù)發(fā)性急性胰腺炎病因分析及內(nèi)鏡治療的價(jià)值.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2012,34:1144-1146.

4趙冬梅,安紅軍,賈珊珊,等.套扎環(huán)、組織膠及硬化劑治療食管胃底靜脈曲張的方案選擇及其效果.中國組織工程研究與臨床康復(fù),2011,15:3961-3964.

5沈瓊.奧曲肽治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的護(hù)理體會(huì).護(hù)士進(jìn)修雜志,2011,26:1964-1965.

6付忠,邱方芳,毛國旭,等.老年肝硬化患者脾肝體積比與食管胃底靜脈曲張的相關(guān)性.中國老年學(xué)雜志,2014,34:3631-3632.

7余楊紅,丁山,鄧克學(xué),等.多層螺旋CT門靜脈成像對(duì)食管胃底靜脈曲張出血的評(píng)價(jià).安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2013,48:1376-1379.

8羅蓉,趙健雄.彩超對(duì)肝硬化門、脾靜脈血流量檢測(cè)與電子胃鏡食管胃底靜脈曲張相關(guān)性的觀察.重慶醫(yī)學(xué),2011,40:1110-1111.

9Cordon JP,Torres CF,García AB,et al.Endoscopic management of esophageal varices.World Journal of Gastrointestinal Endoscopy,2012,4: 312-322.

10唐文博,焦子育,穆晨,等.內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張治療對(duì)肝硬化患者肝臟及脾臟彈性指數(shù)的影響.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2013,21:374-376.

11程昌盛,王春清,鐘卓樺,等.聚桂醇經(jīng)門靜脈介入栓塞治療食管胃底靜脈曲張出血的療效觀察.介入放射學(xué)雜志,2012,21:995-997.

12Sun A,Shi YJ,Xu ZD,et al.MDCT angiography to evaluate the therapeutic effect of PTVE for esophageal varices.World J Gastroenterol,2013,19:1563-1571.

13錢麗萍,金衛(wèi)利.魚肝油酸鈉聯(lián)合普萘洛爾在預(yù)防肝硬化食管胃底靜脈曲張?jiān)俪鲅械膽?yīng)用.中國生化藥物雜志,2012,33:178-180.

14吳清,陽學(xué)風(fēng),張宏文,等.急診經(jīng)皮經(jīng)肝曲張靜脈栓塞術(shù)治療肝硬化食管胃底靜脈曲張近期療效觀察.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2012,22:70-72.

15石鋼,李長(zhǎng)清,傅欣,等.兩種方案治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的成本-效果分析.重慶醫(yī)學(xué),2013,42:4316-4317.

(收稿日期：2015-10-13)

【中圖分類號(hào)】R 571.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-7386(2016)06-0888-03

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.06.029

項(xiàng)目來源：湖北省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(編號(hào)：2012CDB07612)