趙小松　吳崢崢　鐘守國

(四川省人民醫(yī)院，四川　成都　610000)

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一次性淚道再通管植入術(shù)對老年淚道阻塞患者眼表及淚液中SP物質(zhì)的影響

趙小松吳崢崢鐘守國

(四川省人民醫(yī)院，四川成都610000)

〔摘要〕目的探討一次性淚道再通管植入術(shù)治療對老年淚道阻塞患者眼表及淚液中SP物質(zhì)的影響。方法選取2013年2月至2015年6月該院眼科收治的38例老年淚道阻塞患者為研究組，采取一次性淚道再通管植入術(shù)治療，另選取同期在該院行健康體檢的志愿者32例為對照組。于拔管后評估其治療效果，并分別于治療前、術(shù)后1個月及拔管后記錄淚膜破裂時間，并進(jìn)行眼表改變評分，同時收集受試者的淚液，采取酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法檢測淚液中SP含量。結(jié)果淚道阻塞患者治療總有效率為94.74%(36/38)；淚道阻塞患者治療前、治療后1個月及拔管后淚膜破裂時間、眼表改變評分比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療前，淚道阻塞患者淚液SP含量明顯低于對照組，術(shù)后1個月明顯升高，拔管后則明顯降低(P<0.05)；線性回歸分析結(jié)果顯示，淚道阻塞患者淚液SP含量與眼表改變評分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.581，P<0.05)。結(jié)論一次性淚道再通管植入術(shù)治療對淚道阻塞患者眼表無明顯影響，可導(dǎo)致淚道阻塞患者基礎(chǔ)淚液中SP含量升高，可能與SP在術(shù)后參與創(chuàng)傷組織修復(fù)反應(yīng)有關(guān)。

〔關(guān)鍵詞〕淚道阻塞；一次性淚道再通管植入術(shù)；眼表；SP

目前關(guān)于淚道阻塞手術(shù)治療的研究多集中于手術(shù)對眼部癥狀的影響，而對于手術(shù)對淚道阻塞患者眼表影響的研究尚不多見。近年來，研究表明，SP是淚液中的一種成分，可反映眼表器官中神經(jīng)肽的含量，在維持眼表微環(huán)境穩(wěn)定中具有十分重要的作用，其淚液含量一定程度上可反映眼表功能改變的情況〔1〕。本研究旨在探討一次性淚道再通管植入術(shù)治療對老年淚道阻塞患者眼表的影響。

1資料與方法

1.1一般資料選取2013年2月至2015年6月我院眼科收治的老年單眼淚道阻塞患者，診斷參照《實用眼科學(xué)》中淚道阻塞的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕，均在我院擇期行一次性淚道再通管植入術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并全身炎癥性疾病、凝血功能異常及心、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重原發(fā)性疾病；②合并瞼緣炎、淚囊炎、角結(jié)膜干燥綜合征、類天皰疹等可對眼表功能造成影響的疾病；③既往眼部手術(shù)史、佩戴角膜接觸鏡史。共納入38例老年單眼淚道阻塞患者為研究組，其中男16例，女22例；年齡55~76歲，平均(62.30±12.25)歲；左眼18例，右眼20例。另選取在我院體檢的健康志愿者32例為對照組，均無眼部手術(shù)史、佩戴角膜接觸鏡史，其中男14例，女18例；年齡56~73歲，平均(60.62±9.37)歲。兩組性別、年齡等一般資料上比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法術(shù)前常規(guī)進(jìn)行各項檢查，行淚道沖洗探查，明確淚道阻塞的部位，術(shù)前予以抗感染、收縮血管治療?；颊哐雠P位，常規(guī)消毒術(shù)眼，鋪巾，采用1% 地卡因棉片麻醉下鼻道、鼻腔黏膜，呋麻滴鼻液滴鼻，以充分收溶鼻腔、下鼻甲黏膜，采取愛爾卡因結(jié)膜囊表麻，2%利多卡因內(nèi)眥部皮下注射浸潤麻醉淚囊區(qū)、篩查神經(jīng)阻滯麻醉，2%利多卡因沖洗淚囊黏膜表麻。空心淚道探針內(nèi)插入不銹鋼導(dǎo)絲，將導(dǎo)絲顯露于探針側(cè)面開口處。將探針探入鼻腔，推動導(dǎo)絲入鼻腔。鉤出導(dǎo)絲于鼻腔外。將擴(kuò)張管導(dǎo)引線連接導(dǎo)絲經(jīng)鼻淚管下口逆行導(dǎo)入淚囊、鼻淚管。擴(kuò)張管導(dǎo)線自下淚點(diǎn)導(dǎo)出。退出空心淚道探針、不銹鋼導(dǎo)絲。擴(kuò)張5 min。將擴(kuò)張管自鼻淚管下口退出，剪斷擴(kuò)張管導(dǎo)線。鼻腔端擴(kuò)張管導(dǎo)線接淚道再通管上端導(dǎo)線自鼻淚管下端開口逆行導(dǎo)入淚囊鼻淚管，牽引導(dǎo)線至下淚點(diǎn)外露出淚道再通管導(dǎo)線三個標(biāo)志性藍(lán)點(diǎn)為宜。剪斷去除淚點(diǎn)外淚道再通管導(dǎo)線，下端打結(jié)閉關(guān)埋入鼻腔內(nèi)。采取慶大霉素、地塞米松混合液沖洗淚道，確保淚道沖洗通暢，術(shù)畢。術(shù)后5 d慶大霉素、地塞米松沖洗淚道1次/d，5 d后1次/3 d，7 d后1次/7 d，30 d后1次/15 d，90 d后1次/30 d，直至拔出人工淚管(一般為術(shù)后3~12個月)之后1次/7 d至拔管后3個月至1年。

1.3觀察指標(biāo)所有患者均于拔管后對手術(shù)治療效果進(jìn)行評估；顯效：拔管后無溢淚癥狀，淚道沖洗通暢；有效：淚道沖洗未完全通暢，但較治療前顯著改善；無效：淚道沖洗不通，且存在明顯溢淚、留膿癥狀?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。分別于治療前、治療后1個月及拔管后記錄淚膜破裂時間，并進(jìn)行眼表改變評分，同時收集淚道阻塞患者和志愿者的淚液，采取酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法檢測淚液中SP含量，并進(jìn)行比較。①淚膜破裂時間：顯微鏡鈷藍(lán)光下進(jìn)行，熒光素鈉檢測試紙頭部用生理鹽水浸濕后，放入患者下穹窿結(jié)膜囊3 s，取少量生理鹽水浸濕熒光素鈉檢測試紙頭部，隨后輕輕放入患者下穹窿結(jié)膜囊，3 s后移除試紙，囑患者眨眼3次，記錄最后 1 次瞬目睜眼至角膜出現(xiàn)第一個黑斑的時間，連續(xù)測量3次，取平均值。②眼表改變評分：根據(jù)干眼癥眼部癥狀及眼表活體染色內(nèi)容，設(shè)計眼表改變評估量表，包括干澀、異物感、燒灼感、視疲勞、視力波動、畏光、眼皮沉重感、眼癢、角膜絲狀物、結(jié)膜充血、角膜熒光素鈉染色、虎紅染色等12個內(nèi)容，以無、輕度、中度、重度分別計為0、1、2、3分，計算總分，并轉(zhuǎn)換至100分制，得分越高〔3〕。③淚液SP含量檢測：于患者處于安靜狀態(tài)時，取玻璃毛細(xì)管輕置于患者下結(jié)膜囊，動作輕柔，避免對眼表造成刺激。取5 μl淚液，采用加壓法注入50 μl EP管中，置于-20℃冰箱中保存待測。采用ELISA法檢測淚液中SP含量。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS17.0軟件進(jìn)行F檢驗、t檢驗、χ2檢驗和線性回歸分析。

2結(jié)果

2.1淚道阻塞患者的治療效果38例淚道阻塞患者均順利完成一次性淚道再通管植入術(shù)治療，均于術(shù)后3~12個月期間拔管，其中顯效24例，有效12例，無效2例，治療總有效率為94.74%(36/38)，可見一次性淚道再通管植入術(shù)治療淚道阻塞患者的效果確切。

2.2淚道阻塞患者治療前及術(shù)后各時間段淚膜破裂時間和眼表改變評分的比較38例淚道阻塞患者治療前、治療后1個月及拔管后淚膜破裂時間、眼表改變評分比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1　38例淚道阻塞患者治療前及術(shù)后各時間段淚膜

2.3淚道阻塞患者與健康志愿者淚液中SP含量的比較治療前，淚道阻塞患者淚液SP含量〔(268.28±20.16)pg/ml〕明顯低于對照組〔(338.42±25.92)pg/ml〕，術(shù)后1個月含量〔(407.55±27.82)pg/ml〕明顯升高，拔管后含量〔(273.76±22.63)pg/ml〕明顯降低(P<0.05)。

2.4淚道阻塞患者淚液SP評分與眼表改變評分的相關(guān)性分析淚道阻塞患者淚液SP含量與淚膜破裂時間無明顯相關(guān)性(r=0.150，P<0.05)，與眼表改變評分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.581，P<0.05)。

3討論

淚道阻塞是眼科臨床診治中的常見疾病，主要癥狀為溢淚、溢膿，可根據(jù)阻塞部位分為淚小管阻塞、淚囊阻塞、淚點(diǎn)阻塞等。淚道阻塞的治療方法較多，包括淚道激光、淚囊造孔、淚道沖洗、淚道支架置入或手術(shù)治療，但治療效果欠佳〔4〕。近年來，一次性淚道再通管植入術(shù)因其無手術(shù)創(chuàng)口、創(chuàng)傷小，且未對淚囊鼻黏膜等正常組織機(jī)構(gòu)造成損害、適應(yīng)證廣等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用于單眼淚道阻塞治療中〔5，6〕。本研究結(jié)果與黃靖妍〔7〕研究結(jié)果基本相符，證實一次性淚道再通管植入術(shù)治療淚道阻塞療效確切。淚膜是覆蓋在眼表面的一層液體薄膜，具有保護(hù)、營養(yǎng)和潤滑角結(jié)膜，防止上皮角化、改善眼睛屈光性能等功能，在眼表健康的維持中起重要作用〔8〕。淚膜破裂時間是反映淚膜穩(wěn)定性的一項指標(biāo)〔9〕，本研究除淚膜破裂時間外，患者眼睛干澀、異物感、燒灼感、視疲勞、視力波動、畏光、眼皮沉重感、眼癢等主訴癥狀及熒光素鈉染料、虎紅染料等眼表活體染色也是反映眼表狀態(tài)的指標(biāo)，尤其是眼表活體染色，其中熒光素鈉染料可顯示失活細(xì)胞和(或)細(xì)胞脫落，虎紅染料則可顯示干燥和瀕死的眼表上皮細(xì)胞，兩者均可較準(zhǔn)確地判斷眼表健康與否〔10〕。本研究表明一次性淚道再通管植入術(shù)治療對老年淚道阻塞患者眼表狀態(tài)改變無明顯影響，證實該術(shù)式治療老年淚道阻塞是安全的。

SP是淚液中的一種成分，可反映眼表器官中神經(jīng)肽的含量，在維持眼表微環(huán)境穩(wěn)定中具有十分重要的作用，其在淚液中的含量一定程度上可反映眼表狀態(tài)〔1〕。本研究結(jié)果提示SP可能參與淚道阻塞的病理過程。SP在人體的組織損傷后修復(fù)反應(yīng)中參與重要角色，除直接參與組織愈合修復(fù)調(diào)控，還可通過影響表皮生長因子、成纖維細(xì)胞生長因子-2、轉(zhuǎn)化生長因子-1及受體miRNA等的表達(dá)參與生長因子的網(wǎng)絡(luò)調(diào)控，從而影響組織愈合修復(fù)過程〔11，12〕。眼表感覺神經(jīng)纖維豐富，手術(shù)治療可增加SP應(yīng)激性，一方面可以促進(jìn)神經(jīng)肽的增殖、遷移、分化，同時可促進(jìn)內(nèi)源性SP及其他生長因子的釋放，形成細(xì)胞增殖分化的正反饋機(jī)制，使神經(jīng)源性炎性反應(yīng)增強(qiáng)，進(jìn)而促進(jìn)損傷組織修復(fù)〔13〕。本研究結(jié)果提示SP具有營養(yǎng)和穩(wěn)定眼表的作用，與上述研究結(jié)果一致；另外，一次性淚道再通管植入術(shù)后淚道阻塞患者眼部損傷組織修復(fù)過程和眼表面微環(huán)境趨于穩(wěn)定。由于本研究納入病例數(shù)較少，研究結(jié)果存在一定的局限性，故仍需加大樣本量和需更嚴(yán)格的試驗設(shè)計來進(jìn)一步驗證。

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〔2016-02-21修回〕

(編輯李相軍/滕欣航)

〔中圖分類號〕R77

〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)07-1715-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.07.082

第一作者：趙小松(1971-)，男，主治醫(yī)師，主要從事淚器疾病研究。