龔志云，任崇雷，姜?jiǎng)倮?，王明巖，肖蒼松，高長青

(解放軍總醫(yī)院心血管外科，解放軍心臟外科研究所，北京 100853)

缺血性腦卒中是心臟瓣膜手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，會(huì)明顯延長住院時(shí)間，增加死亡率，但對(duì)于其危險(xiǎn)因素仍需要進(jìn)一步研究[1,2]。CHADS2評(píng)分(Congestive heart failure,Hypertension,Age≥75 years,Diabetes mellitus, Prior Stroke or TIA)近年來已應(yīng)用于非瓣膜病心房顫動(dòng)(簡稱房顫)患者腦卒中危險(xiǎn)分層，并指導(dǎo)抗凝血治療[3,4]，但對(duì)于瓣膜病患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)作用研究尚少[5]。本研究擬采用CHADS2評(píng)分對(duì)接受二尖瓣置換手術(shù)的房顫患者進(jìn)行評(píng)分，觀察CHADS2評(píng)分與術(shù)后住院期間缺血性腦卒中的關(guān)系，分析其對(duì)合并房顫的心臟瓣膜病患者圍手術(shù)期腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2005年1月至2014年12月于解放軍總醫(yī)院心血管外科行二尖瓣置換術(shù)且術(shù)前合并房顫患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，排除術(shù)前無房顫病史、未成年(<18歲)及行房顫射頻消融的患者。

共納入分析805例，年齡(53.7±10.5)歲，女性422例(52.4%)，男性383例(47.6%)。其中合并糖尿病71例(8.8%)，高血壓113例(14.0%)，腦血管病史89例(11.1%)，心功能不全121例(15.0%)，頸動(dòng)脈狹窄7例(0.9%)，外周動(dòng)脈病史19例(2.4%)，心肌梗死病史8例(1.0%)，二次手術(shù)41例(5.1%)，急診手術(shù)21例(2.6%)，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)左房血栓200例(24.8%)，術(shù)中或術(shù)后應(yīng)用重組人凝血因子Ⅶa(諾其，諾和諾德，丹麥)21例(2.6%)；其中513例(63.7%)植入機(jī)械瓣，123例(15.3%)同期行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，58例(7.2%)同期行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting,CABG)，680例(72.1%)同期行三尖瓣成形或置換術(shù)。

1.2 研究方法

收集納入患者圍手術(shù)期資料，按照標(biāo)準(zhǔn)對(duì)全組患者進(jìn)行CHADS2評(píng)分，觀察全組患者CHADS2評(píng)分分布情況，觀察各CHADS2評(píng)分組患者術(shù)后腦卒中的發(fā)生率和圍手術(shù)期死亡率，分析CHADS2評(píng)分對(duì)患者術(shù)后結(jié)果的影響及與術(shù)后腦卒中的關(guān)系；將圍手術(shù)期腦卒中常見危險(xiǎn)因素納入logistic多因素回歸分析，尋找術(shù)后腦卒中的危險(xiǎn)因素，評(píng)價(jià)CHADS2評(píng)分對(duì)房顫患者二尖瓣置換術(shù)后腦卒中危險(xiǎn)的預(yù)測(cè)作用。

圍手術(shù)期抗凝血治療：術(shù)后第1天開始給予華法林(warfarin)2.5 mg 抗凝血治療，每天復(fù)查國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio, INR)，根據(jù)INR結(jié)果調(diào)整華法林用量。INR目標(biāo)值1.8～2.0，INR達(dá)到目標(biāo)值前靜脈予肝素鈉1 mg/(kg·d)。

CHADS2評(píng)分方法參照2006年美國心臟病學(xué)會(huì)(American College of Cardiology, ACC)房顫管理指南[3]。腦卒中定義為缺血性腦卒中，根據(jù)臨床表現(xiàn)、定位體征和頭顱CT檢查結(jié)果，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診確定診斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 低CHADS2評(píng)分組與高CHADS2評(píng)分組病例臨床資料比較

全組患者CHADS2評(píng)分為0分者493例(61.2%)，1分者185例(23.0%)，2分者92例(11.4%)，3分者26例(3.2%)，4分者9例(1.1%)。術(shù)后住院期間缺血性腦卒中共14例，發(fā)生率為1.7%。腦卒中發(fā)生于CHADS2評(píng)分為0分者6例(發(fā)生率1.2%)，1分者2例(發(fā)生率1.1%)，2分者3例(發(fā)生率3.3%)，3分者2例(發(fā)生率7.7%)，4分者1例(發(fā)生率11.1%)。全組患者住院期間死亡16例，死亡率2.0%。

高CHADS2評(píng)分(CHADS2評(píng)分≥2)組患者術(shù)后住院期間腦卒中發(fā)生率明顯高于低CHADS2評(píng)分(CHADS2評(píng)分<2)組(4.7%vs1.2%；P=0.005)。與低CHADS2評(píng)分組比較，高CHADS2評(píng)分組患者術(shù)前合并頸動(dòng)脈狹窄、術(shù)中同期行CABG和植入機(jī)械瓣比例較高，術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間更長(P<0.05)。兩組患者術(shù)后ICU停留時(shí)間以及住院期間病死率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表1)。

2.2 術(shù)后腦卒中危險(xiǎn)因素的logistic多因素回歸分析

將性別、外周動(dòng)脈疾病、頸動(dòng)脈狹窄、心肌梗死病史、二次手術(shù)、左房內(nèi)徑、左房血栓、同期CABG、同期主動(dòng)脈瓣置換、植入機(jī)械瓣、術(shù)后應(yīng)用重組人凝血因子Ⅶa和CHADS2評(píng)分≥2等因素納入logistic多因素逐步回歸分析，結(jié)果顯示CHADS2評(píng)分≥2和應(yīng)用重組人凝血因子Ⅶa是術(shù)后腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表2)。

3 討 論

表1 低CHADS2評(píng)分組與高CHADS2評(píng)分組臨床資料比較

CHADS2:Congestive heart failure, Hypertension, Age ≥75 years, Diabetes mellitus, Prior Stroke or TIA; LAD: left atrial diameter; LVD: left ventricular diameter; LVEF: left ventricular ejection fraction; LAT: left atrial thrombus; CABG: coronary artery bypass grafting; CPB: cardio-pulmonary bypass; rhFⅦa：recombinant human coagulation factor Ⅶa; ICU: intensive care units

表2 術(shù)后腦卒中危險(xiǎn)因素的logistic多因素回歸分析

CHADS2: Congestive heart failure, Hypertension, Age ≥75 years, Diabetes mellitus, Prior Stroke or TIA; rhFⅦa：recombinant human coagulation factor Ⅶa

缺血性腦卒中是人工心臟瓣膜置換術(shù)后較常見的并發(fā)癥，但其發(fā)生率文獻(xiàn)報(bào)道之間差異很大。Bucerius等[2]報(bào)道二尖瓣置換術(shù)圍手術(shù)期腦卒中發(fā)生率可高達(dá)8.8%，國內(nèi)肖巍等[6]和焦國慶等[7]報(bào)道二尖瓣置換術(shù)圍手術(shù)期腦卒中發(fā)生率為0.3%～0.6%，董力等[8]報(bào)道心臟瓣膜置換術(shù)后住院期間栓塞發(fā)生率為0.06%，而本研究二尖瓣置換術(shù)后住院期間缺血性腦卒中發(fā)生率為1.7%。

不同研究之間腦卒中發(fā)生率差異的一個(gè)重要原因是研究人群的異質(zhì)性。既往研究表明心臟手術(shù)后缺血性腦卒中與多個(gè)危險(xiǎn)因素有關(guān)，然而，目前臨床上仍缺乏有效的預(yù)測(cè)指標(biāo)來甄別瓣膜置換術(shù)后腦卒中的高危人群。文獻(xiàn)顯示術(shù)后腦卒中的危險(xiǎn)因素較多，包括年齡、性別、房顫病史、腦卒中病史、外周血管病、高血壓、糖尿病、心肌梗死病史、心力衰竭、心臟手術(shù)史、急診手術(shù)以及圍術(shù)期大量輸血等[2,9,10]。其中，房顫是瓣膜病腦卒中的重要危險(xiǎn)因素。瓣膜病房顫患者腦卒中的危險(xiǎn)是普通人群的 17.6倍[11]，同時(shí)研究顯示房顫也是瓣膜手術(shù)后腦卒中的重要危險(xiǎn)因素，Bando等[12]的研究顯示90%二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后腦卒中發(fā)生于合并房顫的患者。本研究二尖瓣置換術(shù)后住院期間缺血性腦卒中發(fā)生率高于國內(nèi)其他研究報(bào)道的水平，可能與本研究對(duì)象均為房顫患者，且年齡較大，合并腦血管病史、高血壓、糖尿病及左房血栓等危險(xiǎn)因素比例較高有關(guān)。

CHADS2評(píng)分作為一個(gè)有效的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，被視為房顫抗凝血治療的基礎(chǔ)[3,4]。通過CHADS2評(píng)分系統(tǒng)，可以對(duì)房顫患者進(jìn)行腦卒中風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估，從而找出高危患者，給予相應(yīng)的抗凝血治療。CHADS2評(píng)分目前廣泛應(yīng)用于非瓣膜病房顫患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的分層評(píng)估。瓣膜病房顫本身是腦卒中的高?；颊?，需要華法林抗凝血治療，因此CHADS2評(píng)分既往并沒有研究應(yīng)用于瓣膜病房顫。由于CHADS2評(píng)分集中了高齡、高血壓、糖尿病、腦血管病史及心力衰竭等重要的危險(xiǎn)因素，近來一些研究發(fā)現(xiàn)CHADS2評(píng)分在更多領(lǐng)域有應(yīng)用價(jià)值。Santos等[13]的研究顯示CHADS2評(píng)分亦可用于預(yù)測(cè)非房顫人群的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，一些研究顯示CHADS2評(píng)分也可以作為房顫發(fā)生的預(yù)測(cè)因子[14,15]。本研究結(jié)果顯示隨著CHADS2評(píng)分升高，術(shù)后腦卒中發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，CHADS2評(píng)分≥2分組的腦卒中發(fā)生率明顯高于評(píng)分為0和1者。多因素logistic回歸分析結(jié)果也顯示CHADS2評(píng)分≥2是術(shù)后腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這提示通過CHADS2評(píng)分，對(duì)接受心臟瓣膜置換手術(shù)的患者進(jìn)行腦卒中風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估有一定價(jià)值，有助于甄別出術(shù)后腦卒中的高危病例，從而指導(dǎo)臨床治療。

由于標(biāo)準(zhǔn)抗凝血治療對(duì)于國人有較高出血風(fēng)險(xiǎn)，心臟瓣膜置換術(shù)后采用低強(qiáng)度抗凝血治療方案近年來已被國內(nèi)廣泛接受和應(yīng)用。近期發(fā)表的中國心臟瓣膜術(shù)后多中心低強(qiáng)度抗凝血治療注冊(cè)登記及2年隨訪研究結(jié)果顯示，低強(qiáng)度抗凝血方案(INR 1.5～2.5)可明顯減少國人心臟瓣膜置換術(shù)后出血并發(fā)癥的發(fā)生，而栓塞與血栓并發(fā)癥發(fā)生率無明顯增加，從而有效降低抗凝血治療總的并發(fā)癥，降低死亡率[8]。該研究顯示，心臟瓣膜置換術(shù)后住院期間INR均值為1.84，栓塞發(fā)生率為0.06%。本中心近年來亦采用低強(qiáng)度抗凝血方案，二尖瓣置換術(shù)后INR目標(biāo)值為1.8～2.0。然而本研究中，二尖瓣置換術(shù)后腦卒中發(fā)生率相對(duì)較高，術(shù)后住院期間缺血性腦卒中發(fā)生率達(dá)1.7%，尤其是CHADS2評(píng)分≥2組，腦卒中發(fā)生率高達(dá)4.7%。因此，對(duì)于合并有其他腦卒中高危因素的瓣膜置換術(shù)后的患者，尤其是CHADS2評(píng)分≥2者，低強(qiáng)度抗凝血治療可能并不適宜，需要進(jìn)一步研究。

總之，本研究結(jié)果顯示，隨著CHADS2評(píng)分升高，房顫患者二尖瓣置換術(shù)后住院期間腦卒中發(fā)生率呈遞增趨勢(shì)，評(píng)分高者圍手術(shù)期腦卒中風(fēng)險(xiǎn)加大；CHADS2評(píng)分≥2是二尖瓣置換術(shù)后住院期間腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。CHADS2評(píng)分對(duì)于房顫患者二尖瓣置換術(shù)圍手術(shù)期腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)有一定預(yù)測(cè)作用，值得進(jìn)一步研究。

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