陳　磊　邢偉鵬　李曉東

（1　河南中醫(yī)學(xué)院洛陽研究生工作部，鄭州　450008；2　湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，長沙　410208；3　河南省洛陽正骨醫(yī)院手外科，洛陽　471002）

?

外固定架治療橈骨遠端粉碎性骨折

陳磊1邢偉鵬2李曉東3

（1河南中醫(yī)學(xué)院洛陽研究生工作部，鄭州450008；2湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，長沙410208；3河南省洛陽正骨醫(yī)院手外科，洛陽471002）

摘要：目的探討應(yīng)用平樂正骨手法復(fù)位結(jié)合外固定架固定治療橈骨遠端不穩(wěn)定型骨折的臨床效果及體會。方法對就診于我院的21例橈骨遠端骨折的患者，通過手法復(fù)位后連接外固定架固定治療，出院后隨訪觀察骨折愈合、腕關(guān)節(jié)功能等情況。結(jié)果21例患者均獲得隨訪，隨訪時間12個月；定期復(fù)查X線片，顯示骨折均已達到骨性愈合；外固定支架拆除時間為6～9周，平均6.8周；Dienst療效評定結(jié)果，結(jié)果優(yōu)18例，良2例，可1例。優(yōu)良率95.2%。其中1例開放性骨折病人術(shù)后2周發(fā)生腕部掌側(cè)皮膚壞死，給予全厚皮植皮修復(fù)，愈合良好；1例患者出現(xiàn)釘?shù)栏腥?，以羅紅霉素軟膏涂抹傷口控制感染；術(shù)后X線測量：掌傾角8°～17°（平均11.3°），尺偏角14°～26°（平均21.2°），橈骨軸向縮短均得以矯正。結(jié)論運用平樂手法復(fù)位結(jié)合外固定架固定治療橈骨遠端不穩(wěn)定型骨折操作簡單、減輕了手術(shù)創(chuàng)傷、降低感染風(fēng)險、骨折愈合率高、術(shù)后腕部功能恢復(fù)較好，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：平樂正骨手法；外固定架；橈骨遠端不穩(wěn)定型骨折；中醫(yī)骨傷科

在現(xiàn)代骨科固定技術(shù)發(fā)展之前，橈骨遠端骨折[1]都是采取傳統(tǒng)手法復(fù)位配合石膏、夾板、支具等外固定治療，對于穩(wěn)定型骨折效果較好。然而對于不穩(wěn)定型骨折，甚至波及關(guān)節(jié)面的骨折，即便手法復(fù)位效果再好，如果沒有堅強合適的固定方法，骨折恢復(fù)遠期效果也不會理想。因此在繼承傳統(tǒng)手法的同時，我們結(jié)合了現(xiàn)代外固定技術(shù)的優(yōu)勢，應(yīng)用于橈骨遠端骨折的治療中。

1　資料與方法

1.1一般資料本組21例，男14例，女7例；年齡12～65歲，平均40.7歲；受傷原因：摔傷17例，交通傷4例；右側(cè)16例，左側(cè)5例；按AO分型[2]：B2型5例，B3 型3例，C1型6例，C2型4例，C3型3例；閉合骨折19例，開放性骨折2例；受傷至手術(shù)治療時間3 h～96 h，平均28 h；其中有3名患者初選手法復(fù)位夾板固定，術(shù)后3天復(fù)查X線片示骨折端移位，改為外固定支架固定。

1.2治療方法

1.2.1平樂手法復(fù)位患者仰臥位，給予臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患肢扎止血帶，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，對于開放性骨折徹底清創(chuàng)。伸直型骨折的五聯(lián)整復(fù)法（牽引、托提、掌屈、尺偏、內(nèi)旋）：屈肘90°，前臂旋前位，助手牢牢固定前臂中段，術(shù)者雙手拇指壓于橈骨遠折端掌側(cè)，其余四指托提于近折端掌側(cè)，大小魚際環(huán)握遠折段及腕手部，牽引至少2分鐘糾正折端重疊、崁插，盡可能恢復(fù)橈骨長度，之后在牽引下迅速掌屈、尺偏、內(nèi)旋遠折段及腕手部（勿忘托提近折端向后），即可同時矯正遠折端的橈背側(cè)移位和旋后移位。注意牽引要充分以防骨質(zhì)壓縮，五聯(lián)手法要求一氣呵成，連續(xù)穩(wěn)妥，操作不可反復(fù)多次防止整復(fù)過度。屈曲型骨折則方法相反：伸肘、前臂旋后、牽引、托提、背屈、尺偏、外旋。同時配合C臂機透視觀察骨折復(fù)位情況，以上為復(fù)位基本手法，對于粉碎性骨折，不穩(wěn)定骨折塊難以復(fù)位時，可以在前法基礎(chǔ)上對折端行前后左右推擠按壓，捋順關(guān)節(jié)及軟組織，雙手張對向扣擠按壓骨折處，使分離的骨碎塊緊湊、順位，注意把握力度，力量過大會破壞骨膜等組織，以致骨塊游離散開。如果手法復(fù)位后碎骨塊仍無法回納或極不穩(wěn)定情況下，可適當(dāng)使用克氏針經(jīng)皮撬撥復(fù)位，或直接經(jīng)皮穿針固定，穿針后適當(dāng)活動腕關(guān)節(jié)以防透過關(guān)節(jié)面，要求盡可能恢復(fù)橈骨長度、掌傾角與尺偏角[3]。

1.2.2外固定架固定選用上肢外固定架，首先自橈骨外背側(cè)，靠近骨折近端上緣約3 cm處及橈骨中段各切開1個長約6 mm的小切口，鈍性分離深部組織，與橈骨額狀面大約成45°角垂直于縱軸方向鉆入兩枚外固定螺釘；于第2掌骨橈背側(cè)基底部及中遠1/3處各切開1個長約4 mm的小切口，鈍性分離伸指肌腱，沿第2掌骨額狀面成45°角垂直縱軸鉆入兩枚外固定螺釘，術(shù)中根據(jù)具體情況可調(diào)整螺釘?shù)奈恢煤徒嵌取Ｍ瓿陕葆斻@入程序后，C臂機透視觀察螺釘?shù)拈L度并適當(dāng)調(diào)整，確定骨折端位置、力線、掌傾角及尺偏角滿意后連接外固定桿并擰緊螺栓[4-5]。

1.2.3術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)抗感染及活血消腫藥物對癥治療，適當(dāng)抬高患肢，保持傷口及針眼清潔，常規(guī)傷口換藥；開放性骨折于傷口放置引流條，術(shù)后1～2天給予拔出，并密切觀察傷口滲出情況及周圍皮膚血循顏色變化，術(shù)后第2天即開始指導(dǎo)患者主動功能鍛煉，包括肩、肘關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)。術(shù)后第3天、第7天、1個月、2個月定期復(fù)查X線片，觀察骨折端愈合情況。根據(jù)X線提示折端愈合情況來決定是否可以取出外固定架及克氏針，并行腕關(guān)節(jié)屈伸鍛煉[6]。

1.3術(shù)后療效評價采用Dienst評分法，從患者主訴、腕關(guān)節(jié)屈曲活動度、疼痛、握力以及手指感覺等方面對患者療效進行判定，其中優(yōu)18～20分；良15～17分；中12～14分；差≤11分，以優(yōu)良率表示治療效果。優(yōu)良率=（療效優(yōu)者+療效良者）/總例數(shù)×100%。

2　結(jié)果

術(shù)后21例患者均獲得隨訪，隨訪時間12個月；定期復(fù)查正側(cè)位X線片，顯示骨折均已達到骨性愈合；外固定支架拆除時間為6～9周，平均6.8周；Dienst療效評定結(jié)果，結(jié)果優(yōu)18例，良2例，可1例。優(yōu)良率95.2%。其中1例開放性骨折病人術(shù)后2周發(fā)生腕部掌側(cè)皮膚壞死，給予全厚皮植皮修復(fù)，愈合良好；1例患者出現(xiàn)釘?shù)栏腥?，以羅紅霉素軟膏涂抹傷患處，感染控制；術(shù)后X線測量：掌傾角8°～17°（平均11.3°），尺偏角14° 26°（平均21.2°），橈骨軸向縮短均矯正。術(shù)后6個月患側(cè)腕關(guān)節(jié)活動度與健側(cè)對比見表1。

表1　術(shù)后6個月患側(cè)功能與健側(cè)對比　（±s）

表1　術(shù)后6個月患側(cè)功能與健側(cè)對比?。ā纒）

功能　　患側(cè)背伸　60.2±11.2健側(cè)53.2±11.8掌屈　60.8±13.9　55.0±10.5橈偏　24.7±7.0　21.6±5.8尺偏　40.0±6.7　34.6±7.4旋前　88.5±2.5　86.4±6.2旋后　86.1±3.4　83.0±3.9

3　討論

平樂正骨經(jīng)歷200余年的發(fā)展，學(xué)術(shù)思想主張整體辯證、筋骨并重、內(nèi)外兼治、動靜結(jié)合，在繼承傳統(tǒng)經(jīng)驗的同時，不斷吸收并結(jié)合現(xiàn)代骨科技術(shù)，在骨傷科治療方面獨具特色。在橈骨遠端骨折固定方面，平樂正骨主張“效、便、短”，效即有效，既能很好地限制各種不利于骨折修復(fù)的活動，保留、保護有利于骨折愈合的活動；便即輕便，固定物在保證固定有效的前提下，固定物應(yīng)盡可能輕巧方便；短即固定時間盡可能短，在不影響骨折愈合情況下，盡早去除固定物，指導(dǎo)患者早期功能鍛煉。

外固定支架治療橈骨遠端骨折雖然操作簡單、調(diào)整方便，骨折端損傷小，保護骨膜，有利于骨痂生長，但是如果不注意許多細節(jié)問題可能就適得其反了。建議將腕關(guān)節(jié)維持中立位固定，由于必須同時固定腕關(guān)節(jié)，長時間容易造成關(guān)節(jié)僵硬，無法早期康復(fù)鍛煉，必須保證肘關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)能早期自由鍛煉，這樣有利于患肢腫脹消退、骨折康復(fù)和功能恢復(fù)，定期復(fù)查X線片，待骨痂生長后盡早進行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。外固定架適用于橈骨遠端不穩(wěn)定型骨折，尤其是糾正橈骨短縮時，外固定架通過其生物力學(xué)配合關(guān)節(jié)周圍韌帶靈活調(diào)節(jié)橈骨長度，但外固定架對于關(guān)節(jié)面及掌傾角的恢復(fù)效果不佳，所以必要時可輔以克氏針等有限內(nèi)固定幫助復(fù)位。過度牽引固定可能會引起骨折延遲愈合甚至不愈合的弊端，復(fù)位時必須把握好橈骨折端距離，骨質(zhì)缺損過多時可取小切口植骨，既要恢復(fù)橈骨高度，又要保證骨折能早期愈合。所以并沒有一種完美的復(fù)位和固定的方法，只要掌握各自適應(yīng)癥和利弊并根據(jù)臨床特點做有效結(jié)合，就會使治療效果最大化。

參考文獻

[1]韓秀月.橈骨遠端骨折治療進展[J].醫(yī)學(xué)信息，2015，28(11)：353-354.

[2]李小泉.橈骨遠端骨折分型概念及臨床意義[J].醫(yī)學(xué)前沿，2008：395-396.

[3]郭維淮.洛陽平樂正骨[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005，25(3)：379-383.

[4]王萬宗，王秋根.外固定加有限內(nèi)固定治療橈骨遠端粉碎性骨折[J].中華骨科雜志，2005，25(3)：165-169.

[5]朱成棟，夏建忠.外固定支架治療橈骨遠端不穩(wěn)定型骨折[J].生物骨科材料與臨床研究，2013，10(2)：34-36.

[6]Dienst M，Wozdsek GE，Seligsin D.Dynamic external fixation fordistdl radius frdctures[J]. Clin Orthop Relat Res，1997，(338):160-171.

External Fixation in the Treatment of Comminuted Distal Radius Fractures

CHEN Lei1, XING Weipeng2, LI Xiaodong3
(1. Luoyang Postgraduate Work Department, Henan University of Traditional Chinese Medicine, Zhengzhou 450008, China; 2. The First Clinical College of Hunan University of Chinese Medicine, Changsha 410208, China; 3. Hand Surgery, Luoyang Orthopedics Hospital, Henan Province, Luoyang 471002, China)

Abstract:Objective To investigate the clinical effect and experience of Pingle bonesetting manual reduction combined with external fixation in the treatment of distal radius unstable fractures. Methods21 cases of distal radius fracture patients in our hospital were treated by means of manual reduction and external fixation. After discharge, the fracture healing and wrist function and so on were followed-up. Results 21 patients were followed up for 12 months. Periodic review of X-ray showed bone union. The external fixator removal time was 6 to 9 weeks, an average of 6.8 weeks. The results of Dienst treatment were excellent in 18 cases, good in 2 cases, and in 1 case. Excellent rate was 95.2%, where one case of open fracture patients after 2 weeks occurred wrist volar skin necrosis, giving full thickness skin graft repair and healing well. 1 case had pin tract infection, smearing the wound with roxithromycin ointment to control infection. Postoperation surgery X-ray measurements: palmar angle 8°～ 17°(average 11.3°) , ulnar deviation 14°～ 26°(average 21.2°) , and radial axial shortening all were corrected. Conclusion Pingle manual reduction combined with the use of simple external fixation treatment of unstable distal radius fractures has the advantages of simple operation, reducing the operation trauma, reducing the risk of infection, has high healing rate and good postoperative wrist function recovery. It is worthy of clinical application.

Keywords:Pingle bonesetting manipulation; external fixation; unstable distal radius fractures; orthopedics of TCM

收稿日期：（本文編輯：楊杰本文校對：王孝輝2015-11-02）

doi:10.3969/j.issn.1672-2779.2016.06.038

文章編號：1672-2779（2016）-06-0082-02