侯劍峰，饒辰飛，張 恒，武恒朝，孫寒松，胡盛壽，鄭 哲

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院成人心臟外科，北京 100037)

腦卒中是導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)圍手術(shù)期死亡的主要原因之一，而頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄是CABG患者圍手術(shù)期腦卒中的重要危險(xiǎn)因素[1，2]。隨著我國(guó)人口老齡化的加劇和CABG的快速普及，合并頸動(dòng)脈狹窄的CABG患者日益增加，如何正確處理此類患者逐漸成為心臟外科的熱點(diǎn)問(wèn)題。本文回顧性分析中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院成人心臟外科采用頸動(dòng)脈支架置入術(shù)(carotid artery stenting，CAS)和CABG同期或分期Hybrid技術(shù)治療冠心病合并嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

入選2008年7月至2014年9月期間我院收治的同期或分期實(shí)施CAS和CABG的冠心病合并嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄患者274例，其中男性214例，女性60例，年齡46～83(65.8±7.3)歲。CABG手術(shù)指征：符合2004年美國(guó)新修訂的CABG指南中的Ⅰ類適應(yīng)證。CAS手術(shù)指征：(1)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄者，頸動(dòng)脈管腔直徑減少>50%；(2)無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄者，頸動(dòng)脈管腔直徑減少>80%；(3)頸動(dòng)脈解剖適合行CAS者。其中心臟停跳CABG者169例，非停跳CABG者105例。依據(jù)兩種手術(shù)是否同期實(shí)施分為兩組：同期手術(shù)組(間隔≤7 d，n=35)和分期手術(shù)組(間隔>7 d，n=239)。分期手術(shù)組患者CAS與CABG間隔時(shí)間為(13.1±7.3)d。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 CAS 同期手術(shù)組術(shù)前常規(guī)使用阿司匹林(100 mg/d)；分期手術(shù)組術(shù)前3 d常規(guī)使用氯吡格雷(75 mg/d)和阿司匹林(100 mg/d)。合并高血壓患者適當(dāng)減少降壓藥物使用劑量，將血壓約維持在140/90 mmHg。手術(shù)由同一組經(jīng)驗(yàn)豐富的介入醫(yī)師在雜交手術(shù)室完成[3]：麻醉成功后局部消毒行股動(dòng)脈穿刺，經(jīng)動(dòng)脈鞘管注射肝素(1 mg/kg)抗凝，行主動(dòng)脈弓以上的動(dòng)脈及全腦血管造影，明確病變部位、范圍、程度及全腦循環(huán)情況，擬定治療方案；于病變處置入頸動(dòng)脈支架，常規(guī)使用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置。CAS技術(shù)成功的定義為支架成功張開(kāi)，造影確定介入治療血管管腔殘余狹窄<30%。所有患者在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后即刻的狀況均由術(shù)者進(jìn)行評(píng)估。

1.2.2 CABG 全部病例均于CAS后在體外循環(huán)或非體外循環(huán)下同期或分期行CABG。常規(guī)將左乳內(nèi)動(dòng)脈作為冠狀動(dòng)脈前降支橋血管，大隱靜脈作為其他靶血管的旁路移植材料。如擬于CAS后7 d內(nèi)實(shí)施，則停用阿司匹林和氯吡格雷，皮下注射低分子肝素至CABG前12 h；如擬于CAS后7 d后實(shí)施，則繼續(xù)使用阿司匹林和氯吡格雷，在擬行CABG前5 d停用，改為皮下注射低分子肝素至CABG前12 h。術(shù)后當(dāng)天，胸液量連續(xù)3 h<50 ml/h時(shí)，常規(guī)靜脈注射肝素2次(20 mg/次)，間隔6 h。術(shù)后24 h，如果確定胸腔引流管已無(wú)活動(dòng)性出血，則繼續(xù)服用阿司匹林和氯吡格雷，如無(wú)明顯出血癥狀，氯吡格雷一般服用至術(shù)后≥6個(gè)月。

1.3 隨訪和終點(diǎn)事件的定義

由我院隨訪組門(mén)診或電話進(jìn)行隨訪。終點(diǎn)事件定義為腦卒中、死亡和心肌梗死。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 基線資料

同期手術(shù)組中左主干病變者顯著多于分期手術(shù)組(P<0.05；表1)。

表1 基線資料比較

2.2 兩組患者圍手術(shù)期資料比較

與同期手術(shù)組相比，分期手術(shù)組患者的搭橋數(shù)量、頸動(dòng)脈支架植入個(gè)數(shù)以及腎動(dòng)脈支架植入個(gè)數(shù)顯著增加，而呼吸機(jī)輔助時(shí)間顯著減少，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表2)。

2.3 隨訪

兩組患者均完成隨訪，中位隨訪時(shí)間為45.6(28.1～65.4)個(gè)月，隨訪期間僅1例患者發(fā)生腦卒中而死亡。

2.4 兩組患者不良事件發(fā)生率比較

兩組患者圍手術(shù)期不良事件發(fā)生率間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表3)。隨訪終期，采用Cox模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，是否同期手術(shù)與患者復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率無(wú)明顯相關(guān)性(OR=0.679，95%CI：0.12～3.72；P=0.66)。

3 討 論

腦卒中是CABG后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，圍手術(shù)期發(fā)生腦卒中預(yù)后極差，死亡率約高達(dá)50%。頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄是CABG患者圍手術(shù)期腦卒中的重要危險(xiǎn)因素，也是可干預(yù)的危險(xiǎn)因素之一。在合并頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的患者中，腦卒中發(fā)生率高達(dá)3%～11%，并且與頸動(dòng)脈狹窄的程度呈正相關(guān)[4]。因此，積極處理CABG患者的頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄問(wèn)題越來(lái)越受到關(guān)注。

CAS是近年來(lái)治療頸動(dòng)脈狹窄的有效手段[5,6]。2011年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)與美國(guó)心臟協(xié)會(huì)對(duì)CABG的指南中推薦：合并短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)或腦梗死、頸動(dòng)脈狹窄5%～99%的患者可考慮頸動(dòng)脈再血管化和CABG聯(lián)合實(shí)施；手術(shù)時(shí)機(jī)和順序視患者最重要的心、腦癥狀而定(C級(jí)證據(jù)，Ⅱa級(jí)推薦)[1]。2011年美國(guó)腦卒中協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)等多學(xué)會(huì)頸動(dòng)脈再血管化指南推薦：頸動(dòng)脈狹窄>80%、合并6個(gè)月內(nèi)TIA或同側(cè)視網(wǎng)膜/腦梗死患者考慮頸動(dòng)脈再血管化與CABG同期或分期實(shí)施(C級(jí)證據(jù)，Ⅰ級(jí)推薦)[7]。2014年歐洲心臟病協(xié)會(huì)心肌再血管化指南推薦：男性，6個(gè)月內(nèi) TIA或腦梗死、頸動(dòng)脈狹窄50%～69%或無(wú)癥狀、雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄70%～99%或單側(cè)頸動(dòng)脈狹窄70%～99%+對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈閉塞，需考慮頸動(dòng)脈再血管化和CABG聯(lián)合(C級(jí)證據(jù)，Ⅱb級(jí)推薦)[8]。在本研究中，不僅將癥狀性頸動(dòng)脈狹窄和頸動(dòng)脈管腔直徑減少>50%納入指征，同時(shí)將無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄和頸動(dòng)脈管腔直徑減少>80%也作為了干預(yù)指征。274例患者回顧性分析發(fā)現(xiàn)，圍手術(shù)期腦卒中事件發(fā)生率為2.6%，死亡、腦卒中和心肌梗死聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生率為3.6%，隨訪期內(nèi)僅1例患者發(fā)生腦卒中而死亡。該研究結(jié)果明顯優(yōu)于國(guó)外同類報(bào)道。Naylor等[9]對(duì)1999～2008年11項(xiàng)CAS+CABG臨床研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，760例患者術(shù)后30 d內(nèi)圍手術(shù)期腦卒中事件發(fā)生率為4.2%，而死亡、腦卒中和心肌梗死聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生率為9.4%；一項(xiàng)囊括2005～2015年23項(xiàng)CAS+CABG臨床研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，873例患者術(shù)后30 d死亡、腦卒中和心肌梗死聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生率為8.5%[10]。這與我中心近年來(lái)經(jīng)驗(yàn)的積累、團(tuán)隊(duì)水平的提高以及先進(jìn)技術(shù)(如CAS遠(yuǎn)端保護(hù)裝置)的臨床應(yīng)用密切相關(guān)。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料比較

CABG: coronary artery bypass graft; IABP: intra-aortic balloon counterpulsation

表3 兩組患者圍術(shù)期不良事件發(fā)生率比較

隨著CAS技術(shù)的推廣，合并頸動(dòng)脈狹窄的CABG患者CAS時(shí)機(jī)問(wèn)題備受國(guó)內(nèi)外同行關(guān)注[11,12]。在本研究中，35例CABG患者同期實(shí)施了CAS，主要指征包括：合并冠狀動(dòng)脈左主干病變或不穩(wěn)定型心絞痛；合并雙側(cè)嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄或同時(shí)有頸動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、股動(dòng)脈等嚴(yán)重狹窄；既往有心肌梗死病史、心功能不全、腦缺血癥狀的頸動(dòng)脈狹窄患者。與分期手術(shù)組患者相比，同期手術(shù)組患者的總體結(jié)局相類似，聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生率較高(5.7%vs3.3%)，但差異尚無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，考慮同期CAS抗凝策略有可能增加外科手術(shù)出血的風(fēng)險(xiǎn)，我們更傾向于CAS和CABG分期實(shí)施。

我們的研究結(jié)果提示：CABG同期或分期實(shí)施CAS的Hybrid技術(shù)為冠心病合并嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄患者提供了一種安全有效、臨床效果滿意的微創(chuàng)治療策略。但由于本研究屬回顧性研究，樣本量有限，遠(yuǎn)期效果還需進(jìn)一步觀察。

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