李勇杰

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腹腔鏡與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)在結(jié)腸癌根治術(shù)中臨床應(yīng)用與療效評(píng)價(jià)

李勇杰

[摘要]目的：評(píng)價(jià)腹腔鏡與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)在結(jié)腸癌根治術(shù)的臨床應(yīng)用與治療效果。方法：選擇行結(jié)腸癌根治術(shù)的141例患者，經(jīng)排除納入研究的患者132例，根據(jù)患者及家屬的意愿分別選擇傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療(A組)62例和腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)(B組)70例，對(duì)2組患者的手術(shù)失血量、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、離床活動(dòng)時(shí)間、手術(shù)后排氣時(shí)間及住院費(fèi)用進(jìn)行分析評(píng)價(jià)；術(shù)后對(duì)全部患者隨訪1～3 a，對(duì)2組患者的復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、總生存率及死亡率采用Kaplan-Meier生存分析比較。結(jié)果：全部患者手術(shù)均獲成功，B組患者除手術(shù)時(shí)間較A組明顯增加，其手術(shù)失血量、住院天數(shù)、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、離床活動(dòng)時(shí)間及住院費(fèi)用均顯著少于A組(P值均<0.05)。術(shù)后對(duì)全部患者隨訪1～3 a，2組復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、總生存率及死亡率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。結(jié)論：腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)和傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)在術(shù)后生存狀況中能夠達(dá)到相同的效果，雖然較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但在其術(shù)中創(chuàng)傷小、出血少，術(shù)后恢復(fù)較快，且費(fèi)用相對(duì)經(jīng)濟(jì)。

[關(guān)鍵詞]結(jié)腸腫瘤；結(jié)腸癌根治術(shù)；腹腔鏡；開(kāi)腹手術(shù)；治療結(jié)果

結(jié)腸癌在惡性腫瘤中比較常見(jiàn)，在消化系統(tǒng)腫瘤中發(fā)病率較高。且隨著人們生活環(huán)境及飲食結(jié)構(gòu)的變化，其發(fā)病率近年來(lái)呈逐年上升趨勢(shì)。在臨床上主要采取手術(shù)切除進(jìn)行治療。而在20世紀(jì)90年代，我國(guó)已開(kāi)始采用腹腔鏡技術(shù)治療結(jié)腸疾病，而近年來(lái)，腹腔鏡技術(shù)逐漸被應(yīng)用于結(jié)腸癌的治療中，但因結(jié)腸的解剖結(jié)構(gòu)較直腸更為復(fù)雜，操作面較多且手術(shù)難度增加等因素，同時(shí)在對(duì)結(jié)腸癌根治的徹底性、腫瘤復(fù)發(fā)情況和患者的生存率等方面也存在爭(zhēng)議[1-2]。為進(jìn)一步了解腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于結(jié)腸癌根治術(shù)的臨床效果，現(xiàn)選擇我院收治的132例結(jié)腸癌患者，分別采取腹腔鏡技術(shù)和傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行結(jié)腸癌根治術(shù)，并對(duì)全部患者的手術(shù)情況、病理分期及隨訪結(jié)果進(jìn)行比較分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2009年3月-2014年3月在我院行結(jié)腸癌根治術(shù)的患者141例，全部患者術(shù)前均經(jīng)病理檢查確診，且予以鋇劑灌腸造影檢查對(duì)腫瘤位置進(jìn)行明確。2組患者均無(wú)既往腹部手術(shù)史，無(wú)合并急性腸梗阻手術(shù)，無(wú)消化道大出血急診手術(shù)，無(wú)肝臟轉(zhuǎn)移灶合并肝部分切除術(shù)，無(wú)腹腔鏡中轉(zhuǎn)開(kāi)腹及姑息性手術(shù)，經(jīng)排除選擇，共有132例結(jié)腸癌患者入選本研究。2組患者根據(jù)家屬及患者的意愿分別采取傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)治療，其中采取傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)患者62例(A組)，采取腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)70例(B組)。2組患者臨床上均表現(xiàn)為腹脹、腹痛、腹部腫塊及腸梗阻癥狀。且全部患者的排便習(xí)慣及糞便性狀也出現(xiàn)程度不一的改變。經(jīng)結(jié)腸癌CT檢查顯示患者腸壁增厚較明顯，最厚可達(dá)2.5 cm，腫塊通常表現(xiàn)分葉狀或不規(guī)則狀，呈偏心性生長(zhǎng)。結(jié)腸癌周?chē)嬖诖罅康闹窘M織，同時(shí)，脂肪間隙消失或密度變大，可存在漿膜面外的條索狀陰影。2組患者性別比例、中位年齡、腫瘤部位及其它臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1　2組患者臨床資料比較

1.2手術(shù)方法本資料132例患者均遵循腫瘤根治術(shù)原則進(jìn)行手術(shù)。A組患者采取傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行結(jié)腸癌根治術(shù)。B組采用腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)?；颊卟扇∪砺樽恚g(shù)中體位為頭低腳高截石位，建立氣腹，在臍下設(shè)置觀察孔，將操作孔設(shè)置在左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)及左右鎖骨中線處，分別將腹腔鏡、超聲刀及操作鉗置入觀察孔或操作孔，對(duì)腹腔內(nèi)臟器進(jìn)行常規(guī)的探查，對(duì)腹內(nèi)臟器是否存在轉(zhuǎn)移或腹腔內(nèi)出現(xiàn)種植情況進(jìn)行了解，并進(jìn)一步對(duì)腫瘤所處部位進(jìn)行明確。取一根棉帶將腫瘤近端的腸管及其系膜扎緊，將后腹膜及腸系膜采用超聲刀切開(kāi)，對(duì)腸系膜下血管至根部進(jìn)行分離，將血管采用肽夾夾閉，近端血管采取4號(hào)和7號(hào)絲線結(jié)扎。對(duì)升結(jié)腸、橫結(jié)腸和降結(jié)腸腫瘤系膜進(jìn)行解剖游離后，采用切割閉合器在腫瘤遠(yuǎn)端約10 cm處將腸管切斷，在下腹取一長(zhǎng)為3～5 cm的麥?zhǔn)锨锌?，將離斷的腸段提出腹外，在腹外將離腫瘤近端10 cm處的病變腸段進(jìn)行切除，同時(shí)拖出腹腔內(nèi)遠(yuǎn)端的腸管，使之與近端腸管吻合。而乙狀結(jié)腸在術(shù)中可用超聲刀在腫瘤上部5 cm處離斷乙狀結(jié)腸系膜至系膜下血管處，之后，將盆腔采用超聲刀進(jìn)行銳性的清掃，對(duì)雙側(cè)輸尿管進(jìn)行保護(hù)，在到達(dá)直腸后間隙后，在腹腔鏡直視下采用超聲刀在骶前筋膜前方進(jìn)行銳性分離，直至腫瘤下部5 cm處，并對(duì)自主神經(jīng)叢進(jìn)行有效保護(hù)。全部患者術(shù)后均予以抗生素進(jìn)行預(yù)防感染。對(duì)2組患者的術(shù)中情況進(jìn)行觀察記錄，并對(duì)患者進(jìn)行1～3 a的隨訪，對(duì)2組患者復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、總生存率及死亡率進(jìn)行比較分析。

2結(jié)果

2.12組患者術(shù)中及住院相關(guān)指標(biāo)比較全部患者手術(shù)均獲成功，B組患者除手術(shù)時(shí)間較A組明顯增加，其手術(shù)失血量、住院天數(shù)、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、離床活動(dòng)時(shí)間及住院費(fèi)用均顯著少于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)，見(jiàn)表2。2組患者術(shù)中收獲的淋巴數(shù)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。且均無(wú)輸尿管損傷及吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.22組患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及生存情況術(shù)后對(duì)全部患者隨訪1～3 a，2組復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、總生存率及死亡率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見(jiàn)表3。

表2　2組患者術(shù)中及住院相關(guān)指標(biāo)比較 ±s)

表3　2組患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及生存情況 (n,%)

3討論

結(jié)腸因解剖位置特殊，在結(jié)腸疾病需要手術(shù)時(shí)往往需要取較大的切口，從而導(dǎo)致患者特別是老年患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高，而腹腔鏡手術(shù)切口小，術(shù)中創(chuàng)傷小，且手術(shù)視野清，在應(yīng)用于結(jié)腸憩室、息肉及克羅恩病等結(jié)腸良性疾病中，效果較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)具有明顯的優(yōu)越性[3]。

近年來(lái)，臨床上逐漸開(kāi)展腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)，同時(shí)，隨著人們對(duì)微創(chuàng)技術(shù)的認(rèn)可，大部分患者開(kāi)始接受腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)，但此手術(shù)方式因能否達(dá)到根治結(jié)腸癌的標(biāo)準(zhǔn)[4]，術(shù)中是否因操作是否會(huì)引起腫瘤的播散等因素導(dǎo)致其在推廣上受到很大的影響。結(jié)合文獻(xiàn)和本文研究我們對(duì)其原因分析為以下幾點(diǎn)：(1)與腹腔鏡其他手術(shù)相比較，結(jié)腸手術(shù)面積更大，同時(shí)，臨床醫(yī)師在具體操作中，操作跨度加大，同時(shí)，手術(shù)過(guò)程中對(duì)持腹腔鏡的助手也有一定的要求，需要對(duì)整體和局部的顯示有準(zhǔn)確的把握[5]。在對(duì)鏡頭進(jìn)行較大幅度移動(dòng)時(shí)，應(yīng)先將鏡頭先縮進(jìn)套管口，再將鏡頭緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)。(2)結(jié)腸的解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，在腹腔鏡手術(shù)中操作面較廣，且手術(shù)難度較大，因此，其手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)式長(zhǎng)。且本文研究亦可以看出，B組的手術(shù)時(shí)間顯著高于A組，說(shuō)明腹腔鏡術(shù)中操作較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)難度更大。(3)結(jié)腸癌根治術(shù)的預(yù)后評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)主要為其淋巴結(jié)清掃程度[6]。在術(shù)中應(yīng)對(duì)腫瘤所在的腸袢及其系膜和腫瘤區(qū)域內(nèi)的淋巴結(jié)進(jìn)行切除。且在術(shù)中不能造成癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移。而腹腔鏡技術(shù)可在根部對(duì)系膜血管進(jìn)行結(jié)扎切斷，并對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。但在具體的腹腔鏡術(shù)操作過(guò)程中，如腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)中，由于血管近端進(jìn)行高位結(jié)扎，特別是針對(duì)腸系膜上動(dòng)脈與外科干周?chē)芗傲馨徒Y(jié)清掃時(shí)存在一定的難度，且容易引起出血[7]。(4)因結(jié)腸脾曲韌帶較厚，且腹膜后解剖毗鄰關(guān)系相對(duì)復(fù)雜，同時(shí)因脾臟組織脆弱，可能被撕裂而出現(xiàn)大出血，所以在術(shù)中應(yīng)避免對(duì)脾臟及胰十二指腸造成損傷[8]。(5)癌細(xì)胞的種植和轉(zhuǎn)移。有文獻(xiàn)報(bào)道稱(chēng)，手術(shù)器械及術(shù)中氣腹均可造成腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移和種植[9]。但又有研究顯示，氣腹與非氣腹情況下對(duì)腫瘤行腹腔鏡活檢，兩者切口腫瘤轉(zhuǎn)移率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而目前切口轉(zhuǎn)移的主要由不規(guī)范的手術(shù)操作而引起，或?qū)δ[瘤進(jìn)行直接接觸擠壓所致[10]。因此，我們?cè)诟骨荤R手術(shù)中，應(yīng)對(duì)套管進(jìn)行妥善固定，使其進(jìn)出切口的幾率減少，同時(shí)避免對(duì)腫瘤進(jìn)行直接接觸和擠壓。并采用標(biāo)本袋將標(biāo)本取出，并對(duì)切口進(jìn)行有效保護(hù)。本文資料中的患者均未發(fā)生切口轉(zhuǎn)移，說(shuō)明采取規(guī)范的手術(shù)操作能有效的預(yù)防切口種植的發(fā)生。

通過(guò)嚴(yán)格遵守術(shù)中對(duì)腫瘤上下腸管及根部系膜血管進(jìn)行結(jié)扎，并對(duì)相應(yīng)側(cè)的輸尿管進(jìn)行常規(guī)暴露等操作規(guī)則，本文資料中，2組患者術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且在術(shù)后的隨訪過(guò)程的遠(yuǎn)期療效中，2組患者的局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、總生存率及死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明兩種術(shù)式在根治效果相同。腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，分析原因可能因?qū)κ中g(shù)技術(shù)的要求較高，隨著病例的增多熟練度逐漸提高，可進(jìn)一步縮短手術(shù)時(shí)間。而術(shù)中其他方面，如手術(shù)失血量、住院天數(shù)、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、離床活動(dòng)時(shí)間及住院費(fèi)用腹腔鏡手術(shù)顯著低于常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)較傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)在局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、總生存率及死亡率等遠(yuǎn)期療效上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)術(shù)中切口及創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)較快，治療費(fèi)用相對(duì)經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)，值得臨床進(jìn)行推廣應(yīng)用。

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(收稿日期：2015-12-01)

[中圖分類(lèi)號(hào)]R 735.35

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1008-7044(2016)03-0295-04

DOI：10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.03.018

[作者簡(jiǎn)介]李勇杰(1980-)，男，主治醫(yī)師，研究生。

[作者單位] 河南省安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院 普外二科,455000