王 琳，陳 薇

（同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院，上海 200433）

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個(gè)體化飲食干預(yù)在肺結(jié)核合并糖尿病患者中的應(yīng)用研究

王 琳，陳 薇

（同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院，上海 200433）

摘要：目的 探討個(gè)體化飲食護(hù)理干預(yù)在肺結(jié)核合并糖尿病患者中的應(yīng)用效果。方法 選取2011年10月—2014年10月同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院收治的肺結(jié)核合并糖尿病患者224例，分為觀察組111例和對(duì)照組113例，觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施個(gè)體化飲食護(hù)理干預(yù)，包括制定個(gè)體化飲食方案及出院后定期隨訪，干預(yù)時(shí)間6個(gè)月。比較兩組患者血糖變化幅度、藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況、肺部影像學(xué)資料及咯血發(fā)生率。結(jié)果 出院3個(gè)月后，觀察組患者24 h血糖波動(dòng)幅度低于對(duì)照組，兩組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異，觀察組藥物不良反應(yīng)的反應(yīng)期短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。出院6個(gè)月后，觀察組患者肺部空洞閉合率好于對(duì)照組，咯血發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 個(gè)體化飲食干預(yù)能穩(wěn)定肺結(jié)核合并糖尿病患者的血糖、縮短藥物不良反應(yīng)期、促使肺部空洞閉合、降低咯血率，從而促進(jìn)疾病康復(fù)。

關(guān)鍵詞：肺結(jié)核；糖尿??；飲食護(hù)理；個(gè)體化

隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展，居民生活水平提高及生活方式轉(zhuǎn)變，肺結(jié)核合并糖尿病患者數(shù)量逐年增多［1-2］，兩者合并病情呈多樣性和復(fù)雜性，特別是飲食上兩者互相制約又互相影響，給患者帶來了食物選擇上的困擾。肺結(jié)核合并糖尿病的患者大多存在營養(yǎng)失調(diào)。且由于營養(yǎng)狀況、疾病狀態(tài)和治療方案各不相同，常規(guī)的糖尿病飲食無法滿足患者個(gè)體化的營養(yǎng)需求。為有效控制血糖，保證肺結(jié)核患者所需營養(yǎng)的供給，探討飲食護(hù)理方案對(duì)治療起著舉足輕重的作用。本研究通過對(duì)肺結(jié)核合并糖尿病患者進(jìn)行飲食護(hù)理干預(yù)，以促進(jìn)該類患者的治療效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2011年10月—2014年10月在同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院治療并明確診斷為肺結(jié)核合并糖尿病的患者224例。肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《肺結(jié)核診斷和治療指南》［3］，糖尿病診斷符合文獻(xiàn)［4］的規(guī)定。選取結(jié)核一科收治的患者作為觀察組、結(jié)核二科收治的患者為對(duì)照組。觀察組111例，男74例，女37例，年齡28～70歲，平均年齡（49.2±4.2）歲；對(duì)照組113例，男66例，女47例，年齡26～69歲，平均年齡（51.2±3.7）歲。肺部影像學(xué)資料情況：觀察組中，88例患者有肺部空洞；對(duì)照組中，79例有肺部空洞。兩組患者性別、年齡及疾病資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。入選標(biāo)準(zhǔn)：愿意參加本研究并能配合調(diào)查者，無精神及智力障礙、能自我表述。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有各種臟器功能不全、嚴(yán)重肝腎功能異常、血糖極度不穩(wěn)定者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：隨訪中因各種原因停止抗結(jié)核治療時(shí)間≥1個(gè)月者，治療中抗結(jié)核藥物敏感培養(yǎng)結(jié)果為耐多藥或多耐藥，因咯血需反復(fù)住院治療者。此次剔除病例3例。

1.2 方法 兩組患者均給予藥物、運(yùn)動(dòng)、飲食等治療護(hù)理，并落實(shí)消毒隔離、并發(fā)癥預(yù)防、心理調(diào)適、復(fù)查等疾病宣教護(hù)理。向患者免費(fèi)提供包括谷類、肉類、豆乳類、水果、蔬菜、優(yōu)質(zhì)等食品的等值交換表，以方便患者選擇合理配比的食物。

1.2.1 營養(yǎng)素分配指導(dǎo) 碳水化合物應(yīng)占攝入總能量55%～65%，選擇血糖指數(shù)低于55的食品；脂肪占總能量20%～25%；適當(dāng)增加蛋白質(zhì)，占總能量15%以上［5］。補(bǔ)充發(fā)熱、盜汗等額外能量消耗；膳食纖維攝入量20～40 g/d，包括蔬菜300～500 g/d，水果100～200 g/d；增加抗氧化營養(yǎng)素及微量元素的攝入，進(jìn)食黃綠色富含各種維生素的新鮮蔬菜及富含鉻、鈣的食物，鈣攝入量大于推薦量800 mg/d［6］。

1.2.2 藥物因素下的飲食調(diào)整 指導(dǎo)患者選擇食物時(shí)需考慮其與藥物之間的相互影響。如，口服異煙肼治療階段需減少魚類及茄子的攝入；口服吡嗪酰胺出現(xiàn)肌酐增高時(shí)，應(yīng)減少豆制品、肉類等食物的攝入；利福平不與牛奶同服；發(fā)生藥物性皮疹者應(yīng)避免食用海產(chǎn)品及易引起過敏的食物；出現(xiàn)胃腸道癥狀時(shí)，禁食清淡易消化食物，以減少對(duì)胃腸道的刺激。

1.2.3 合理加餐 患者血糖不穩(wěn)定時(shí)，建議遵循少食多餐原則。加餐時(shí)間選擇在血糖值較低的兩餐間，根據(jù)患者血糖波動(dòng)情況及用藥時(shí)間選擇加餐的次數(shù)，加餐量計(jì)入每日攝入總量。加餐食物可選用蔬菜、餅干、牛奶、雞蛋等簡單易攜帶的食物。

1.2.4 觀察組 在糖尿病常規(guī)飲食護(hù)理及以上宣教的基礎(chǔ)上，由營養(yǎng)師協(xié)同護(hù)士共同制定患者飲食方案，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重制定所需能量及各種營養(yǎng)素的攝入量，并按照高蛋白、豐富維生素飲食的設(shè)計(jì)原則對(duì)患者和家屬進(jìn)行飲食方案指導(dǎo)及健康宣教。并于患者出院后進(jìn)行飲食跟蹤隨訪，隨訪方式包括電話隨訪及護(hù)理門診隨訪。電話隨訪：出院第1個(gè)月內(nèi)每周1次，以后每半個(gè)月1次；門診隨訪出院1個(gè)月內(nèi)2周1次，以后每月1次。隨訪內(nèi)容包括飲食情況、各項(xiàng)復(fù)查指標(biāo)及藥物不良反應(yīng)等，同時(shí)進(jìn)行飲食知識(shí)的強(qiáng)化，糾正錯(cuò)誤飲食習(xí)慣。

1.3 觀察指標(biāo) 于出院3個(gè)月時(shí)比較兩組患者24 h血糖波動(dòng)幅度及空腹血糖變異系數(shù)，出院期間繼發(fā)性高尿酸血癥、藥物性肝損、藥疹及藥物熱等不良反應(yīng)的發(fā)生情況及反應(yīng)期；于出院6個(gè)月時(shí)，通過評(píng)估肺部影像學(xué)資料及臨床癥狀，比較兩組患者肺部空洞閉合率及咯血發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示；兩組計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者出院時(shí)及出院3個(gè)月后血糖波動(dòng)情況見表1。

2.2 出院3個(gè)月內(nèi)兩組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況見表2。

2.3 出院6個(gè)月時(shí)兩組患者肺部空洞閉合率及咯血發(fā)生率 見表3。

表1 兩組患者出院時(shí)及出院3個(gè)月后血糖波動(dòng)情況比較

表2 出院3個(gè)月內(nèi)兩組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況

表3 出院6個(gè)月時(shí)兩組患者肺部空洞閉合率及咯血發(fā)生率比較

3 討論

3.1 個(gè)體化飲食干預(yù)能穩(wěn)定患者血糖，減少血糖不穩(wěn)定對(duì)肺結(jié)核藥物治療的影響 個(gè)體對(duì)降糖藥物反應(yīng)及效果各不相同，部分抗結(jié)核藥物能干擾糖代謝，或加速降糖藥物的滅活而降低其降糖效果［7］。飲食護(hù)理實(shí)施中，充分考慮藥物和食物對(duì)患者血糖的雙重作用，通過控制和調(diào)整食物攝入的質(zhì)和量來彌補(bǔ)藥物相互作用對(duì)血糖的影響。表1顯示，出院3個(gè)月后觀察組血糖變化幅度及血糖變異均低于對(duì)照組。

3.2 個(gè)體化飲食干預(yù)可縮短藥物不良反應(yīng)的反應(yīng)期，確保治療方案的有效實(shí)施 抗結(jié)核藥產(chǎn)生的藥物不良反應(yīng)主要是由于藥物及其代謝產(chǎn)物作為半抗原，在體內(nèi)與蛋白質(zhì)結(jié)合成全抗原，刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體，進(jìn)而發(fā)生過敏反應(yīng)［8］。藥物不良反應(yīng)是影響患者繼續(xù)接受治療的主要原因。如胃腸道反應(yīng)、藥物熱等會(huì)降低患者食欲，減少進(jìn)食量及增加能量消耗，部分食物會(huì)加重或誘發(fā)抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)。通過制定個(gè)體化的飲食方案，避免及減少了易誘發(fā)及加重藥物不良反應(yīng)的食物的攝入；同時(shí)通過飲食宣教及跟蹤隨訪，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正患者因盲目增加膳食營養(yǎng)導(dǎo)致的肝腎負(fù)擔(dān)過重引起的不良反應(yīng)。鼓勵(lì)患者多進(jìn)食蔬菜、水果等膳食纖維，因其可作用于腸道促進(jìn)藥物的排泄，降低藥物的毒性反應(yīng)。

3.3 個(gè)體化飲食干預(yù)可糾正患者錯(cuò)誤的飲食習(xí)慣

個(gè)體化飲食方案及定期隨訪指導(dǎo)可確保疾病所需營養(yǎng)素的持續(xù)攝入，促進(jìn)疾病康復(fù)。高寧等［9］研究表明，患病時(shí)間越長、臨床表現(xiàn)越多的肺結(jié)核患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)越高。肺結(jié)核合并糖尿病患者病程長、臨床表現(xiàn)多樣，長期的營養(yǎng)干預(yù)可針對(duì)性增加疾病所需營養(yǎng)素，維生素類食物可提高肺結(jié)核患者的抵抗力，增加蛋白質(zhì)攝入能提高機(jī)體的修復(fù)功能、補(bǔ)充疾病的消耗；牛奶、豆類等食物含有大量的鈣質(zhì)，進(jìn)食后能促進(jìn)肺部病灶的鈣化，使空洞盡早閉合，咯血發(fā)生率降低。

4 小結(jié)

肺結(jié)核和糖尿病均是臨床上的常見病和多發(fā)病，針對(duì)合并有該兩種疾病的患者，飲食護(hù)理是重點(diǎn)。飲食干預(yù)須結(jié)合患者的血糖及藥物治療情況，加強(qiáng)患者出院后的跟蹤隨訪，方能穩(wěn)定患者的血糖、縮短藥物不良反應(yīng)期，促進(jìn)疾病康復(fù)。

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Application research on dietary nursing intervention in patients with pulmonary tuberculosis complicated with diabetes mellitus

（Shanghai Pulmonary Hospital，Tongji University，Shanghai 200433，China）
WANG Lin，CHEN Wei

Abstract：Objective To study the application of dietary nursing intervention in the patients with pulmonary tuberculosis complicated with diabetes mellitus.Methods A total of 224 cases of pulmonary tuberculosis complicated with diabetes in Shanghai Pulmonary Hosprtol，Tongji University from October 2011 to October 2014 were randomly divided into the observation group（n＝111）and the control group（n＝113）.The control group received conventional nursing care for six months，and the observation group received additional dietary nursing intervention based on conventional nursing care for six months.The changes in blood glucose，occurrence of adverse drug reactions，pulmonary imaging data and incidence of hemoptysis between the two groups were compared.Results Three months after hospital discharge，the observation group had less changes in 24-hour blood glucose than the control group.There was no significant difference in the incidence of adverse drug reactions between the two groups.The period of adverse drug reactions in the observation group was significantly shorter than that in the control group.Six months after hospital discharge，the observation group had higher cavity closure rate and lower incidence of hemoptysis than the control group，with significant differences.Conclusion Dietary nursing intervention can stabilize the blood glucose of patients with pulmonary tuberculosis complicated with diabetes，shorten the period of adverse drug reactions，promote the cavity closure，reduce the rate of hemoptysis，and promote disease rehabilitation.

Key Words：Pulmonary tuberculosis；Diabetes mellitus；Dietary nursing，Individual

基金項(xiàng)目：同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院院級(jí)課題（fk1226）。

作者簡介：王 琳（1972—），女，主管護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理工作。

收稿日期：2015-02-02

中圖分類號(hào)：R473.51

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1009-8399（2016）02-0024-03