吳政龍　郭榆江　黃簫娜　奚忠　呂夕東

214000　江蘇省無錫市人民醫(yī)院甲乳外科(吳政龍、郭榆江、奚忠、呂夕東)；江蘇省無錫市中醫(yī)醫(yī)院(黃簫娜)

?

·論著·

預(yù)防性補鈣對甲狀腺全切術(shù)后短期內(nèi)甲狀旁腺功能低下患者血鈣、PTH水平的影響

吳政龍郭榆江黃簫娜奚忠呂夕東

214000江蘇省無錫市人民醫(yī)院甲乳外科(吳政龍、郭榆江、奚忠、呂夕東)；江蘇省無錫市中醫(yī)醫(yī)院(黃簫娜)

【摘要】目的研究預(yù)防性補鈣在甲狀腺全切術(shù)后短期內(nèi)甲狀旁腺功能低下中的應(yīng)用效果。方法選取2013年7月至2014年12月收治的67例行甲狀腺全切術(shù)的患者，根據(jù)術(shù)后1 h的PTH水平分為觀察組(n=24)和對照組(n=43)。對照組在術(shù)后進(jìn)行常規(guī)補液治療，觀察組在術(shù)后進(jìn)行補鈣治療，比較2組患者在術(shù)后1、3、5、10、30 d的甲狀旁腺素(PTH)和血鈣水平變化，并觀察患者在術(shù)后是否有低鈣血癥。結(jié)果2組在術(shù)后1、3、5、10、30 d的血鈣水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者在術(shù)后10、30 d的PTH水平與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而2組術(shù)后1、3、5 d比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組低鈣血癥的發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組PTH恢復(fù)時間、血鈣恢復(fù)時間及低鈣血癥消失時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論在甲狀腺全切術(shù)后短期內(nèi)甲狀腺功能低下的患者中進(jìn)行預(yù)防性補鈣治療可避免術(shù)后發(fā)生低鈣血癥的可能性，有利于患者的甲狀旁腺功能得以恢復(fù)，療效良好，值得推廣使用。

【關(guān)鍵詞】預(yù)防性補鈣；甲狀腺全切術(shù)；甲狀旁腺功能減退癥

近年來，伴隨著不斷改變的甲狀腺疾病譜，人們也隨之增加了對甲狀腺疾病的了解，手術(shù)技巧也在不斷更新，曾經(jīng)局部切除術(shù)是最為常見的腺葉切除范圍及手術(shù)方式，但目前已經(jīng)從側(cè)葉切除到次全切除乃至全切除術(shù)進(jìn)行過度[1]。近年來，伴隨著快速發(fā)展的甲狀腺外科術(shù)，其操作更加規(guī)范化，步驟更為精細(xì)，因此也很好地控制了永久性的甲狀腺功能低下，但甲狀腺功能低下依然是甲狀腺全切術(shù)后短期內(nèi)最為常見的并發(fā)癥，甲狀腺功能低下中最為主要的臨床表現(xiàn)是低鈣血癥，而血鈣水平的調(diào)節(jié)最為主要的激素是甲狀旁腺素(parathyroid hormone,PTH)[2,3]。相關(guān)研究顯示，甲狀腺全切術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)甲狀腺功能低下的概率為超過60%，此并發(fā)癥給患者的心理及身體帶來的痛苦，不利于甲狀腺術(shù)后的恢復(fù)[4]。因此如何使得甲狀腺全切術(shù)患者的甲狀腺功能低下能得到快速恢復(fù)尤為重要。相關(guān)研究顯示，預(yù)防性補鈣能減少低鈣血癥在甲狀腺全切術(shù)后發(fā)生的可能性，進(jìn)而緩解因低鈣血癥而引發(fā)的焦慮及不適[5]。目前在國內(nèi)，關(guān)于預(yù)防性補鈣可減少低鈣血癥和甲狀旁腺的發(fā)生率報道相對較少。為了使甲狀旁腺功能在術(shù)后能得到恢復(fù)，控制低鈣血癥的發(fā)生率，因此本文就預(yù)防性補鈣在甲狀腺全切術(shù)后短期內(nèi)甲狀旁腺功能低下中的應(yīng)用效果進(jìn)行分析。

1資料與方法

1.1一般資料選取2013年7月至2014年12月期間無錫市人民醫(yī)院收治的67例行甲狀腺全切術(shù)的患者，整個研究均得到本院倫理委員會的批準(zhǔn)才得以實施，并且在患者及其家屬的知情同意下和簽署同意書得以開展。將本次研究的對象按照術(shù)后1 h的PTH水平進(jìn)行分組，分別為觀察組(24例)和對照組(43例)，其中觀察組患者的PTH<15 ng/L，對照組患者的PTH≥15 ng/L。2組患者在性別比、年齡、術(shù)前PTH和血鈣水平及甲狀腺類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組患者一般情況比較

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①PTH及鈣血水平在術(shù)前均為正常；②進(jìn)行本次研究對象的手術(shù)均是在同一組術(shù)者下予以完成；③患者經(jīng)檢查，不存在低蛋白血癥；④此次甲狀腺手術(shù)均為第1次。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者為亢進(jìn)的甲狀腺功能;②患者為甲狀腺髓樣癌，因為此病會增加降鈣素原的分泌致使鈣磷代謝不平衡；③曾有慢性腎炎等不利于鈣磷代謝的疾病。

1.3方法對照組患者在術(shù)后進(jìn)行常規(guī)補液治療，不需進(jìn)行靜脈補鈣，一旦有低鈣血癥癥狀出現(xiàn)時，需及時進(jìn)行補鈣。觀察組患者在術(shù)后每天需給予3 g的靜脈補鈣，方法為30 ml 10%葡萄糖酸鈣注射液與250 ml 5%葡萄糖相溶解，補鈣時間連續(xù)進(jìn)行5 d。

1.4觀察指標(biāo)比較2組術(shù)后1、3、5、10、30 d的PTH和血鈣水平變化情況，并觀察患者在術(shù)后是否有低鈣血癥出現(xiàn)。其中，低鈣血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)主要為血鈣水平不足2.1 mmol/L，并且表現(xiàn)為手足痙攣抽搐、肢端皮膚存在異常的感覺、手足麻木及口周麻木等癥狀，均可判斷為低鈣血癥。比較2組所需的PTH恢復(fù)時間、血鈣恢復(fù)時間及低鈣血癥消失時間。

2結(jié)果

2.12組術(shù)后不同時間點血鈣水平變化情況2組患者在術(shù)后1、3、5、10、30 d的血鈣水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表22組術(shù)后不同時間點血鈣水平變化情況

組別術(shù)后1d術(shù)后3d術(shù)后5d術(shù)后10d術(shù)后30d觀察組(n=24)2.08±0.082.06±0.072.15±0.092.25±0.122.38±0.14對照組(n=43)2.11±0.072.07±0.082.13±0.112.24±0.102.35±0.11t值1.59770.51230.75940.36510.9693P值0.11500.61020.45040.71620.3360

2.22組術(shù)后不同時間點PTH水平變化情況觀察組患者在術(shù)后1、3、5 d的PTH水平明顯低于對照組(P<0.05)；但觀察組患者在術(shù)后10、30 d的PTH水平與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3　2組患者術(shù)后不同時間點PTH水平變化情況　±s

2.32組患者各項指標(biāo)恢復(fù)時間比較2組患者的PTH恢復(fù)時間、血鈣恢復(fù)時間及低鈣血癥消失時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

2.42組患者術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生率比較觀察組中伴有低鈣血癥2例(8.33%)，對照組中出現(xiàn)低鈣血癥5例(11.63%)，2組患者低鈣血癥的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。低鈣血癥以不同程度的手足、口周麻木等臨床癥狀呈現(xiàn)，暫未發(fā)生痙攣、抽搐等嚴(yán)重的不良反應(yīng)，患者的臨床癥狀在得到補鈣對癥治療后均有所緩解。

表4　2組患者各項指標(biāo)恢復(fù)時間比較　±s

3討論

當(dāng)前在臨床上治療甲狀腺疾病最為主要的治療手段為甲狀腺切除術(shù)，伴隨外科技術(shù)的不斷進(jìn)步與發(fā)展，甲狀腺全切術(shù)后出現(xiàn)永久性的甲狀腺旁功能低下癥狀在臨床中也逐漸減少，然而低鈣血癥依然是全切術(shù)后最為常見的一種并發(fā)癥[6]。相關(guān)文獻(xiàn)報道，甲狀腺全切術(shù)后長時間內(nèi)出現(xiàn)甲狀腺旁功能低下的概率為1%～13%，而甲狀腺全切術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)甲狀腺旁功能低下的概率超過60%[7]。相關(guān)研究表明，行部分的甲狀次腺切除術(shù)的患者出現(xiàn)低血鈣癥可能性和甲狀腺全切術(shù)患者相比，遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于10倍，由于較小的手術(shù)范圍，因此術(shù)后出現(xiàn)低血鈣癥的幾率就越小，也可推測出術(shù)后是否有低鈣血癥出現(xiàn)取決于手術(shù)范圍的大小[8,9]。甲狀腺術(shù)后出現(xiàn)甲狀旁腺功能低下和術(shù)后過程中給甲狀腺功能帶來的損傷、誤傷及損害血供相關(guān)[10]。相關(guān)研究表明，術(shù)后出現(xiàn)低鈣血癥和術(shù)中對甲狀旁腺造成的一個或者多個血供破壞相關(guān)[11]。也有研究者指出甲狀旁腺功能低下和多種因素相關(guān)，但是甲狀旁腺的血管供應(yīng)受到影響而引發(fā)血供障礙是最為主要的因素[12]。除此之外，血鈣也會因為患者在圍術(shù)期間的血液受到稀釋、禁食、較長的手術(shù)時間、再加之術(shù)后需補以大量的液體也會引起血液稀釋、增加尿排鈣等因素而降低。降鈣素也會因為在手術(shù)操作過程中擠壓甲狀腺而引起釋放突然，進(jìn)而減少了血鈣水平。并且甲狀旁腺素也會因為手術(shù)應(yīng)激的作用而對甲狀旁腺產(chǎn)生刺激的作用引發(fā)其分泌，不利于磷、鈣代謝的平衡，這也和導(dǎo)致低鈣血癥的因素有關(guān)。甲狀旁腺組織具有柔而脆的特征，甲狀旁腺均可能會因為術(shù)中的擠壓、縫扎及鉗夾作用而受到挫傷，使其處于缺氧缺血的狀態(tài)，引發(fā)低下的甲狀旁腺功能，進(jìn)而降低血鈣水平。

當(dāng)前臨床中對甲狀腺全切術(shù)后短期內(nèi)甲狀旁腺功能低下的患者大部分以治療性補鈣為主，當(dāng)患者有低鈣血癥出現(xiàn)時需進(jìn)行補鈣治療，進(jìn)而使得患者的手足痙攣、異常的皮膚感覺、手術(shù)及口周麻木等癥狀均得到緩解。然而此種補鈣方式屬于補救型的依然不利患者的心理及身體狀況的使用。關(guān)于是否需對甲狀腺全切術(shù)患者在術(shù)后給予常規(guī)補鈣尚存爭議，有人認(rèn)為給予長久補鈣對術(shù)后減少低鈣血癥的發(fā)生率起著一定作用，進(jìn)而有利于緩解低鈣血癥的嚴(yán)重性，對患者的舒適感及術(shù)后恢復(fù)起著一定作用[13]。但也有人表明沒有必要對所有患者給予常規(guī)補鈣，補鈣治療僅需針對術(shù)后伴有低鈣血癥的患者，由于部分患者可能難以接受由常規(guī)補鈣帶來的過度治療，還有可能對甲狀旁腺在術(shù)后的代償功能產(chǎn)生抑制性的影響，不利于甲狀旁腺功能恢復(fù)[14]。相關(guān)研究表明，對甲狀腺全切術(shù)后患者予以預(yù)防性補鈣能有效緩解患者低鈣血癥癥狀，進(jìn)而減少發(fā)生低鈣血癥的可能性，進(jìn)一步減輕低鈣血癥嚴(yán)重程度[15]。

本次研究中針對行甲狀腺全切術(shù)后1 h的PTH水平為(12.03±1.45)ng/L的患者予以預(yù)防性補鈣治療后，患者的PTH水平在術(shù)后10、30 d均和PTH≥15 ng/L患者的水平相一致，并且患者在1、3、5、10、30 d的血鈣水平均和術(shù)后PTH≥15 ng/L的患者相比沒有明顯的差異，在術(shù)后發(fā)生低鈣血癥的概率為8.33%，均存在較低的低鈣血癥發(fā)生率較低。

綜上所述，在甲狀腺全切術(shù)后短期內(nèi)甲狀腺功能低下的患者中進(jìn)行預(yù)防性補鈣治療可避免術(shù)后發(fā)生低鈣血癥的可能性，能促進(jìn)患者的甲狀旁腺功能得以恢復(fù)，其療效良好，值得推廣使用。

參考文獻(xiàn)

1田文,姚京. 甲狀腺全切除術(shù)在甲狀腺癌外科治療中的價值及合理選擇.中國實用外科雜志,2014,23:52-54.

2高寒,姜軍,楊新華,等. 探討甲狀腺全切除術(shù)在甲狀腺良性疾病治療中的價值.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2014,34:1672-1674.

3宋琦,楊倩.全甲狀腺切除術(shù)治療甲狀腺癌適應(yīng)證選擇及并發(fā)癥防治.中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理,2015,22:137-138.

4Jackson JL, Cogbill E, Santana-Davila R,et al.A comparative effectiveness meta-analysis of drugs for the prophylaxis of migraine headache.PLoS One,2015,10:e0130733.

5王松祥,阮立為,錢霄君,等.甲狀腺良性疾病行雙側(cè)甲狀腺近全切除術(shù)的臨床分析.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2015,25:59-61.

6張少強,姚小寶,白艷霞,等.甲狀腺全切術(shù)的安全性分析.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2011,25:817-818,822.

7彭友,韓志江,丁金旺,等.濾泡狀甲狀腺癌臨床診治分析.實用醫(yī)學(xué)雜志,2015,33:1497-1500.

8李娟,高娜,張靜,等.28例老年巨大甲狀腺腫患者圍手術(shù)期護理.科技導(dǎo)報,2013,31:68-71.

9Shilpa SN, Shailaja S, Hilda SS.Comparison of efficacy of clonidine versus ondansetron for prevention of nausea and vomiting post thyroidectomy: a double blind randomized controlled trial.J Clin Diagn Res,2015,9:UC01-3.

10吳紅偉,王飛,胡洪生,等.甲狀腺全切除術(shù)技術(shù)改進(jìn)臨床應(yīng)用分析.中國普通外科雜志,2011,20:523-525.

11廖潔.甲狀腺全切與部分切除治療甲狀腺癌預(yù)后比較.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2014,24:70-72.

12顧書成,管小青,吳驥,等.甲狀腺腺葉切除術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床研究.中國普通外科雜志,2012,21:637-639.

13王大衛(wèi),王剛,武林楓,等.甲狀腺全切除術(shù)中甲狀旁腺的辨識和保護.中國普通外科雜志,2013,22:1431-1434.

14李新兵.不同手術(shù)方法對甲狀腺切除術(shù)患者血清甲狀腺激素水平的影響.中國普通外科雜志,2012,21:622-624.

15Frana IL, Sallum EA, Do Vale HF,et al.Efficacy of a combined in-office/home-use desensitizing system containing 8% arginine and calciumcarbonate in reducing dentin hypersensitivity: an 8-week randomized clinical study.Am J Dent,2015,28:45-50.

(收稿日期：2015-10-09)

【中圖分類號】R 581

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1002-7386(2016)06-0830-03

通訊作者：郭榆江，214000江蘇省無錫市人民醫(yī)院甲乳外科；

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.06.008

E-mail：wxwkgyj2007@126.com