張頌楠，王 昊，陳智勇，趙啟明，周 欣，于 倩，畢新嶺，吳建華，顧 軍

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異維A酸聯(lián)合中藥與異維A酸單用治療中重度痤瘡的meta分析

張頌楠1，王 昊2，陳智勇3，趙啟明3，周 欣1，于 倩1，畢新嶺1，吳建華1，顧 軍1

【摘要】目的 比較異維A酸聯(lián)合中藥與異維A酸單用治療中重度痤瘡的治療效果。方法 計算機檢索PubMed數(shù)據庫、Embase數(shù)據庫、CENTRAL圖書館、中國知識資源總庫（CNKI）、中文科技期刊數(shù)據庫（重慶維普）、中國學術期刊數(shù)據庫（萬方數(shù)據）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據庫（SinoMed）。納入比較異維A酸聯(lián)合中藥與異維A酸單用治療中重度痤瘡的治療有效率的隨機對照試驗。結果 納入研究6項，共581例患者。meta分析結果顯示，異維A酸聯(lián)合中藥組的臨床有效率優(yōu)于異維A酸單用對照組 [相對風險度（relative risk，RR）=1.32，95%可信區(qū)間（confidence interval，CI） （1.20，1.44），P＜0.05]；臨床治愈率也高于異維A酸單用對照組[RR=1.63，95%CI（1.36，1.97），P＜0.05]。結論 對中重度痤瘡，異維A酸聯(lián)合中藥的治療效果優(yōu)于異維A酸單用。

【關鍵詞】異維A酸；中藥；中重度痤瘡

【中國圖書分類號】 R75

（13DZ1930906）；第二軍醫(yī)大學軍事醫(yī)學專項基金（2012）

作者單位：1.200433 上海，第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院皮膚科；

2.310058杭州，浙江大學生物系統(tǒng)工程與食品科學學院；

3.310013 杭州，解放軍117醫(yī)院南京軍區(qū)整形美容中心

痤瘡是一種發(fā)生于毛囊皮脂腺的慢性炎性反應皮膚病，青少年發(fā)病率較高[1]。痤瘡的病因十分復雜，與遺傳、內分泌、感染、氣候、精神狀態(tài)、營養(yǎng)等因素有關[2]，其發(fā)病機制包括皮脂分泌過多、毛囊皮脂腺導管堵塞、細菌感染與炎性反應等[3]。Pillsburg分級法是國際上最常用的定性描述痤瘡嚴重程度的方法[4]，將痤瘡分為4級：Ⅰ級（輕度），粉刺黑頭為主，有散在的炎性皮損；Ⅱ級（中度），I級的基礎上加淺表性膿皰，炎性皮損的數(shù)目較多，但僅限于面部；Ⅲ級（重度），Ⅱ級的基礎上加深炎性皮損，發(fā)生于面部、頸部及背部；Ⅳ級（重度-聚合性），Ⅲ級的基礎上加囊腫，易形成瘢痕，發(fā)生于上半身。

異維A酸是治療痤瘡的常用藥物，又名異維甲酸、13-順式維甲酸[5]。對于輕度痤瘡異維A酸治療效果通常較好，對于中重度痤瘡異維A酸單用效果不理想。中醫(yī)藥在痤瘡治療領域也有較為廣泛地應用，但效果也不理想，近年來有學者對異維A酸與中醫(yī)藥聯(lián)用對中重度痤瘡的治療效果進行研究。為了進一步評價異維A酸聯(lián)用中藥與異維A酸單用的治療效果，本研究收集了相關的臨床研究文獻進行分析。

1　資料與方法

1.1文獻檢索 計算機檢索PubMed數(shù)據庫、Embase數(shù)據庫、CENTRAL、CNKI、重慶維普、萬方數(shù)據、SinoMed。英文檢索詞為“isotretinoin”，“traditional Chinese medicine”，“moderate”，“severe”，“acne”；中文檢索詞為“異維A酸”，“中醫(yī)”，“中藥”，“中西醫(yī)”，“痤瘡”，“中度痤瘡” ，“重度痤瘡”，“聚合性痤瘡”（檢索自1980年至2015-09-30中英文文獻）。

1.2文獻納入及排除標準 納入標準：（1）隨機對照試驗；（2）中重度痤瘡診斷明確；（3）干預措施為異維A酸聯(lián)合中藥和異維A酸單用；（4）主要終點指標為“有效率”和“痊愈率”，“有效”的定義是療程結束時皮損消退的數(shù)量大于治療前皮損總數(shù)的20%，“痊愈”的定義是療程結束時皮損消退的數(shù)量大于治療前皮損總數(shù)的90%。排除標準：（1）痤瘡分度不明確；（2）痤瘡合并其他系統(tǒng)疾??；（3）干預措施含異維A酸和中藥以外的其他藥物。

1.3資料提取 由兩名評價員閱讀全文后獨立提取如下數(shù)據：作者、發(fā)表時間、研究設計、樣本量、病例特征、干預措施、干預結果等。對于提取數(shù)據過程中意見不一致的地方提交研究小組協(xié)商后決定。

1.4偏倚風險評估 由兩名評價員根據Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.3版質量評價標準，閱讀全文后對每篇納入的隨機對照研究文獻的偏倚風險進行獨立評價。Cochrane協(xié)作網的“風險偏倚評估工具”包括7個方面：（1）隨機分配方法；（2）分配方案隱藏；（3）對研究對象及治療方案實施者采用盲法；（4）對結果測量者采用盲法；（5）結果數(shù)據的完整性；（6）選擇性報告研究結果；（7）其他偏倚來源。對上述7條作出“低度偏倚”、“高度偏倚”、“不清楚”3種評價。

1.5統(tǒng)計學處理 使用RevMan 5.1進行數(shù)據分析，文中涉及到的臨床有效率為計數(shù)資料，采用RR為療效統(tǒng)計量，效應量以95%CI表示。在meta分析前采用χ2檢驗進行臨床資料異質性分析，如資料同質采用固定效應模型，資料異質采用隨機效應模型，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結 果

2.1納入研究的特征和偏倚風險結果 計算機系統(tǒng)檢索中英文數(shù)據庫，檢索日期截至2015-09-30，共檢索到文獻415篇，參照納入與排除標準，經篩查和評價，最終納入文獻6篇，并進行meta分析（各研究主要特征見表1）。使用Cochrane協(xié)作網推薦的工具進行風險偏倚評估，6篇文獻均為高度風險（表2）。

2.2meta分析結果

2.2.1臨床有效率 納入的6項研究，共581例比較了中重度痤瘡異維A酸聯(lián)合中藥治療與異維A酸單用治療的臨床有效率（表3），6項研究之間無明顯異質性（χ2=9.31，P=0.10）。meta分析結果顯示，在治療中重度痤瘡的臨床有效率方面，異維A酸聯(lián)合中藥優(yōu)于異維A酸單用，兩者之間差異具有統(tǒng)計學意義[RR=1.32，95%CI（1.20，1.44），P＜0.001]。

2.2.2臨床痊愈率 納入的6項研究均比較了中重度痤瘡異維A酸聯(lián)合中藥治療與異維A酸單用治療的臨床痊愈率（表4），6項研究之間無明顯異質性（χ2=3.75，P=0.59）。meta分析結果顯示，在治療中重度痤瘡的臨床痊愈率方面，試驗組優(yōu)于對照組，兩者之間的差異具有統(tǒng)計學意義[RR=1.63，95%CI（1.36，1.97），P＜0.001]。

表1　納入meta分析的隨機對照試驗主要特征

表2　納入研究的偏移風險評估

表3　異維A酸聯(lián)合中藥與異維A酸單用治療中重度痤瘡的臨床有效率情況

表4　異維A酸聯(lián)合中藥與異維A酸單用治療中重度痤瘡的臨床痊愈率情況

3　討 論

本研究檢索的6項臨床研究均比較了異維A酸聯(lián)合中藥與異維A酸單用治療中重度痤瘡的有效率和痊愈率，數(shù)據合并后有效率和痊愈率均有統(tǒng)計學意義，異維A酸聯(lián)合中藥治療中重度痤瘡有更好的效果。但由于6項研究在盲法、分配方案隱藏等方面均存在不同程度的缺陷，且樣本量偏小，均屬于高度偏倚文獻，所以結論需要更多更加規(guī)范的臨床試驗進一步證明。

中醫(yī)學認為痤瘡的病因是肝郁血淤，毒熱內盛。故本研究6項研究所用的中藥雖組分有差異，但都蘊含清熱解毒、活血化瘀的辨證治療。筆者納入的6項研究中，柴胡、連翹、黃芩、赤芍、當歸、紅花、白術、黃柏、甘草等中藥組分在多項研究中使用。柴胡可調節(jié)內分泌失調，且刺激肝臟的性激素結合球蛋白的合成，降低血清中活性雄激素的濃度；連翹、黃芩可控制局部感染，殺死痤瘡丙酸桿菌等厭氧菌；赤芍、當歸、紅花可改善局部血液循環(huán)，促進毛囊的自我修復；白術、黃柏可加強皮脂的吸收，調節(jié)機體的細胞免疫和體液免疫，激活吞噬細胞功能；甘草調和諸藥，且有糖皮質激素樣的消炎抗過敏作用，主要抑制腎上腺素和雄激素的產生[12]。異維A酸治療中重度痤瘡的機制主要包括以下方面：抑制角化細胞增生，減弱角質層的粘附力，從而發(fā)揮抗角化的作用；減少皮脂腺細胞數(shù)量，抑制皮脂合成，降低皮脂分泌率；抑制中性粒細胞趨化，抑制溶酶體酶的釋放和中性粒細胞過氧化物陰離子形成；抑制皮膚中明膠酶和膠原酶的形成，發(fā)揮抗炎作用；抑制痤瘡丙酸桿菌的繁殖；抑制鳥氨酸脫羧酶的活性[13]。合理地服用中藥有助于異維A酸治療病情較重的痤瘡的起效，形成相輔相成的作用，體現(xiàn)出中西醫(yī)結合的優(yōu)勢。目前，國內對比異維A酸聯(lián)合中藥與異維A酸單用治療中重度痤瘡的研究尚不多，尤其缺乏高質量的研究，痤瘡作為我國的高發(fā)病率皮膚病非常具有研究價值，更多相關的高質量的大樣本臨床研究值得開展，在循證醫(yī)學的指導下，將科學合理的中重度痤瘡中西醫(yī)結合療法更大范圍地推廣。

【參考文獻】

[1]Antiga E, Verdelli A, Bonciani D, et al.Acne: a new model of immune-mediated chronic inflammatory skin disease [J].G Ital Dermatol Venereol, 2015, 150（2）: 247-254.

[2]劉永祥.痤瘡可能相關發(fā)病因素調查[J].臨床軍醫(yī)雜志, 2004, 32（5）: 113-114.

[3]Das S, Reynolds R V.Recent advances in acne pathogenesis: implications for therapy [J].Am J Clin Dermatol, 2014, 15（6）: 479-488.

[4]廖麗君.痤瘡嚴重度分級及其治療研究進展[J].世界最新醫(yī)學信息文摘, 2015, 15（18）: 51.

[5]Merritt B, Burkhart C N, Morrell D S.Use of isotretinoin for acne vulgaris [J].Pediatr Ann, 2009, 38（38）: 311-320.

[6]朱黎明.異維A酸膠丸聯(lián)合清肝祛痤方治療囊腫聚合性痤瘡的臨床觀察[J].中國實驗方劑學雜志, 2010, 16 （5）: 211-213.

[7]李曉軍.中藥配方顆粒聯(lián)合異維A酸膠丸治療中重度痤瘡[J].中國醫(yī)療美容，2015, 5（2）: 105-107.

[8]李瑞英, 李 鈾.大敗毒膠囊聯(lián)合異維A酸治療重度痤瘡療效觀察[J].中國皮膚性病學雜志, 2011, 25（7）: 573-574.

[9]熊 瑛.消痤湯聯(lián)合異維A酸膠丸治療重癥痤瘡的臨床觀察[J].山東醫(yī)學高等專科學校學報, 2006, 28（6）: 423-425.

[10]王利霞, 甘才斌, 李萬華.大黃蟄蟲丸聯(lián)合異維A酸治療重度痤瘡療效觀察[J].中國美容醫(yī)學, 2014, 23 （11）: 923-925.

[11]肖衛(wèi)棉, 何翠英.中藥配方顆粒辨證內服聯(lián)合異維A酸膠丸治療中重度痤瘡療效觀察[J].中國美容醫(yī)學, 2013, 22（12）: 1330-1332.

[12]詹煒稀, 趙濤忱, 陳柯村, 等.基于文獻研究的痤瘡中醫(yī)臨床診治規(guī)律探析[J].中華中醫(yī)藥雜志, 2014, 29 （4）: 1215-1217.

[13]李秀玉.口服異維A酸治療尋常痤瘡研究進展[J].中國醫(yī)刊, 2008, 43（2）: 29-32.

（2016-01-08收稿 2016-03-03修回）

（責任編輯 宋宮儒）

A meta-analysis on treatment efficacy of isotretinoin plus traditional Chinese medicine versus isotretinoin for moderate to severe acne

ZHANG Songnan1, WANG Hao2, CHEN Zhiyong3, ZHAO Qiming3, ZHOU Xin1, YU Qian1，BI Xinling1, WU Jianhua1, and GU Jun1.
1.Department of Dermatology, Changhai Hospital Affiliated to the Secend Military Medical University, Chinese People’s Liberation Army, Shanghai 200433, China; 2.College of Biosystems Engineering and Food Science, Zhejiang University, Hangzhou 310058, China; 3.Center of Plastic and Reconstructive Surgery，NO.117 Hospital of Nanjing Military Region, Chinese People’s Liberation Army, Hangzhou 310013, China
Corresponding author: GU Jun, E-mail: gujun79@163.com

【Abstract】Objective To evaluate the treatment efficacy of isotretinoin plus traditional Chinese medicine versus isotretinoin for moderate to severe acne.Methods A review of randomized controlled trials with meta-analysis performed by searching databases of PubMed，Embase, and Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), China National Knowledge Infrastructurethe (CNKI), VIP database(VIP), Wan Fang Data, and Chinese biomedical literature database (SinoMed).Randomized controlled trials comparing isotretinoin plus traditional Chinese medicine and isotretinoin therapies in patients with moderate to severe acne were eligible for inclusion.Results Six trials were analyzed，involving 581 moderate to severe acne patients.Meta-analysis showed that compared with isotretinoin，isotretinoin plus traditional Chinese medicine was found to be superior for clinical effective rate in moderate to severe acne [relative risk (RR)=1.32, 95% confidence interval (CI)=(1.20, 1.44)，P＜0.05].Recovery rate of isotretinoin plus traditional Chinese medicine in moderate to severe acne was higher than isotretinoin[RR=1.63，95%CI (1.36，1.97), P＜0.05].Conclusions Isotretinoin plus traditional Chinese medicine is more effective than isotretinoin for treatment of patients with moderate to severe acne.

【Key words】isotretinoin; traditional Chinese medicine; moderate to severe acne

通訊作者：顧 軍，E-mail: gujun79@163.com

作者簡介：張頌楠，博士研究生在讀，E-mail: hzzsn@sina.com

基金項目：上海市科學技術委員會生物醫(yī)藥領域產學研合作項目

DOI：10.13919/j.issn.2095-6274.2016.03.006