呂淑敏　祁炳杰　李建立

051530　河北省趙縣中醫(yī)院麻醉科(呂淑敏、祁炳杰)；河北省人民醫(yī)院麻醉科(李建立)

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·論著·

右美托咪定對(duì)小兒腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)全麻蘇醒質(zhì)量的影響

呂淑敏祁炳杰李建立

051530河北省趙縣中醫(yī)院麻醉科(呂淑敏、祁炳杰)；河北省人民醫(yī)院麻醉科(李建立)

【摘要】目的探討右美托咪定對(duì)小兒腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)全麻蘇醒質(zhì)量的影響。方法擇期行腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)的患兒30例(ASAⅠ～Ⅱ級(jí))，隨機(jī)分為對(duì)照組(C組)和右美托咪定組(D組)，每組15例。C組麻醉誘導(dǎo)靜脈給予咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，3 min氣管插管。D組麻醉誘導(dǎo)前10 min內(nèi)泵入右美托咪定2 μg/kg，繼之以0.5 μg·kg(-1)·h(-1)泵入至手術(shù)結(jié)束前15 min。記錄麻醉開始前10 min (T0)，手術(shù)結(jié)束即刻(T1)，拔管即刻(T2)，拔管后10 min(T3)，4個(gè)時(shí)間點(diǎn)的心率(HR)和平均動(dòng)脈壓(MAP)，并分別于上述4個(gè)時(shí)間點(diǎn)抽取2 ml動(dòng)脈血，采用ELISA法測(cè)定血清腎上腺素(E)以及去甲腎上腺素 (NE)的濃度。觀察并記錄手術(shù)結(jié)束躁動(dòng)發(fā)生情況。結(jié)果2組T1、T2、T3 MAP和HR水平均顯著高于T0(P<0.05)。C組T2時(shí)HR水平高于T1、T3(P<0.05)。D組T2MAP水平高于T1、T3(P<0.05)，HR水平T1、T2、T3水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。D組T1、T2 MAP水平低于C組，T2 HR水平低于C組(P<0.05)。C組T1、T2、T3血清E和NE水平均高于T0(P<0.05)，T1、T2、T3血清E水平兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，T2血清NE水平顯著高于T1、T3(P<0.05)。D組T0、T1、T2、T3血清E、NE水平兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。D組T1、T2、T3血清E、NE水平均低于C組(P<0.05)。C組T1、T2、T3躁動(dòng)評(píng)分兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，D組不同時(shí)間躁動(dòng)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，D組T1、T2、T3躁動(dòng)評(píng)分明顯低于C組(P<0.05)。結(jié)論右美托咪定有助于維持腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)患兒蘇醒期的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減輕應(yīng)激反應(yīng)，減少蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生，提高蘇醒質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】右美托咪定；小兒麻醉；腹腔鏡；疝，腹部；應(yīng)激反應(yīng)；躁動(dòng)

全麻手術(shù)在拔除氣管導(dǎo)管的過(guò)程中，患者從淺麻醉狀態(tài)過(guò)渡到非麻醉狀態(tài)，再到蘇醒，以及吸痰、切口疼痛、拔除氣管插管等刺激會(huì)使患者經(jīng)歷一段以交感神經(jīng)興奮為主的復(fù)雜反應(yīng)過(guò)程，其中心血管反應(yīng)最為強(qiáng)烈。短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)的血壓升高、心率加快，使心肌耗氧量增加，甚至出現(xiàn)心腦血管意外。特別是小兒，蘇醒時(shí)發(fā)現(xiàn)周圍環(huán)境陌生，易產(chǎn)生恐懼、焦慮情緒，加劇應(yīng)激反應(yīng)，容易發(fā)生拔管期的不良反應(yīng)。全麻蘇醒期應(yīng)激反應(yīng)以及躁動(dòng)是小兒全麻蘇醒期常見的并發(fā)癥，給患兒造成痛苦和危險(xiǎn)，因此如何降低全麻蘇醒期應(yīng)激反應(yīng)以及躁動(dòng)是小兒全身麻醉研究的重要課題。右美托咪定是新型高選擇性 α2 腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有劑量依賴性的鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛作用，不會(huì)產(chǎn)生呼吸抑制[1]。本研究旨在探討右美托咪定對(duì)小兒腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)全麻蘇醒期應(yīng)激反應(yīng)以及躁動(dòng)的影響，為臨床應(yīng)用提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料擇期行腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎手術(shù)的男性患兒30例，年齡3～5歲，平均年齡(4.4±1.0)歲；體重15.3～26.0 kg，平均體重(21.0±4.3)kg；麻醉時(shí)間54.8～67.8 min，平均麻醉時(shí)間(60±6)min；手術(shù)時(shí)間29.7～33.9 min，平均(37±6)min；蘇醒時(shí)間3.0～5.4 min，平均(4.3±1.0)min；拔管時(shí)間5.1～8.9 min，平均(6.6±1.5)min；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，隨機(jī)分為對(duì)照組(C組)和右美托咪定組(D組)，每組15例。排除標(biāo)準(zhǔn)：有肝腎功能障礙、智力異常、發(fā)育遲緩、近期呼吸道感染病史及慢性阻塞性呼吸暫停綜合征的患兒。2組患兒一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表12組患兒一般情況比較

項(xiàng)目C組D組年齡(歲)4.5±1.14.3±0.9體重(kg)21±421±5麻醉時(shí)間(min)61±660±6手術(shù)時(shí)間(min)37±738±6蘇醒時(shí)間(min)4.2±1.24.5±0.9拔管時(shí)間(min)6.4±1.37.0±1.9

1.2麻醉方法所有患兒術(shù)前均禁食 6 h、禁飲4 h，術(shù)前常規(guī)靜脈注射長(zhǎng)托寧0.01 mg/kg。所有患兒入室前開放靜脈，入室后應(yīng)用多功能監(jiān)測(cè)儀(飛利浦VM6 型號(hào))常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、脈搏氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)，并采用腦電/意識(shí)深度監(jiān)測(cè)儀(Aspect 公司，美國(guó))監(jiān)測(cè)麻醉深度腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)。C組麻醉誘導(dǎo)靜脈給予咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，3 min氣管插管。維持用瑞芬太尼0.3 μg·kg-1·min-1，丙泊酚6～8 mg·kg-1·h-1。D組麻醉誘導(dǎo)前10 min內(nèi)泵入右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)14102132)2 μg/kg，繼之以0.5 μg·kg-1·h-1泵入至手術(shù)結(jié)束前15 min。麻醉誘導(dǎo)靜脈給予咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，舒芬太尼0.2 μg/kg。麻醉維持用右美托咪定0.5 μg·kg-1·h-1,瑞芬太尼0.2 μg·kg-1·min-1，丙泊酚2～6 mg·kg-1·h-1。術(shù)中根據(jù)BIS值調(diào)整丙泊酚和右美托咪定用量，維持BIS值在(60±5)。2組均在術(shù)畢時(shí)停用麻醉藥。

1.3觀察指標(biāo)記錄麻醉開始前10 min (T0)，手術(shù)結(jié)束即刻 (T1)，拔管即刻 (T2)，拔管后10 min (T3)四個(gè)時(shí)間點(diǎn)的心率(HR)，平均動(dòng)脈壓(MAP)，并分別于上述四個(gè)時(shí)間點(diǎn)抽取2 ml動(dòng)脈血，用ELISA法測(cè)定血清腎上腺素(E)以及去甲腎上腺素 (NE)的濃度。觀察并記錄手術(shù)結(jié)束蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分(0 分:安靜且合作；1分:刺激時(shí)有肢體活動(dòng)，但用語(yǔ)言可改善；2分:無(wú)刺激時(shí)亦掙扎，不用按壓；3分:掙扎劇烈，需按壓)。

2結(jié)果

2.12組患兒不同時(shí)間點(diǎn)MAP和HR比較2組T0時(shí)MAP和HR水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組T1、T2、T3 MAP和HR水平均顯著高于T0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。C組T1、T2、T3 MAP水平兩兩比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，T2時(shí)HR水平高于T1、T3，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。D組T2MAP水平高于T1、T3，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，HR水平T1、T2、T3水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。D組T1、T2 MAP水平低于C組，T2 HR水平低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表22組患者各時(shí)點(diǎn)MAP和HR比較

組別MAP(mmHg)HR(次/min)C組 T080.2±6.592.3±5.5 T199.2±9.2*106.2±6.7* T2108.2±8.7*#114.9±8.2*# T390.5±6.9*#△104.3±7.4*△D組 T079.6±7.290.2±6.5 T187.4±6.3*☆98.9±8.1* T296.8±8.5*#☆103.2±9.1*☆ T390.6±7.1*△97.8±7.5*

注：與T0比較，*P<0.05；與T1比較，#P<0.05；與T2比較，△P<0.05；與C組比較，☆P<0.05

2.22組不同時(shí)間點(diǎn)血清E及NE變化2組T0 血清E、NE水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。C組T1、T2、T3血清E和NE水平均高于T0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，T1、T2、T3血清E水平兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，T2血清NE水平顯著高于T1、T3，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。D組T0、T1、T2、T3血清E、NE水平兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。D組T1、T2、T3血清E、NE水平均低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表32組不同時(shí)間點(diǎn)血清E及NE比較

組別ENEC組 T072.5±6.8112.9±7.8 T190.4±7.4*150.2±10.2* T2118.9±6.7*#177.1±11.3*# T3103.5±5.7*#△145.9±9.1*△D組 T070.3±8.1109.4±7.2 T180.2±4.9*☆130.4±7.1*☆ T2105.3±7.7*#☆147.5±7.9*#☆ T392.2±5.9*#△☆137.8±6.9*#△☆

注：與T0比較，*P<0.05；與T1比較，#P<0.05；與T2比較，△P<0.05；與C組比較，☆P<0.05

2.32組蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分比較C組T1、T2、T3躁動(dòng)評(píng)分兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，D組不同時(shí)間躁動(dòng)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，D組T1、T2、T3躁動(dòng)評(píng)分明顯低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表42組不同時(shí)間點(diǎn)躁動(dòng)評(píng)分比較

n=15,分,±s

注：與T1比較，*P<0.05；與T2比較，#P<0.05；與C組比較，△P<0.05

3討論

目前小兒疝氣越來(lái)越多的采取腹腔鏡進(jìn)行疝囊高位結(jié)扎進(jìn)行手術(shù)治療，一般在 60 min 內(nèi)即可完成。丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靜脈麻醉是小兒全身麻醉常用的麻醉方法，丙泊酚屬于短效的靜脈麻醉藥，臨床上多應(yīng)用于短小手術(shù)，術(shù)后蘇醒迅速。瑞芬太尼是一種新型的μ型阿片受體激動(dòng)劑，靜脈給藥起效迅速，但瑞芬太尼的半衰期較短[2]，術(shù)后患兒蘇醒后很快就有疼痛感覺，容易產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)以及蘇醒期躁動(dòng)，臨床工作中小兒全麻蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率更高，為12%～13%[3]。

蘇醒期氣管插管刺激氣道引起交感神經(jīng)興奮，進(jìn)而導(dǎo)致心率增快和血壓增高[4]，為了控制劇烈的應(yīng)激反應(yīng)，需要加深麻醉，但過(guò)深麻醉會(huì)延遲患兒的蘇醒。國(guó)內(nèi)外學(xué)者采取了各種措施來(lái)預(yù)防和治療雖取得了一定的效果，但也存在許多爭(zhēng)議。目前常用的藥物主要有阿片類、靜脈麻醉藥等，但在治療的同時(shí)也帶來(lái)一些新問題，如蘇醒延遲、呼吸抑制、藥物作用時(shí)間短暫而躁動(dòng)反復(fù)出現(xiàn)等。理想的藥物應(yīng)具有不抑制呼吸和延長(zhǎng)清醒時(shí)間的特點(diǎn)，右美托咪啶是一種高選擇性腎上腺α2 受體激動(dòng)劑(α2∶α1=1 600∶1)，作用于中樞神經(jīng)突觸后的α2 受體，通過(guò)抑制去甲腎上腺素的釋放，進(jìn)而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、抗焦慮以及鎮(zhèn)痛作用，作用部位主要在藍(lán)斑核，對(duì)呼吸中樞無(wú)影響，無(wú)呼吸抑制作用。有研究表明，右美托咪啶作為麻醉輔助藥， 術(shù)中持續(xù)應(yīng)用能減少其他麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥的用量，保持術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定[5]。本研究結(jié)果表明，右美托咪啶組拔管期循環(huán)穩(wěn)定，說(shuō)明右美托咪啶抑制交感神經(jīng)興奮的作用為短時(shí)手術(shù)麻醉恢復(fù)期提供平穩(wěn)而安全的血流動(dòng)力學(xué)條件。右美托咪定主要作用于脊髓和腦的α2腎上腺素能受體，通過(guò)抑制脊髓前側(cè)角交感神經(jīng)細(xì)胞發(fā)放沖動(dòng)，使交感神經(jīng)張力降低，同時(shí)還可以激活迷走神經(jīng)-心臟反射和壓力感受性反射，從而抑制交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，降低血漿兒茶酚胺濃度。另有研究表明，右美托咪定可劑量依賴性降低血漿兒茶酚胺含量[6]。本研究也發(fā)現(xiàn)右美托嘧啶組患兒蘇醒期不同時(shí)間點(diǎn)血清腎上腺素以及去甲腎上腺素水平均較對(duì)照組水平明顯減低，提示右美托咪定通過(guò)抑制機(jī)體交感神經(jīng)活性，使血漿中兒茶酚胺濃度降低，大大降低了患兒蘇醒期的應(yīng)激反應(yīng)。

蘇醒期躁動(dòng)和嗆咳易造成頻繁咽喉部刺激，增加呼吸道梗阻和窒息的風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示，小劑量氯胺酮可有效改善全麻患兒術(shù)后躁動(dòng)癥狀，但會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)壓和眼壓增加，復(fù)蘇時(shí)間延長(zhǎng)，因此其臨床應(yīng)用受到限制[7]。Millar等[8]研究發(fā)現(xiàn)，咪達(dá)唑侖可以減少蘇醒期躁動(dòng)，但易引起蘇醒延遲。長(zhǎng)效α受體興奮劑可樂定也可以減少術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生，但有術(shù)中循環(huán)抑制和術(shù)后蘇醒延遲的不良反應(yīng)[9]。本研究也觀察了右美托嘧啶對(duì)患兒蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生的影響，結(jié)果表明右美托咪啶能明顯降低躁動(dòng)評(píng)分。以往有研究顯示小兒腺樣體手術(shù)患者使用右美托咪定(1 μg·kg-1·h-1負(fù)荷劑量,隨后0.5 μg·kg-1·h-1泵注)能減輕術(shù)后疼痛,減少芬太尼的補(bǔ)救性使用,降低小兒麻醉蘇醒期間的躁動(dòng),并且呼吸抑制的發(fā)生率明顯降低[10-13]。

綜上所述，右美托咪定有助于維持小兒全麻蘇醒期的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，一定程度上降低應(yīng)激反應(yīng)和蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生，提高患兒蘇醒質(zhì)量。

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(收稿日期：2015-09-14)

【中圖分類號(hào)】R 971.2

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-7386(2016)06-0859-03

通訊作者：李建立，050051石家莊市,河北省人民醫(yī)院麻醉科；

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.06.018

E-mail:hblijianli@163.com