宋　靜　陳　銳　胡燕萍　劉　勇　盧　葉

(上海市第八人民醫(yī)院，上?！?00233)

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老年內科住院患者2型糖尿病和慢性腎臟病的相關性

宋靜陳銳胡燕萍劉勇盧葉

(上海市第八人民醫(yī)院，上海200233)

〔摘要〕目的初步探討老年內科住院患者2型糖尿病(T2DM)和慢性腎臟病(CKD)的相關性。方法對2013年上海市第八人民醫(yī)院老年科住院的152例70歲以上患者資料進行回顧性分析。了解高血壓、糖尿病病史，測定空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血脂、腎功能等指標。采用腎臟病膳食改良試驗(MDRD)公式計算腎小球濾過率(eGFR)。結果①老年患者中CKD患病率高(35.53%)，T2DM中更高(42.53%)。②DM組高血壓患病率、甘油三酯(TG)、血尿素、肌酐、尿酸均高于非DM組(P<0.05)，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和MDRD公式計算的GFR低于非DM組(P<0.01)。③逐步多元線性回歸分析顯示，高尿酸血癥、年齡和HbA1c為eGFR的危險因素。結論老年住院患者中T2DM的CKD患病率更高(42.53% vs 35.53%)，T2DM中存在的代謝紊亂可能是CKD的加重因素，GFR下降的危險因素除老齡化和血糖控制不佳外，高尿酸血癥也是重要危險因素。

〔關鍵詞〕2型糖尿??；慢性腎臟??；腎小球濾過率

中國慢性腎臟病(CKD)流行病學調查〔1,2〕結果顯示，我國成年人CKD的患病率達到10.8%，接近歐美國家的成人CKD患病率(10.2%~13%)〔3,4〕。我國60歲以上老年人群的患病率更是高達32%，而患者對自身病情的知曉率僅為12.5%。糖尿病(DM)是CKD的傳統(tǒng)危險因素，其患病率也在持續(xù)上升，目前我國DM患病率高達9.7%，而DM前期的患病率為15.5%〔5〕。DM是CKD的重要危險因素，甚至是第一病因〔6〕。本研究探討DM與CKD的相關性及CKD的危險因素。

1資料與方法

1.1研究對象2013年在我院老年科住院的152例患者，其中男89例，女63例，年齡70~95〔平均(81.68±5.00)〕歲，高血壓患者126例，病程 1~50〔平均(18.45±12.17)〕年，血壓達標率76%。DM患者的病程0.6~30〔平均(10.26±7.49)〕年，空腹血糖(FBG)3.6~16.4〔平均(6.52±2.49)〕mmol/L，糖化血紅蛋白(HbA1c)5.2~12.3〔平均(7.31±1.42)〕%，血糖達標率45%。CKD 54例。有高血壓、高脂血癥的患者均已接受正規(guī)治療。排除標準：存在急性加重腎功能損害的疾病，如重癥感染、急性心力衰竭、休克、藥物性腎損害、手術應激等。

1.2研究方法通過詢問病史，記錄患者年齡、性別、基礎病史，采用酶法測定FBG、血尿酸(UA)、血肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)、血總膽固醇(TC)、血甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)及低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平，高效液相色譜法測定HbA1c。估算的腎小球濾過率(eGFR)：采用腎臟病膳食改良試驗(MDRD)公式計算eGFR=186.3×〔SCr(mg/dl)-1.154×年齡(歲)-0.203×0.742，(女性)〕〔7〕。eGFR<60 ml·min-1·1.73m-2診斷為腎功能不全〔8〕。

1.3診斷標準DM采用1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)的診斷標準；高血壓采用1999年WHO/國際高血壓協(xié)會(ISH)制定的診斷標準；CKD采用美國腎臟基金會2002年制訂的《慢性腎臟病臨床實踐指南》中的診斷標準。

1.4治療達標定義血壓達標定義為平均血壓<130/80 mmHg；血糖達標定義為HbA1c<7%〔9〕。

1.5統(tǒng)計學方法采用SPSS16.0軟件行t及χ2檢驗。多因素分析采用多元逐步線性回歸法。

2結果

2.1老年DM患者的臨床特征DM組平均年齡低于非DM組，DM組TG升高，HDL-C降低(P<0.01)，TC、LDL-C無明顯差異；DM組的UA、BUN、SCr水平升高(P<0.05)，MDRD公式估算的GFR低于非DM組(P<0.05)，DM組的高血壓患病率、CKD患病率顯著高于非DM組(P<0.01)。見表1。

2.2影響eGFR的多因素分析以MDRD計算的eGFR為應變量，年齡、性別、HbA1c、TG、TC、LDL-C、HDL-C、UA為自變量，多元逐步回歸分析顯示，除年齡外，UA和HbA1c是eGFR的獨立影響因素，均呈負相關(P<0.05)。見表2。

表1　DM組和非DM組患者的臨床特征比較

與DM組比較：1)P<0.05，2)P<0.01

表2　腎功能相關危險因素多元線性回歸分析

1)P<0.05，2)P<0.01

3討論

美國約45%的終末期腎臟病患者由DM導致〔10〕。但糖尿病腎病(DN)和非糖尿病腎病(NDRD)均可發(fā)生于2型糖尿病(T2DM)患者。研究顯示，CKD患病率達20%～40%，而DM腎活檢患者中NDRD占47%～57%〔11〕。本研究中整體樣本的CKD患病率為35.53%，接近全國調查的32%〔1〕，但DM組的平均年齡低于非DM組，但CKD患病率更高，eGFR也更低。同時發(fā)現DM和非DM患者存在顯著代謝差異，DM患者存在血脂紊亂，主要為高TG、低HDL-C血癥，兩組間TC和LDL-C無顯著差異，雖符合DM的血脂紊亂類型，仍不能排除多數老年人因心腦血管疾病或高TC或高LDL-C長期接受他汀類藥物的影響。DM組的高血壓患病率和UA水平均高于非DM組。糖尿病患者更易出現代謝紊亂，從而加重腎功能損害，導致DM患者中CKD患病率更高。

本研究結果顯示，除了年齡，HbA1c以外，UA與GFR亦呈顯著負相關。美國的一項大規(guī)模研究〔12〕，隨訪對象為美國腎病數據庫系統(tǒng)的177 570例患者，隨訪時間長達25年，研究發(fā)現，血尿酸水平最高的患者患CKD的風險是UA正?；颊叩?.14倍。另有研究報道〔13〕，UA每升高119.0 μmol/L，腎功能減退的風險增加1.69倍，當UA高至535.7 μmol/L以上時，CKD的風險將增加近3倍。因此對CKD需提高警惕，檢查UA，進行必要的干預。研究提示高血壓是CKD的重要獨立危險因素，高血壓腎硬化癥也是終末期腎臟病的重要病因〔14〕，本樣本中高血壓患病率高(82%~89%)，達標率也較高(76%)，同時可能樣本量小，不能體現兩者的相關性。有待進一步擴大樣本量，設計方案進行研究分析。

老年人是CKD的高危人群，但大多起病隱匿，知曉率低，就診時已達到病程的后期，導致花費大，預后差。因此早期精確評估腎功能具有重要意義。目前GFR是評價腎功能的重要指標之一，檢測GFR的金標準為菊粉清除率，但其成本昂貴，方法復雜，一般僅用于實驗研究，臨床實踐無法應用。SCr是臨床最常用的評估腎功能的指標之一，但如果只通過SCr水平來判斷腎功能是不夠的，尤其是老年人。肌酐是肌酸的代謝產物，受人體肌肉含量、蛋白質攝入及機體代謝等因素影響，隨著年齡增長，老年人的上述三個因素均逐漸降低，SCr水平也較年輕人低。同時由于腎臟有極大的代償能力，只有當GFR下降至正常的1/2~2/3時，SCr水平才會升高。目前評估腎小球濾過功能的GFR估算公式已被廣泛采用,其中最被認可的是CG公式和MDRD公式，在老年人中何種更適合仍存在爭議〔15,16〕，它們是在SCr濃度的基礎上用年齡、性別、體質量等因素校正后用來評估腎小球濾過功能的GFR。本研究采用MDRD公式估算GFR，當血肌酐尚在正常水平時(110 μmol/L)，eGFR已接近腎功能不全水平(63.12 ml·min-1·1.73 m-2)。因此臨床上不能單獨使用血肌酐評價老年人腎功能狀況，會高估老年人腎功能水平。采用eGFR計算公式能更早發(fā)現CKD患者，避免使輕度腎功能減退者漏診。

綜上，本研究提示老年住院患者中CKD患病率高達35.53%，高UA、DM、年齡是CKD的重要危險。DM患者更易伴隨高血壓、高血脂、高UA等代謝紊亂，可能進一步加重腎損害。臨床上不能單獨觀察SCr指標，而需應用敏感性更高的計算公式，如MDRD，才能盡早精確評估腎功能。

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〔2014-03-17修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)

〔中圖分類號〕R587.1

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)07-1605-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.07.030

第一作者：宋靜(1980-)，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事糖尿病研究。