田建偉，吳 超，黃叢春，樸龍松

(空軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科，北京 100142)

1 臨床資料

患者女，81歲。因“間斷心悸5年，加重伴氣促5 d”就診。患者2010年初無明顯誘因出現(xiàn)心悸癥狀，無心前區(qū)疼痛及其他伴隨癥狀，心電圖檢查示“心房纖顫”，住院治療 2 d 后轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，癥狀好轉(zhuǎn)出院。此后2年病情穩(wěn)定，無心悸發(fā)作。近3年患者心悸癥狀發(fā)作較前頻繁，數(shù)月發(fā)作1次，多于勞累或情緒激動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，診斷為“冠心病、陣發(fā)性心房纖顫”，于1年前入院，經(jīng)靜滴胺碘酮或普羅帕酮后2～3 d 轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，出院后口服“單硝酸異山梨酯緩釋片、比索洛爾片、達(dá)比加群酯膠囊”治療。近1年來，多次復(fù)查心電圖均提示“心房纖顫”。5 d前勞累后出現(xiàn)心悸癥狀，伴胸悶、氣促、大汗，無胸痛、呼吸困難，含服硝酸甘油數(shù)分鐘后癥狀消失，為進(jìn)一步診治再次入空軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科治療?；颊呒韧哐獕翰∈?0年，平時(shí)口服“硝苯地平控釋片、纈沙坦”降壓治療，血壓控制平穩(wěn)。否認(rèn)糖尿病、慢性腎炎等病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。

入院查體：體溫36.2℃，脈搏82次/min，呼吸20次/min，血壓131/92 mmHg。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，心界不大，心律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等，心率95次/min，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。輔助檢查：心電圖示異位心律，心房纖顫；心臟超聲示左心房增大，前后徑約43 mm，主動(dòng)脈瓣鈣化，左室射血分?jǐn)?shù) 54%。診斷：(1)冠心病、心絞痛；(2)心房纖顫；(3)高血壓2級(jí)。

經(jīng)靜脈給予胺碘酮、普羅帕酮均未能轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，后給予達(dá)比加群酯膠囊(110 mg，2次/d)抗凝，比索洛爾(5 mg，1次/d)控制心率，硝苯地平控釋片(30 mg，1次/d)和纈沙坦(80 mg，1次/d)降血壓，阿托伐他汀鈣片(20 mg，1次/d)降血脂治療。擇期行冠狀動(dòng)脈造影，結(jié)果提示后降支開口局限性90%狹窄，經(jīng)JR4.0指引導(dǎo)管，Runthrough NS 0.014英寸/180 cm導(dǎo)引導(dǎo)絲，應(yīng)用Sprinter Legend 2.5/10 mm球囊8 atm預(yù)擴(kuò)張后降支開口病變后，Crossover置入藥物洗脫支架(2.5/12 mm Medtronic Resolute)，12 atm 釋放支架，左室后側(cè)支開口未受影響(圖1)?；颊呓槿胄g(shù)前口服抗凝血藥物治療(達(dá)比加群酯膠囊)已3年， 多次經(jīng)胸、 心臟彩超均未發(fā)現(xiàn)左心房附壁血栓(未進(jìn)一步行經(jīng)食管心臟彩超檢查)，考慮患者抗凝治療長(zhǎng)期有效。介入治療術(shù)后給予房顫電復(fù)律：靜脈推注地西泮10 mg，150 J同步電復(fù)律，成功轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律(圖2)。復(fù)律后繼續(xù)服用達(dá)比加群酯膠囊(110 mg，2次/d，連用4周)、阿司匹林腸溶片(100 mg，1次/d)、替格瑞洛片(90 mg，2次/d)、單硝酸異山梨酯緩釋片(60 mg，1次/d)、比索洛爾(5 mg，1次/d)、硝苯地平控釋片(30 mg，1次/d)、纈沙坦(80 mg，1次/d)以及阿托伐他汀鈣(20 mg，1次/d)等治療，患者病情平穩(wěn)。

術(shù)后6個(gè)月患者出現(xiàn)多發(fā)自發(fā)性皮下淤血，無黑便，化驗(yàn)血紅蛋白正常，便潛血陰性，停用替格瑞洛，繼續(xù)服用阿司匹林腸溶片(100 mg，1次/d)抗血小板聚集治療。目前隨訪12個(gè)月，未再發(fā)作心悸癥狀，無胸悶、胸痛等不適，隨訪期間無出血及血栓事件發(fā)生。

2 討 論

我國人群房顫發(fā)生率約為1%，而>80歲老年人房顫發(fā)病率約為10%，>85歲老年人患病率則達(dá)18%。隨著年齡的增加，房顫導(dǎo)致腦卒中的危險(xiǎn)由50～59歲時(shí)的1.5%增加到80～89歲時(shí)的23.5%，而且老年人房顫并發(fā)腦卒中的病死率高達(dá)24%，存活者多出現(xiàn)肢體殘疾，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，也給家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。根據(jù)2014年美國心臟協(xié)會(huì)(American Heart Association，AHA)/美國心臟病協(xié)會(huì)(American College of Cardiology，ACC)/美國心律學(xué)會(huì)(Heart Rhythm Society，HRS)聯(lián)合發(fā)布的房顫指南[1]，對(duì)于>75歲的老年人，如果沒有抗凝血禁忌證，無論是否合并其他腦卒中危險(xiǎn)因素，均應(yīng)服用抗凝血藥物預(yù)防腦卒中；如果合并出血性疾病、或不愿意長(zhǎng)期服用抗凝血藥物，可考慮行左心耳封堵術(shù)(Ⅱb類推薦)預(yù)防腦卒中。

老年人房顫與年輕人不同，多合并器質(zhì)性心臟病，栓塞事件發(fā)生率高，治療更為復(fù)雜。研究表明老年房顫患者單純給予控制心室率+抗凝治療與心臟復(fù)律相比，預(yù)后沒有明顯差異[2]。因此，對(duì)于老年房顫患者，應(yīng)根據(jù)患者臨床癥狀、房顫導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)異常情況、房顫持續(xù)時(shí)間、腦卒中風(fēng)險(xiǎn)、其他伴隨心臟疾病等情況綜合選擇治療措施。

圖1 后降支冠狀動(dòng)脈造影

圖2 心電圖

本例老年房顫患者合并明顯心絞痛，冠狀動(dòng)脈造影提示冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，介入治療后接受抗凝血治療+雙聯(lián)抗血小板聚集治療帶來的出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，是治療的難點(diǎn)之一。我們采取了介入治療術(shù)后電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，4周后即可停用口服抗凝血藥物，顯著縮短了抗凝血治療+雙聯(lián)抗血小板聚集聯(lián)合治療的時(shí)間，從而有效降低了可能的出血風(fēng)險(xiǎn)。

本例患者為老年女性，年齡>75歲，合并冠心病、高血壓，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分4分(年齡2分、冠心病史1分、高血壓病史1分)，合并高齡、高血壓等出血危險(xiǎn)因素，無肝、腎功能異常，無腦卒中、嚴(yán)重出血史，無國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)不穩(wěn)定，無藥物、飲酒等因素，出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)分2分(高血壓病史1分、年齡>65歲 1分)，無出血高危險(xiǎn)因素，可給予口服華法林或新型口服抗凝劑達(dá)比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班抗凝血治療。本例患者給予口服達(dá)比加群酯治療，與傳統(tǒng)口服抗凝劑華法林相比，新型口服抗凝劑療效更佳，且不用檢測(cè)INR，使用更便捷[2]。患者冠狀動(dòng)脈存在嚴(yán)重狹窄病變，冠狀動(dòng)脈后降支支架植入術(shù)后需口服阿司匹林+替格瑞洛或氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板聚集治療，替格瑞洛/氯吡格雷為P2Y12受體拮抗劑，具有抗缺血能力強(qiáng)、不明顯增加出血風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)點(diǎn)。2011年 美國心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)(American College of Cardiology Foundation，ACCF)/AHA/心血管造影和介入學(xué)會(huì)(Society for Cardiovascular Angiography and Intervention，SCAI)聯(lián)合發(fā)布的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南推薦，對(duì)于非急性冠脈綜合征患者藥物涂層支架(drug eluting stent，DES)植入術(shù)后雙聯(lián)抗血小板聚集治療中的P2Y12受體拮抗劑推薦使用≥12個(gè)月[3]。2016年 ACC/AHA 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后雙聯(lián)抗血小板聚集治療指南更新，將DES植入術(shù)后P2Y12受體拮抗劑的治療時(shí)間改為≥6個(gè)月[4]。本例房顫患者年齡較大，介入治療及電復(fù)律后抗凝劑達(dá)比加群酯使用至電復(fù)律后4周，P2Y12受體拮抗劑替格瑞洛6個(gè)月后停藥，大大減少了房顫患者介入術(shù)后雙聯(lián)抗血小板聚集以及抗凝血治療的聯(lián)合時(shí)間，減少了出血風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)避免了抗凝血藥物長(zhǎng)期使用的腎毒性。

老年房顫患者介入治療后，相比單純控制心室率，給予心臟復(fù)律能夠減少雙聯(lián)抗血小板聚集藥物合用抗凝血藥物的時(shí)間，從而降低可能的出血風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后。但應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體病情選擇合適的復(fù)律方法，從而提高安全性和有效性。

【參考文獻(xiàn)】

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[4] Levine GN, Bates ER, Bittl JA,etal. 2016 ACC/AHA guideline focused update on duration of dual anti-platelet therapy in patients with coronary artery disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on clinical practice guidelines[J]. J Am Coll Cardiol, 2016, doi: 10.1016 / j.jacc.2016.03.513.