高立群， 郝學偉(.河北省青龍滿族自治縣醫(yī)院， 河北 青 龍 066500 .河北省石家莊市第一醫(yī)院骨科， 河北 石家莊 050000)

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PFNA聯(lián)合股骨外側(cè)單皮質(zhì)重建鎖定鋼板治療股骨粗隆間粉碎性骨折的療效分析

高立群1， 郝學偉2
(1.河北省青龍滿族自治縣醫(yī)院， 河北 青 龍 066500 2.河北省石家莊市第一醫(yī)院骨科， 河北 石家莊 050000)

【摘 要】目的:觀察PFNA聯(lián)合股骨外側(cè)單皮質(zhì)重建鎖定鋼板治療股骨粗隆間粉碎性骨折的臨床療效，提出手術(shù)方法。方法:選擇股骨粗隆間粉碎性骨折患者30例，將患者分為兩組，觀察組13例，采用PFNA外加股骨外側(cè)單皮質(zhì)重建鎖定鋼板固定手術(shù)方法。對照組17例，采用傳統(tǒng)PFNA手術(shù)方法。觀察手術(shù)相關(guān)指標:手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時間、負重時間及骨折愈合時間。結(jié)果:與對照組比較，觀察組手術(shù)時間、術(shù)后臥床時間、負重時間及骨折愈合時間均明顯縮短(P<0.05)；而術(shù)后出血量明顯增加(P<0.05)。結(jié)論:通過對術(shù)后患者跟蹤隨訪，PFNA聯(lián)合股骨外側(cè)單皮質(zhì)重建鎖定鋼板治療復雜股骨粗隆間粉碎性骨折的臨床療效理想，此手術(shù)值得臨床應用。

【關(guān)鍵詞】PFNA； 股骨外側(cè)單皮質(zhì)鎖定解剖鋼板； 股骨粗隆粉碎性骨折； 臨床療效

近年來，隨著人們生活水平的提高，物質(zhì)生活的改善，交通意外增多及人口老齡化問題加劇，股骨粗隆間骨折的發(fā)生率也呈逐年上升趨勢[1]。對于此類骨折以往常采用保守治療，眾所周知保守治療需要經(jīng)過長時間臥床，制動患肢才能達到骨折愈合目的，但隨之而來并發(fā)癥:壓瘡、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞、泌尿系感染等[2]極易出現(xiàn)。目前隨著手術(shù)技術(shù)的不斷進步和內(nèi)固定材料不斷更新?lián)Q代，非手術(shù)治療已經(jīng)逐步被手術(shù)治療所取代，并且將股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療列為首要治療手段。隨著手術(shù)方式的不斷發(fā)展應運而生的出現(xiàn)了較多的內(nèi)固定方式，如鎖定鋼板，DHS(動力髖螺釘)內(nèi)固定、Gamma nail、PFN(股骨近端髓內(nèi)釘)內(nèi)固定等，但對于股骨粗隆間粉碎性骨折應用PFN(股骨近端髓內(nèi)釘)內(nèi)固定，骨折復位困難，復位后固定效果不滿意，甚至復位失敗，增加手術(shù)時間及患者出血量。同時因復位困難或反復復位骨折斷端，極易出現(xiàn)骨缺損，尤其是老骨質(zhì)疏松患者，術(shù)后骨折愈合較慢甚至出現(xiàn)骨折不愈合，甚至內(nèi)固定折斷等情況發(fā)生。為此我們自2013年采用防旋股骨近端髓內(nèi)釘(Proximal Femoral Nail Antirotation，PFNA)外加股骨外側(cè)單皮質(zhì)重建鎖定解剖鋼板固定，治療復雜股骨粗隆間粉碎性骨折效果較為理想，報告如下:

1 資料與方法

1.1 選取2013以來符合復雜粗隆間骨折患者30例，男17例，女13例；年齡59～72歲，平均(68.5±1.2)歲。均為閉合性骨折。致傷原因:摔傷23例，車禍傷7例?；颊呔鶡o無明顯手術(shù)禁忌證。根據(jù)手術(shù)方法不同，將患者分為兩組，觀察組13例，對照組17例，兩組患者的性別、年齡、病情等差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法:觀察組:①患者均選用腰麻聯(lián)合連續(xù)硬膜外麻醉，待麻醉成功后輔助患者取仰臥位，患肢置于下肢牽引架上，呈內(nèi)旋內(nèi)收狀態(tài)；②于大轉(zhuǎn)子上方5 ～8cm做一長約5cm縱向切口，在臀中肌筋膜上做一平行切口，沿肌纖維方向分開臀中肌，充分顯露大粗隆尖部；③同時在股骨上段外側(cè)近骨折處縱行切口皮膚、皮下組織至骨折斷端，手術(shù)切口長度選擇根據(jù)患者骨折實際情況而定，顯露出骨折斷端，直視下快速對骨折進行牽引復位，④同時導針經(jīng)大轉(zhuǎn)子頂點偏內(nèi)側(cè)進針直至骨髓腔，擴口器經(jīng)導針行擴口處理，插入長度合適的PFNA主釘，確定骨折復位良好，無移位，拔出導針；⑤股骨近端骨折部外側(cè)取單皮質(zhì)重建鎖定鋼板對骨折部位行加強固定處理；⑥固定鎖定鋼板期間，應將其完全帖服于股骨外側(cè)；⑦如骨折處骨缺損較多影響骨愈合，可取自體髂骨或異體骨進行植骨處理；⑧選擇合適股骨頸交鎖釘開口位置。打入導針，導針頭部鉆至股骨頭皮質(zhì)下5mm處。C型臂透視位置合適，用限深鉆頭對近側(cè)皮質(zhì)沿導針方向進行擴髓，將打入長度合適的螺旋刀片，取釘器對打入股骨頸的螺旋刀片進行加壓，使其鎖定在防旋轉(zhuǎn)狀態(tài)。在遠端導向器引導下擰入遠端鎖定，最后在主釘尾端安裝尾帽。⑨請點紗布及手術(shù)器械，生理鹽水沖洗切口，逐層縫合切口，包扎固定。對照組:傳統(tǒng)PFNA手術(shù)方法。

1.3 統(tǒng)計學處理:所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以構(gòu)成比描述，組間比較采用Fisher精確檢驗法、計量資料以均值±標準差描述，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

與對照組比較，觀察組手術(shù)時間、術(shù)后臥床時間、負重時間及骨折愈合時間均明顯縮短(P<0.05)；而術(shù)后出血量明顯增加(P<0.05)。

表1　兩組患者術(shù)中、術(shù)后觀察指標比較分析

3 討 論

股骨粗隆間骨折是臨床骨科的常見骨折類型，屬于髖部骨折，約占全身骨折的3.57%[3]。目前治療方式包括保守治療及手術(shù)治療，有學者指出保守治療的死亡率明顯高于手術(shù)治療，且保守治療患者更易發(fā)生肺部感染、褥瘡等并發(fā)癥，尤其是對于老年患者，甚至縮短患者生命，對患者的生活質(zhì)量造成嚴重不良影響[4]。經(jīng)過臨床工作者不斷努力，將內(nèi)固定材料不斷更新?lián)Q代，手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，非手術(shù)治療已逐漸被手術(shù)治療所取代，因此目前大多數(shù)學者為股骨粗隆間骨折手術(shù)治療已成為首選治療方式。手術(shù)內(nèi)固定的目的是盡最大努力使骨折復位，恢復股骨矩的連續(xù)性，矯正髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，堅強內(nèi)固定并早期活動，避免患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥[5]。目前對于股骨粗隆間骨折的手術(shù)方式大體分為兩種，依據(jù)內(nèi)固定方法不同，分為髓外和髓內(nèi)固定兩種。髓外固定以解剖鎖定接骨板和動力髖螺釘(DHS)為代表，髓內(nèi)固定以Gamma釘、股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(PFNA)為代表。各種內(nèi)固定均有其利弊。劉愛民等[6]報道PFNA更適合于治療骨質(zhì)疏松患者粗隆間骨折。在眾多內(nèi)固定中，PFNA擁有其獨特優(yōu)點，直徑較粗，初始穩(wěn)定強，并且還有防止旋轉(zhuǎn)的作用。手術(shù)一般區(qū)閉合復位，手術(shù)切口小、操作時間相對較短、出血相對較少等。國外相關(guān)文獻有同樣報道:對于老年骨質(zhì)疏松的股骨粗隆間骨折PFNA是一種效果不錯的內(nèi)固定方。隨著PFNA的臨床廣泛應用及復雜骨折出現(xiàn)，PFNA手術(shù)操作同樣也存在著一定的弊端:①要求骨折復位條件較高，大多病人都存在C型臂透視下骨折的反復復位；②PFNA擁有較粗的直徑，插入髓腔后骨折多發(fā)生移位，無法再次復位或再復位困難；③粗隆間骨折松質(zhì)骨較多，反復復位導致骨缺損，需要植骨；④需要在近乎解剖的復位情況下才能打入螺旋刀片，否則打入螺旋刀片時常導致骨折部位分離，欲再復位很困難，而且螺旋刀片打入最好一次成功。上述情況均導致手術(shù)時間延長，增加患者痛苦，導致骨折不愈合率或畸形愈合率增高。為了解決上述問題我們在PFNA的基礎(chǔ)上在骨折外側(cè)使用單皮質(zhì)鎖定鋼板固定骨折。此手術(shù)優(yōu)點彌補了PFNA在透視下的骨折復位，穿釘，而改為直視下復位，使骨折均能達到解剖復位，并且能直視下看到PFNA導針插入位置，明顯增加了手術(shù)速度及手術(shù)一次成功率。外側(cè)的單皮質(zhì)鎖定鋼板增加了骨折固定強度，有利于患者早期下床康復活動，縮短了患者的臥床時間，有利于骨折的康復。對于復雜骨折骨缺損較多的，此手術(shù)可直接對于骨缺損區(qū)進行植骨，并能起到固定作用，有利于骨折愈合。但經(jīng)統(tǒng)計學觀察，此手術(shù)術(shù)中出血量略多于單純PFNA組，故此手術(shù)應有經(jīng)驗豐富，資深大夫完成。

【參考文獻】

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[5] 譚光華，黃洪善，譚文甫.閉合復位DHS固定治療股骨粗隆間骨折48例[J].南華大學學報<醫(yī)學版>，2005，33 (4):567～568.

[6] 劉愛民，劉宇，楊新才.股骨轉(zhuǎn)子間骨折80例患者應用PFNA治療的療效觀察[J].中國醫(yī)學工程，2014，22(1): 74

【基金項目】河北省秦皇島市科學技術(shù)支撐計劃項目，(編號:201302A258)

【文章編號】1006-6233(2016)04-0612-02

【文獻標識碼】B 【doi】10.3969/ j.issn.1006-6233.2016.04.030