王文娟，白梅，蔡江濤，韓東剛

肝臟超聲造影診斷肝癌術(shù)后肝內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)的價值探討

王文娟，白梅，蔡江濤，韓東剛

目的探討超聲造影在肝癌術(shù)后肝內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)中的診斷價值。方法48例肝癌切除術(shù)后患者經(jīng)常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑≤2.0 cm的單發(fā)病灶患者進(jìn)行超聲造影檢查和血清AFP檢測。結(jié)果在術(shù)后平均（32.86±7.54）個月，常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)48例肝癌術(shù)后患者肝內(nèi)出現(xiàn)直徑≤2.0 cm單發(fā)病灶，48個單發(fā)病灶呈圓形或者類圓形占位性病變，其中44個呈低回聲，4個呈高回聲；超聲造影檢查判斷腫瘤復(fù)發(fā)病灶35個，良性結(jié)節(jié)13個；在32例血清AFP＞200μg/L患者，肝內(nèi)腫瘤發(fā)生率為87.50%，明顯高于16例血清AFP≤200μg/L患者的43.75%，具有統(tǒng)計學(xué)差異（x2=10.338，P=0.001）；在48個單發(fā)病灶中，超聲造影診斷正確44個（91.67%），包括復(fù)發(fā)病灶33個和良性結(jié)節(jié)11個；超聲造影對肝癌術(shù)后患者肝內(nèi)直徑≤2.0 cm單發(fā)病灶診斷的準(zhǔn)確度為91.67%（44/48），靈敏度為94.29%（33/35），特異度為84.62%（11/13）。結(jié)論超聲造影可以對肝癌術(shù)后患者肝內(nèi)復(fù)發(fā)病灶進(jìn)行早期診斷，對于提高患者的治療療效和生存期具有重要的臨床意義。

肝細(xì)胞癌；超聲造影；腫瘤復(fù)發(fā)；診斷

隨著社會經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，環(huán)境污染的加劇，生活習(xí)慣的改變，肝癌的發(fā)病率和死亡率逐年攀升[1,2]。我國是肝癌的高發(fā)國家，每年有超過12萬人發(fā)病，近10萬人死亡[3]。研究發(fā)現(xiàn)，肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)是影響患者治療療效及生存期的重要因素[4,5]。所以，早期發(fā)現(xiàn)肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)病灶并進(jìn)行早期治療對于提高治療療效，延長生存期具有舉足輕重的作用。肝穿刺組織學(xué)活檢是診斷肝癌的金標(biāo)準(zhǔn)[6]，但是由于其具有創(chuàng)性，所以無創(chuàng)性的超聲造影技術(shù)日益受到重視。近年來，超聲造影技術(shù)飛速發(fā)展，明顯提高了對肝內(nèi)實質(zhì)性占位病變的診斷水平[7]，但是目前超聲造影技術(shù)主要應(yīng)用于對肝臟局部病灶的定性診斷和肝癌非手術(shù)治療后的療效評估等方面，對于肝癌術(shù)后肝內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)方面的研究較少。本研究采用超聲造影技術(shù)對肝癌術(shù)后患者肝內(nèi)微小占位性病變進(jìn)行了觀察分析，以探討超聲造影技術(shù)在診斷肝癌術(shù)后肝內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)中的應(yīng)用價值。

1 對象與方法

1.1研究對象選取2012年3月～2014年8月我院行肝癌切除術(shù)的患者48例，男性42例，女性6例；平均年齡（49.58±10.63）歲。肝臟占位病變在手術(shù)切除術(shù)后，經(jīng)病理學(xué)檢查診斷為肝細(xì)胞癌，術(shù)后進(jìn)行6個月以上的隨訪檢查，包括超聲檢查、血清AFP檢測、肝穿刺組織學(xué)活檢、CT和MRI檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）隨訪時經(jīng)常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑≤2.0 cm的單發(fā)病灶，但不能做出定性診斷；2）未發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移。排除肝內(nèi)發(fā)現(xiàn)直徑＞2.0 cm的病灶，且已能明確診斷者。

1.2超聲檢查患者簽署知情同意書。先使用GELOG1Q9彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行常規(guī)超聲檢查，掃描肝臟和病灶部位。然后，轉(zhuǎn)換為造影模式，經(jīng)肘部淺靜脈以團(tuán)注方式快速注射造影劑聲諾維（造影微泡為意大利Bracco公司生產(chǎn)的六氟化硫凍干制劑，微泡平均直徑約為2.5μm，使用前注入5 ml生理鹽水，經(jīng)振蕩成為混懸液，每次使用量為2.4 ml）。造影時，囑咐患者控制呼吸幅度及頻率，或短暫屏氣，進(jìn)行實時動態(tài)雙幅超聲造影檢查，連續(xù)、實時觀察肝臟病灶和周圍肝臟實質(zhì)在動脈期、門脈期、延遲期的增強(qiáng)變化特點，應(yīng)用超聲造影專用軟件對動態(tài)造影圖像進(jìn)行記錄和儲存。超聲造影結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：病灶在動脈期顯示為強(qiáng)增強(qiáng)，在門脈期消退，顯示為低增強(qiáng)或者等增強(qiáng)，在延遲期顯示為低增強(qiáng)，診斷為復(fù)發(fā)病灶；動脈期顯示為強(qiáng)增強(qiáng)，在門脈期消退，顯示為等增強(qiáng)，在延遲期亦顯示為等增強(qiáng)的病灶，或動脈期、門脈期、延遲期均顯示為等增強(qiáng)的病灶，則診斷為良性結(jié)節(jié)。

1.3肝穿刺組織學(xué)活檢對超聲造影診斷為復(fù)發(fā)、血清AFP≤200μg/L的患者進(jìn)行肝穿刺組織學(xué)活檢。患者取左側(cè)臥位，經(jīng)局部麻醉后，在實時超聲引導(dǎo)下穿刺，切割出1.5 cm長的肝組織1～2條，常規(guī)行組織學(xué)檢查。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用卡方檢驗；計算超聲造影診斷的準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度。準(zhǔn)確度=（真陽性人數(shù)+真陰性人數(shù)）/所有研究對象；靈敏度=真陽性人數(shù)/（真陽性人數(shù)+假陰性人數(shù)）×100%；特異度=真陰性人數(shù)/（真陰性人數(shù)+假陽性人數(shù)）×100%。

2 結(jié)果

2.1肝內(nèi)病灶超聲造影情況在術(shù)后平均（32.86±7.54）個月進(jìn)行常規(guī)超聲隨訪檢查時，發(fā)現(xiàn)48例肝癌術(shù)后患者肝內(nèi)均出現(xiàn)直徑≤2.0 cm單發(fā)病灶，48個單發(fā)病灶呈圓形或者類圓形占位性病變，其中44個呈低回聲，4個呈高回聲；超聲造影檢查發(fā)現(xiàn)，動脈期顯示為強(qiáng)增強(qiáng)，在門脈期消退，顯示為低增強(qiáng)，在延遲期亦顯示為低增強(qiáng)的病灶25個；動脈期顯示為強(qiáng)增強(qiáng)，在門脈期消退，顯示為等增強(qiáng)，在延遲期顯示為低增強(qiáng)的病灶10個；動脈期顯示為強(qiáng)增強(qiáng)，在門脈期消退，顯示為等增強(qiáng)，在延遲期亦顯示為等增強(qiáng)的病灶4個；動脈期、門脈期、延遲期均顯示為等增強(qiáng)的病灶9個。根據(jù)肝癌復(fù)發(fā)病灶的診斷標(biāo)準(zhǔn)，判斷腫瘤復(fù)發(fā)病灶35個，良性結(jié)節(jié)13個。

2.2不同血清AFP水平患者肝臟病灶超聲造影診斷情況見表1。

表1不同血清AFP水平患者肝臟病灶超聲診斷情況（%）

2.3超聲造影診斷肝臟腫瘤復(fù)發(fā)的效能評價以血清AFP水平（＞200μg/L）、CT和MRI隨訪結(jié)果（病灶明顯增大）、肝穿刺組織學(xué)檢查的結(jié)果為診斷腫瘤復(fù)發(fā)的金標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)超聲造影診斷正確44個（91.67%），包括復(fù)發(fā)病灶33個和良性結(jié)節(jié)11個。超聲造影對肝癌術(shù)后患者肝內(nèi)出現(xiàn)直徑≤2.0 cm單發(fā)病灶的診斷準(zhǔn)確度為91.67%（44/48），靈敏度為94.29%（33/35），特異度為84.62%（11/13）。見表2。

表2 超聲造影診斷肝臟病灶的效能情況

3 討論

肝癌術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的發(fā)生機(jī)率非常高，有研究發(fā)現(xiàn)可高達(dá)70%以上[9,10]。所以，早期發(fā)現(xiàn)肝癌術(shù)后肝內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶，對于提高患者的治療療效和延長生存期非常重要。常規(guī)超聲檢查不能對肝臟的微小占位性病變做出定性判斷[11]。彩色多普勒超聲檢查不能檢測出微小病灶血供的微小血管，而且在鑒別微小復(fù)發(fā)病灶和硬化結(jié)節(jié)方面沒有特異性[12]，而超聲造影檢查能夠通過實時成像敏銳地顯示出給微小病灶提供血供的微小血管的血流灌注情況，而且其持續(xù)性的動態(tài)顯像功能可以實時地顯示造影劑在微小病灶和肝臟實質(zhì)中進(jìn)入直到消退的整個過程，可以提高對肝內(nèi)微小病灶定性診斷的準(zhǔn)確率[13,14]。

復(fù)發(fā)性肝癌的來源主要有：1，來源于初發(fā)病灶；2，來源于肝內(nèi)硬化結(jié)節(jié)的惡變[15]。一般情況下，肝臟硬化結(jié)節(jié)血供與周圍的肝臟組織血供大致相同。在肝臟硬化結(jié)節(jié)惡變發(fā)展過程中，其門脈血供和肝動脈血供比例開始變化，結(jié)節(jié)內(nèi)的門脈血供降低。由于肝癌與周圍的肝臟實質(zhì)有不同的動脈和門脈血供，所以在超聲造影上有不同的表現(xiàn)。典型的肝癌超聲造影表現(xiàn)為動脈期顯示為高增強(qiáng)且比肝實質(zhì)增強(qiáng)早，在門脈期消退，顯示為低增強(qiáng)或者等增強(qiáng)，在延遲期顯示為低增強(qiáng)且比肝實質(zhì)低，即“快進(jìn)快出”[15]。

崔賢[14]等人以動脈期高增強(qiáng)，門脈期或延遲期顯示為低增強(qiáng)作為肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)超聲造影診斷肝癌的準(zhǔn)確率達(dá)到93%以上。Sato et al[15]發(fā)現(xiàn)超聲造影診斷肝硬化患者合并肝癌的準(zhǔn)確率也達(dá)到93%以上。Kita et al[16]發(fā)現(xiàn)超聲造影診斷肝臟疾病方面的靈敏度、特異度均達(dá)到92%以上。本研究超聲造影診斷肝臟病灶正確44個，包括復(fù)發(fā)病灶33個和良性結(jié)節(jié)11個。超聲造影對肝癌術(shù)后患者肝內(nèi)直徑≤2.0 cm單發(fā)病灶的診斷準(zhǔn)確度為91.67%（44/48），靈敏度為94.29%（33/35），特異度為84.62%（11/13）。

本組有4個病灶在動脈期高增強(qiáng)，在門脈期為等增強(qiáng)，在延遲期亦為等增強(qiáng)，其中AFP升高3例，AFP陰性1例。AFP升高的2例在隨訪中發(fā)現(xiàn)病灶明顯增大。腫瘤門脈期和延遲期等增強(qiáng)可能是由于有些不典型肝癌病灶血供中門脈血供占得比例大，導(dǎo)致病灶增強(qiáng)后消退比較慢，延遲期增強(qiáng)與周圍肝實質(zhì)基本相同[17]。有學(xué)者[18]認(rèn)為，如果以超聲造影動脈期高增強(qiáng)，并結(jié)合肝癌病史作為診斷復(fù)發(fā)性肝癌的指標(biāo)，則超聲造影在診斷肝癌方面的準(zhǔn)確度可以達(dá)到100%。

超聲造影安全無創(chuàng)，可以對肝內(nèi)微小的占位性病變作出準(zhǔn)確的判斷，從而幫助臨床醫(yī)生對肝癌患者術(shù)后肝內(nèi)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)行早期診斷，對于提高患者的治療療效及生存期具有重要的臨床意義。

[1] Honjo M，Moriyasu F，Sugimoto K，et al.Relationship between the liver tissue shear modulus and histopathologic findings analyzed by intraoperative shear wave elastography and digital microscopically assisted morphometry in patients with hepatocellular carcinoma.J Ultrasound Med，2014，33（1）:61-71.

[2] Cha MJ，Lee MW，Cha DI，et al. Size discrepancy between sonographic and computed tomographic/magnetic resonance imaging measurement of hepatocellular carcinoma:the necessity of tumor size measurement standardization.J Ultrasound Med，2013，32（10）:1703-1709.

[3] 周偉平，尹磊，吳孟超，等. 抗病毒治療在HBV相關(guān)肝癌綜合治療中的作用. 實用肝臟病雜志，2015，18（2）:115-117.

[4] Huang S，Yu J，Liang P，et al. Percutaneous microwave ablation for hepatocellular carcinoma adjacent to large vessels:A long-term follow-up.Eur J Radiol，2014，83（3）:552-558.

[5] 王松賢. 慢性乙型肝炎患者肝組織學(xué)檢查的意義.實用肝臟病雜志，2014，17（3）:297-298.

[6] N umata K，F(xiàn) u k uda H，Miwa H，et al. Contrast-enhanced ultrasonography findings using a perflubutane-based contrast agent in patients with early hepatocellular carcinoma.Eur J Radiol，2014，83（1）:95-102.

[7] N umata K，F(xiàn) u k uda H，Miwa H，et al. Contrast-enhanced ultrasonography findings using a perflubutane-based contrast agent in patients with early hepatocellular carcinoma.E ur J Radiol，2014，83（1）:95-102.

[8] Z hu J，Z hu H，Mei Z，et al. High-intensity focused ultrasound ablation for treatment of hepatocellular carcinoma andhypersplenism:preliminary study.J Ultrasound Med，2013，32（10）:1855-1862.

[9] Choi JI，Jung S E，K im P N，et al. Q uality assurance in ultrasound screening for hepatocellular carcinoma using a standardized phantom and standard clinical images:A 3-year national investiga tion in Korea.J Ultrasound Med，2014，33（6）: 985-995.

[10] T a k izawa K，N umata K，Morimoto M，et al. Use of contrast-enhanced ultrasonography with a perflubutane-based contrast agent performed one day after transarterial chemoembolization for the early assessment of residual viable hepatocellular carcinoma.Eur J Radiol，2013，82（9）:1471-1480.

[11] N iu Y，Huang T，Lian F，et al. Contrast-enhanced ultrasonography for the d iagnosis of small hepatocellular carcinoma:A meta-analysis and meta-regression analysis.Tumour Biol，2013，34（6）:3667-3674.

[12] Wang L，Yao M，Dong Z，et al. Circulating specific biomar k ers in diagnosis of hepatocellular carcinoma and its metastasis monitoring.Tumour Biol，2014，35（1）:9-20.

[13] F rampas E，Lassau N，Z appa M，et al. A dvanced hepatocellular carcinoma:E arly evaluation of response to targeted therapy and prognostic value of perfusion CT and dynamic contrast enhanced-ultrasound.Eur J Radiol，2013，82（5）:e205-e211.

[14] 崔賢，李開艷，張喜君，等.超聲造影在肝癌術(shù)后患者中早期診斷復(fù)發(fā)的應(yīng)用. 中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（6）:539-542.

[15] Sato K，T ana k a S，Mitsunori Y，et al. Contrast-enhanced intraoperative ultrasonography for vascular i maging of hepatocellular carcinoma:Clinical and biological significance.Hepatology，2013，57（4）:1436-1447.

[16] K ita R，Sa k amoto A，N agata Y，et al. Visualization of blood drainage area from hypervascular hepatocellular carcinoma on ultrasonographic images during hepatic arteriogram:Comparison with depiction of drainage area on contrast-enhanced ultrasound.Hepatol Res，2012，42（10）:999-1007.

[17] K azue S，Manabu W. Usefulness of contrast-enhanced ultrasonography in the diag nosis of ruptured hepatocellular carcinoma.Clin J Gastroenterol，2013，6（4）:334-337.

[18] A rii S，T ana k a S，Mitsunori Y，et al. Surgical strategies for hepatocellular carcinoma with special reference to anatomical hepatic resection and intraoperative contrast-enhanced ultrasonography. Oncology，2010，78（Suppl 1）:125-130.

（收稿：2015-08-23）

（本文編輯：陳宗炳）

Contrast-enhanced ultrasonography in the diagnosis of intrahepatic tumor recurrence in patients with hepatocellular carcinoma after hepatectomy

Wang Wenjuan,Bai Mei,Cai Jiangtao,et al.
Department of Ultrasonography,Shanxi General Hospital of CAPF,Xi'an 710054,Shaanxi Province,China

Hepatocellular carcinoma;Contrast-enhanced ultrasonography;Recurrence;Diagnosis

710054 西安市武警陜西省總隊醫(yī)院特診科（王文娟，白梅，蔡江濤）；西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲研究室（韓東剛）

王文娟，女，32歲，大學(xué)本科，醫(yī)師。主要從事心血管超聲診斷研究。E-mail：wangwenjuan565@163.com

韓東剛，E-mail：handonggang41@163.com

10.3969/j.issn.1672-5069.2016.02.024