劉國鋒　呂春曉　閆紅霞　薛　蓮　張紅娜

1)漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院　漯河　462300　2)河南漯河市中心醫(yī)院血液凈化中心　漯河　462300

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漯河市維持性血液透析患者睡眠障礙的多中心研究

劉國鋒1)呂春曉1)閆紅霞1)薛蓮1)張紅娜2)

1)漯河醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第二附屬醫(yī)院漯河4623002)河南漯河市中心醫(yī)院血液凈化中心漯河462300

【摘要】目的調(diào)查漯河市維持性血液透析(MHD)患者睡眠障礙現(xiàn)狀，并對(duì)其影響因素進(jìn)行分析，為提高患者的生活質(zhì)量提供依據(jù)。方法采用多中心問卷調(diào)查的方法，選取漯河市7家血液凈化中心367例維持性血液透析患者進(jìn)行《匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)》評(píng)分。結(jié)果年齡、透析齡、透析頻率、血紅蛋白情況、全段甲狀旁腺激素(iPTH)、鈣磷乘積、尿素清除指數(shù)(Kt/V)值等引起患者失眠的因素最為明顯(P<0.05)，而男女患者發(fā)病率接近(P>0.05)，血壓、血糖控制不理想及一些結(jié)締組織病患者由于并發(fā)癥(如關(guān)節(jié)痛)同樣發(fā)病率較高，MHD患者睡眠障礙是多種因素參與的結(jié)果。結(jié)論維持性血液透析患者中普遍出現(xiàn)睡眠障礙，并受多種因素影響。

【關(guān)鍵詞】維持性血液透析；睡眠障礙；數(shù)據(jù)收集

睡眠障礙是睡眠的數(shù)量、質(zhì)量或時(shí)間發(fā)生紊亂。根據(jù)睡眠疾病國際分類(ISCD.1990)標(biāo)準(zhǔn)，美國睡眠疾病學(xué)會(huì)根據(jù)病因?qū)⑺哒系K疾病分為：內(nèi)源性、外源性、晝夜節(jié)律性、異態(tài)性及其他共5類[1]。2002年我國在在1萬多病例中進(jìn)行亞森失眠量表(AIS)調(diào)查結(jié)果表明，約43%的被調(diào)查者存在不同程度的失眠[1]。大量研究表明，維持性血液透析(MHD)患者由于生活質(zhì)量低下，普遍存在睡眠障礙。我們調(diào)查漯河市7家血液凈化中心共367例MHD患者，進(jìn)行《匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)》評(píng)分，調(diào)查得出70.5%的患者存在睡眠問題，并對(duì)存在睡眠障礙的影響因素分析，同時(shí)提出相應(yīng)的對(duì)策，以期改善MHD的睡眠質(zhì)量，提高生活質(zhì)量?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1對(duì)象與方法

1.1調(diào)查對(duì)象漯河市三區(qū)兩縣7家血液凈化中心，包括漯河市中心醫(yī)院、漯河市二院、漯河市中醫(yī)院、漯河市三院、漯河醫(yī)專二附院、舞陽縣醫(yī)院、臨潁縣醫(yī)院，共計(jì)406例，入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)2014-01—2014-12在中心規(guī)律透析者；(2)年齡≥18歲；(3)無嚴(yán)重心腦肺等并發(fā)癥；(4)意識(shí)清楚，具有聽、說、回答問題的能力，并愿意參加本調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重心腦肺并發(fā)癥及無法完整完成問卷調(diào)查的患者；(2)透析齡≤3個(gè)月。在7家觀察單位中共有血液透析患者406例，按標(biāo)準(zhǔn)剔除39例，納入367例，其中男223例，女144例；年齡≤65歲311例(84.7%)，>65歲56例(15.3%)，平均50.2歲。

1.2調(diào)查方法采用問卷調(diào)查的方法，問卷內(nèi)容主要包括：性別、年齡、原發(fā)病、透析頻率、血紅蛋白情況、iPTH、鈣磷乘積、Kt/V值等，進(jìn)行《匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表》(PSQI)評(píng)分。

1.3資料收集整理及質(zhì)量控制為確保研究的真實(shí)性及準(zhǔn)確性，由各個(gè)血液凈化中心固定的腎臟?？漆t(yī)師對(duì)本中心透析病人進(jìn)行調(diào)查，同時(shí)由專人對(duì)各個(gè)中心進(jìn)行統(tǒng)一負(fù)責(zé)監(jiān)督，在調(diào)查過程中，對(duì)于調(diào)查表中的若干問題進(jìn)行回訪復(fù)查。核實(shí)原始資料的完整性和準(zhǔn)確性，填補(bǔ)缺漏項(xiàng)、糾正錯(cuò)誤記錄。建立Excel表，將采集信息雙人獨(dú)立錄入，結(jié)果經(jīng)邏輯差錯(cuò)和一致性分析。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用描述性分析，應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，多中心進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，分析其相關(guān)性。計(jì)數(shù)資料用實(shí)際例數(shù)或構(gòu)成比表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1調(diào)查因素及睡眠障礙患病率比較筆者把患者的性別、年齡、原發(fā)病、透析頻率、血紅蛋白情況、iPTH、鈣磷乘積、Kt/V值等作為影響睡眠障礙的因素進(jìn)行分析，同時(shí)，根據(jù)中華腎臟病學(xué)會(huì)制定的維持性血液透析患者治療標(biāo)準(zhǔn)把血紅蛋白分達(dá)標(biāo)組Hb≥110 g/L、iPTH<300 pg/mL、鈣磷乘積<55 mg/dL、Kt/V>1.2和不達(dá)標(biāo)組。見表1。

2.2原發(fā)疾病與睡眠障礙患病率比較367例ESRD血液透析患者中按原發(fā)疾病分為慢性腎小球腎炎、高血壓腎損害、糖尿病腎病、多囊腎、結(jié)締組織病和其他6大類。見表2。

2.3分析結(jié)果年齡、透析齡、透析頻率、血紅蛋白情況、全段甲狀旁腺激素(iPTH)、鈣磷乘積、Kt/V值等引起患者失眠的因素最為明顯(均P<0.05)，而男女患者發(fā)病率接近(P>0.05)，血壓、血糖控制不理想及一些結(jié)締組織病患者由于并發(fā)癥(如關(guān)節(jié)痛)同樣發(fā)病率較高，MHD患者睡眠障礙是多種因素參與的結(jié)果。

表1　調(diào)查因素及睡眠障礙發(fā)病率比較　[n(%)]

注：依據(jù)卡方檢驗(yàn)對(duì)以上多中心數(shù)據(jù)分析，男女患病率，P>0.05；余引起患者失眠的因素，P<0.05

表2　原發(fā)疾病與睡眠障礙患病率比較　[n(%)]

3討論

3.1MHD患者睡眠研究現(xiàn)狀本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，70.5% MHD患者存在不同程度睡眠障礙，表現(xiàn)為失眠、睡眠呼吸暫停綜合征、不寧腿綜合征(RIS)、周期性肢體運(yùn)動(dòng)障礙、日間嗜睡等。Eryavuz等[2-3]發(fā)現(xiàn)88.5%的血液透析病人有睡眠障礙，且與病人的生活質(zhì)量及長期存活率相關(guān)。睡眠障礙給MHD患者的身心健康帶來困擾，使人的生理節(jié)律紊亂，活動(dòng)能力降低，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量及生活質(zhì)量。本研究表明：年齡、透析齡、透析頻率、血紅蛋白情況、iPTH、鈣磷乘積、Kt/V值等引起患者失眠的因素最為明顯，目前機(jī)制尚不清楚，諸多因素共同作用導(dǎo)致患者失眠。

3.2MHD患者睡眠障礙影響因素的分析

3.2.1病種與睡眠障礙：本研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)病為糖尿病、結(jié)締組織病患者睡眠障礙發(fā)病率較高達(dá)85%、80%，考慮其與血糖控制不理想、風(fēng)濕活動(dòng)及并發(fā)癥較多有關(guān)。

3.2.2 年齡、透析齡與睡眠障礙：本研究發(fā)現(xiàn)，年齡>65歲與透析時(shí)間>3 a的MHD患者睡眠障礙發(fā)病率高，與國外報(bào)道相近[4]。隨著年齡增長、透析齡延長，患者的睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間、睡眠效率下降，考慮與MHD患者生理機(jī)能、并發(fā)癥增多、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重等因素有關(guān)。

3.2.3 透析充分性與睡眠障礙：本研究發(fā)現(xiàn)，Kt/V值<1.2及每周透析次數(shù)≤2次的MHD患者睡眠障礙發(fā)病率高，考慮與體內(nèi)的代謝廢物過多、多余水分、機(jī)體內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定所致。國外研究顯示，MHD的生活質(zhì)量與透析充分性相關(guān)[5]。國外研究通過改善透析充分性，延長透析時(shí)間來改善睡眠質(zhì)量，取得滿意效果[6]。說明充分透析有助于提高睡眠質(zhì)量。

3.2.4腎性骨病與睡眠障礙：本研究顯示，血iPTH和鈣磷乘積升高的MHD患者睡眠障礙發(fā)病率高。腎性骨病是慢性腎衰竭的主要并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量和存活率[7]。而鈣磷代謝紊亂和PTH分泌亢進(jìn)是促進(jìn)和加重腎性骨病的因素，可引起瘙癢、貧血、神經(jīng)系統(tǒng)損害及心血管疾病等[8]，從而影響MHD患者的睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量。

3.2.5 貧血與睡眠障礙：本研究顯示，血紅蛋白達(dá)標(biāo)的MHD患者睡眠障礙發(fā)病率低，表明貧血也是MHD患者睡眠障礙的重要影響因素，考慮血紅蛋白降低后引起組織供氧及氧利用降低，室肥厚及心力衰竭[9-10]、免疫功能低下[11]等，影響其睡眠質(zhì)量。Robert等[12]對(duì)血液透析病人應(yīng)用人重組促紅細(xì)胞生成素后，提高了病人睡眠質(zhì)量，也證實(shí)了血紅蛋白對(duì)睡眠質(zhì)量的影響。因此，可通過糾正病人貧血及改善病人營養(yǎng)狀況改善睡眠質(zhì)量。

3.2.6其他原因：國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，維持性血液透析患者的心理健康狀況普遍較差，Rai[13]研究表明，47.8%的MHD患者存在抑郁。而抑郁、焦慮，多種因素引起的瘙癢、不寧腿綜合征也是困擾透析患者睡眠的重要因素，另外，MHD患者由于長期透析，經(jīng)濟(jì)壓力增大，不能參加工作及社會(huì)交往，生活方式的改變，白天活動(dòng)少或者白天睡眠過多均為影響其睡眠障礙的原因。

3.3MHD的影響因素的干預(yù)措施綜上所述，MHD患者睡眠障礙發(fā)生率較高，年齡、透析齡、每周透析次數(shù)、Kt/v值，iTPH及鈣磷乘積、Hb水平是MHD患者發(fā)生睡眠障礙重要影響因素，不同病種及并發(fā)癥、抑郁、焦慮、生活方式的改變、經(jīng)濟(jì)壓力過大等因素亦參與其中。針對(duì)不同的影響因素，我們采取以下措施進(jìn)行干預(yù)：(1)藥物方法：目前常用苯二氮類，針對(duì)入睡困難、易醒、焦慮患者可考慮藥物干預(yù)。(2)心理干預(yù)：針對(duì)抑郁焦慮患者在藥物治療的同時(shí)采取心理干預(yù)，提高和改善MHD的生理和心理健康水平。(3)充分透析：延長透析總時(shí)間，使用高效透析器等措施，清除體內(nèi)的代謝產(chǎn)物與多余水分，保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，從而提高患者的睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量。(4)積極治療并發(fā)癥：腎性骨病、貧血是慢性腎衰竭的主要并發(fā)癥，臨床應(yīng)嚴(yán)格控制鈣磷水平和iPTH，合理應(yīng)用升血藥物，糾正貧血，以提高患者的睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量。(5)低鹽、低磷飲食，控制水、熱量，嚴(yán)格控制血糖、血壓，預(yù)防風(fēng)濕活動(dòng)。(6)中藥療法，如中藥足浴、耳穴貼壓、按摩，增加有氧運(yùn)動(dòng)等改善患者的睡眠障礙，提高生活質(zhì)量及生存質(zhì)量。

MHD患者普遍存在睡眠障礙，且嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，但大部分被基層工作醫(yī)務(wù)人員忽視，未引起重視，希望通過本研究提醒廣大從事血液透析工作的同道，針對(duì)MHD患者睡眠障礙的各種影響因素，積極采取有效的睡眠干預(yù)方法，提高患者的睡眠質(zhì)量，進(jìn)一步提高其生存質(zhì)量。

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(收稿2015-08-28 修回2015-12-15)

【中圖分類號(hào)】R749.99

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)04-0053-03