王靜飛，李碩，格日勒?qǐng)D門頭溝中醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京　102300

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甲狀腺功能減退病人誤診原因分析

王靜飛，李碩，格日勒?qǐng)D
門頭溝中醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京102300

[摘要]目的探索研究甲狀腺功能減退病人誤診原因，為以提高診斷水平，減少誤診、漏診率。方法以該院于2014 年1月—2015年1月間收治的臨床隨訪資料齊全的62例甲狀腺功能減退患者中誤診的21例患者為研究對(duì)象，分析患者的臨床癥狀和病情特征，針對(duì)每種誤診情況整理資料并討論其誤診原因。結(jié)果根據(jù)甲狀腺功能檢查及常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查判斷，對(duì)心臟疾病、、血液病、貧血、腎病、以及精神疾病、消化系統(tǒng)疾病的總誤診率為33.87%，其中心臟疾病最高，為8例，12.90%。經(jīng)過治療及轉(zhuǎn)歸，除1例因糾正低鈉血癥并發(fā)髓鞘中央溶解癥外，其余預(yù)后良好。結(jié)論臨床上甲減臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，應(yīng)深入識(shí)別甲減各種不典型表現(xiàn)，配合檢查，綜合分析診斷，降低誤診率。

[關(guān)鍵詞]甲狀腺功能減退；誤診；原因分析

文

獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [

甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism），簡稱甲減，以下在臨床上是一種常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)相關(guān)疾病[1-2]。甲減顧名思義，是因?yàn)轶w內(nèi)甲狀腺素量非正常偏低，誘導(dǎo)因素復(fù)雜多樣，如促甲狀腺激素分泌過多，甲狀腺代謝分泌不足等。目前醫(yī)師們多以臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)指標(biāo)檢查作為診斷手段，但由于甲減癥狀復(fù)雜，指標(biāo)表現(xiàn)較強(qiáng)的個(gè)體差異與多樣化，誤診率較其他疾病高。該文通過分析該院于2014年1月—2015年1月收治的62例甲減患者中被誤診的21例患者的臨床資料，探索提高臨床甲減患者診斷及時(shí)率和準(zhǔn)確率的方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

整群選取的62例甲減患者中，男性患者：女性患者比例為12:34，年齡18～78歲，平均（52.08±14.68）歲。病程6個(gè)月～20年，平均（6.48±3.19）年。排除嚴(yán)重重要臟器功能損傷者，如肝、腎功能不全等；有惡性腫瘤、糖尿病、垂體瘤、高血脂家族病史患者；3個(gè)月內(nèi)服用過影響甲狀腺功能藥物者，如甲狀腺素、碘劑、多潘立酮、苯妥英鈉、甲氧氯普胺等；有口服口服避孕藥、降壓藥或調(diào)脂藥物史者[3-4]。

1.2臨床表現(xiàn)

經(jīng)過臨床仔細(xì)觀察，患者表現(xiàn)癥狀較為復(fù)雜。表現(xiàn)為水腫22例，體重增加18例；乏力、記憶力減退、反應(yīng)遲鈍16例；心悸，胸悶12例；納差、腹脹10例；嗜睡8例；甲狀腺腫大、畏寒、便秘各4例；低血壓、昏迷、精神不振各2例。

1.3檢查指標(biāo)

1.3.1甲狀腺功能檢查采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)（羅氏公司Elecsys2010自動(dòng)免疫分析儀）：血清游離三碘甲腺原氨酸（FT3）、血清游離甲狀腺素（FT4）、甲狀腺激素（TSH）、甲狀腺球蛋白抗體（TAG）及抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TMA）[5-7]。上述檢測(cè)的試劑盒均由美國雅培公司提供。

1.3.2常規(guī)檢查采用日本日立公司7170A型全自動(dòng)生化分析儀測(cè)血糖、血脂、血常規(guī)等[3-5]。

1.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

甲狀腺功能正常的指標(biāo)范圍：FT3：（1.45～3.48）pg/mL；FT4：（0.71～22）ng/μL；TSH：（0.47～4.64）mU/L；TGA：（0.00～4.11 IU/mL）；TMA：（0.00～5.61 IU/mL）[6-8]。

1.5治療及轉(zhuǎn)歸

給予左旋甲狀腺素鈉片（Merck KGaA，注冊(cè)證號(hào)H20140052）替代治療（1～3個(gè)月），口服，并對(duì)癥處理。除1例因糾正低鈉血癥并發(fā)髓鞘中央溶解癥外，其余預(yù)后良好。

2　結(jié)果

2.1甲狀腺功能檢查

FT3與FT4低于正常水平分別為26例、46例，TGA、TMA呈陽性為6例。見表1。

表1　甲狀腺功能檢查結(jié)果（n=46，例）

2.2常規(guī)檢查

心肌酶學(xué)異常26例，包括：谷草轉(zhuǎn)氨酶升高9例，最高242 IU/L,肌酸激酶升高18例，60～12 200 IU/L，乳酸脫氫酶升高20例，181～1 008 IU/L，α-羥丁酸脫氫酶升高13例，140～904 IU/L；血紅蛋白<90 g/L12例；甘油三酯升高16例，最高者6.77 mmol/L，膽固醇升高者22例，最高l3.4 mmol/L；低鈉血癥11例，最低112 mmol/L；肌酐、尿素氮輕度升高4例；心電圖示心動(dòng)過緩9例，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓6例，ST-T改變7例，超聲心動(dòng)圖示心包積渡6倒，其中2例大量心包積液。

2.3誤診情況

總誤診率為33.87%，其中心臟疾病的誤診率最高，神經(jīng)、精神疾病與消化系統(tǒng)疾病方面誤診率較低。見表2。

表2　誤診結(jié)果[n=62，n（%）]

3　討論

通過對(duì)62例甲減患者的臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)指標(biāo)檢查結(jié)果分析，該文將誤診情況總結(jié)為以下五個(gè)方面：心肌炎、冠心病、心包積液；血液病、貧血；慢性腎炎；神經(jīng)、精神疾?。幌到y(tǒng)疾病。各個(gè)疾病類型的誤診率分別為12.90%，8.06%，6.45%，3.23%，3.23%。分述其誤診原因及對(duì)策。（1）誤診為心臟方面疾病的6例患者主要表現(xiàn)為：以心血管異常為主，甲減癥狀表現(xiàn)不典型。其機(jī)理可能為：①作為內(nèi)分泌疾病，當(dāng)某一指標(biāo)改變，其余指標(biāo)均有不同程度的正負(fù)反饋出現(xiàn)，如血脂代謝紊亂，常出現(xiàn)的有高脂血癥；②甲減患者心肌中粘蛋白沉積，心肌粘液水腫，可有心臟假性肥大。對(duì)比他文獻(xiàn)，總結(jié)得出，也有可能甲減出現(xiàn)多發(fā)性漿膜腔積液，形成心包積液或者由于甲狀腺素缺乏，心肌內(nèi)Na+-K+-ATP酶水平降低，能改變心肌中肌球蛋白數(shù)量和類型，影響心肌心縮力，使其降低[8-10]。（2）對(duì)誤診血液病、貧血的4例患者中：甲減時(shí)骨髓造血功能受到抑制；胃酸分泌減少，鐵及維生素B12吸收差，產(chǎn)生巨幼細(xì)胞性貧血、缺鐵性貧血及營養(yǎng)不良性貧血。甲減時(shí)厭食、畏寒、表情淡漠、虛腫為嚴(yán)重貧血所掩蓋，造成長期誤診。（3）誤診為慢性腎炎的原因?yàn)椋颊呒谞钕偎夭蛔?，吸水性粘多糖滲出造成粘液性水腫。長期甲狀腺素低可使腎小球基底膜增厚，腎小球?yàn)V過率減低，引起少量蛋白尿或腎功能異常。（4）誤診神經(jīng)、精神疾病的原因：甲減時(shí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)血流緩慢，腦細(xì)胞代謝低下，加之高脂血癥腦血管粥樣硬化供血不足久之可出現(xiàn)大腦細(xì)胞退行性變，中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生功能障礙。（5）誤診為消化系統(tǒng)疾病原因：甲狀腺素減少，出現(xiàn)肝大、肝功能異常。對(duì)后面兩種誤診，前者病人表現(xiàn)智力減退、健忘、淡漠和反應(yīng)遲鈍等精神癥狀。有部分文獻(xiàn)提到，長期得不到治療者，20%有癲癎發(fā)作及腦電圖異常，但該研究并未發(fā)現(xiàn)腦電圖對(duì)比明顯異常者，可能因?yàn)闃颖玖窟^少，或者個(gè)體差異。后者有推測(cè)，消化功能減退導(dǎo)致的一系列消化問題，可能是因?yàn)槲杆岱置诓蛔銓?dǎo)致，而另有文獻(xiàn)在誤診中發(fā)現(xiàn)有便秘癥狀，推測(cè)主要因?yàn)槟c道平滑肌損害、腸蠕動(dòng)減慢所致[9-11]。該研究兩例消化功能問題主要是表現(xiàn)為腹脹、腹痛、便秘。由于心臟疾病誤診率最高，本文總結(jié)，對(duì)不明原因大心臟，而無明顯心衰或伴心率緩慢者；無心包堵塞癥狀及發(fā)熱的心包積液；不明原因的梗阻性心肌??；對(duì)常規(guī)治療反應(yīng)不佳的冠心病、心肌病、結(jié)核性心包炎等表現(xiàn)者，注意心臟疾病誤診。對(duì)這種內(nèi)分泌系統(tǒng)的疾病，常有“蝴蝶效應(yīng)”，因此產(chǎn)生各種復(fù)雜的表現(xiàn)癥狀，但實(shí)際上又與某些特殊疾病有一定區(qū)別。綜上所述，對(duì)甲減診斷一定要全面分析，應(yīng)提高警惕，追根溯源，深入認(rèn)識(shí)甲減各種不典型表現(xiàn)，并配合必要的檢查，進(jìn)行全面的綜合分析，降低誤診率。

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臨床醫(yī)學(xué)

Causes Analysis of Misdiagnosis of Patients with Hypothyrosis

WANG Jing-fei, LI Shuo , GRZY Le-tu
Department of Endocrinology, Mentougou traditional Chinese medicine hospital, 102300 China

[Abstract]Objective To discuss the causes of misdiagnosis of patients with hypothyrosis in order to improve the diagnostic level and decrease the misdiagnosis and missed diagnosis rate. Methods 21 cases of misdiagnosis from 62 cases with hypothyrosis whose clinical follow-up materials were complete treated in our hospital from January 2014 to January 2015 were selected as the research object, the clinical symptoms and disease characteristics of the patients were analyzed, the materials were sorted out according to each misdiagnosis condition and the misdiagnosis causes were discussed. Results Judging from thyroid function examination and routine laboratory examination, the total misdiagnosis rate of heart disease, blood disease, anemia, kidney disease, mental disease and digestive system disease was 33.87%, among them, heart disease was the highest with 8 cases（12.90%），after treatment and prognosis, except for 1 case corrected for hyponatremia complicated by central dissolution of myelin sheath, the other patients had good prognosis. Conclusion The clinical manifestations of hypothyrosis were complicated in clinic, we should deeply identify various atypical manifestations of hypothyrosis, be cooperated with examinations, comprehensively analyze the diagnosis and decrease the misdiagnosis rate.

[Key words]Hypothyrosis; Misdiagnosis; Causes analysis

收稿日期：（2015-10-17）

[作者簡介]王靜飛（1964.11-），男，安徽六安人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：內(nèi)分泌。

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.02.043

文章編號(hào)]1674-0742（2016）01（b）－0043-02

[中圖分類號(hào)]R5 [