王 貞， 王 斌， 付 琳， 任 雪(.西安醫(yī)學(xué)院附屬北方醫(yī)院， 陜西 西安 70043 .陜西省西安市慶華醫(yī)院， 陜西 西安 7005)

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西安市兒童福利院小兒下呼吸道感染病原菌分析

王 貞1， 王 斌2， 付 琳1， 任 雪1
(1.西安醫(yī)學(xué)院附屬北方醫(yī)院， 陜西 西安 710043 2.陜西省西安市慶華醫(yī)院， 陜西 西安 710052)

【摘 要】目的:探討西安市福利院下呼吸道感染患兒病原菌分布及常用抗菌素的耐藥性，為臨床用藥提供參考。方法:對2014年1月至2014年12月入住我院兒科的580例西安市兒童福利院下呼吸道感染患兒的痰標(biāo)本進行菌株培養(yǎng)鑒定和藥敏試驗，并探討、分析。結(jié)果:580例患兒的痰標(biāo)本分離檢出病原菌148株，檢出率24.7%，位于前五位的是大腸埃希菌65株，占43.9%，肺炎克雷伯菌34株，占23.0%，金黃色葡萄球菌27株，占18.2%，銅綠假單胞菌10株，占6.8%，肺炎鏈球菌6株，占4.1%。革book=593,ebook=69蘭陰性菌對美羅培南、阿米卡星均敏感，之后依次對哌拉西林/他唑巴坦、妥布霉素、左氧氟沙星、頭孢西丁較敏感，對氨芐西林耐藥率最高；革蘭氏陽性菌對萬古霉素、利奈唑胺均敏感，對紅霉素、克林霉素耐藥率較高，金黃色葡萄球菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)占55.6%，金黃色葡萄球菌對青霉素、紅霉素耐藥率均>90%，肺炎鏈球菌對青霉素均敏感。結(jié)論:福利院下呼吸道感染患兒病原菌以革蘭陰性菌為主，對臨床中常用的頭孢三、四代藥物及氨芐西林、哌拉西林耐藥率較高；MRSA在金黃色葡萄球菌中的所占比例較高；尚未發(fā)現(xiàn)VRSA、PRSP。

【關(guān)鍵詞】下呼吸道感染； 病原菌； 耐藥性； 福利院兒童

下呼吸道感染(lower respiratory infection LRI)是兒童時期常見病，其中的肺炎是發(fā)展中國家5歲以下兒童的主要死因[1]。現(xiàn)將我院2014年1月至2014年12月收治的西安市兒童福利院LRI患兒痰標(biāo)本分離的病原菌及耐藥性進行分析，報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料:收集2014年1月至2014年12月我院兒科收住的西安市兒童福利院LRI患兒的痰標(biāo)本580 份:無菌生理鹽水清潔患兒口腔，用一次性吸痰管負(fù)壓吸取下呼吸道分泌物標(biāo)本，立即送檢。

1.2 方 法

1.2.1 細(xì)菌培養(yǎng):采用血瓊脂平板、麥康凱巧克力平板(5%～10%CO2)進行培養(yǎng)，觀察菌落，對培養(yǎng)陽性的致病菌進行全自動/ api鑒定、培養(yǎng)。所用設(shè)備為湖南長沙天地人生物科技有限公司的TDR200C全自動微生物分析儀。

1.2.2 標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控菌株:金葡菌AT CC25923，銅綠假單胞菌ATCC27853，大腸埃希菌AT CC25922，肺炎鏈球菌ATCC49619。依據(jù)NCCLS制定的藥敏質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進行質(zhì)控。

表1　148株病原菌的分布構(gòu)成比

表2　主要革蘭氏陰性菌耐藥率

2 結(jié) 果

2.1 病原菌分布結(jié)果:在送檢的580份痰標(biāo)本中，有143份檢出菌株，陽性率24.66%。共檢出菌株148株，5份痰標(biāo)本為兩種細(xì)菌混合感染。其中檢出革蘭氏陰性菌115株，占77.7%(115/148)，革蘭氏陽性菌33株，占22.3%(33/148)。檢出革蘭氏陰性菌依次為大腸埃希菌56.5%(65/115)、肺炎克雷伯菌29.6%(34/ 115)，銅綠假單胞菌8.7%(10/115)，鮑曼不動桿菌4. 4%(5/115)、陰溝桿菌0.9%(1/115)。檢出革蘭氏陽性菌包括:金黃色葡萄球菌27株，肺炎鏈球菌6株，分別占陽性菌株的81.8%(27/33)、18.2%(6/33)。病原菌具體分布見表1。

2.2 藥敏結(jié)果:分離的主要革蘭陰性和陽性菌對常用抗生素的耐藥率見表2、表3。革蘭陰性菌對美羅培南、阿米卡星均敏感，之后依次對哌拉西林/他唑巴坦、妥布霉素、左氧氟沙星、頭孢西丁較敏感，對氨芐西林耐藥率最高；革蘭氏陽性菌對萬古霉素、利奈唑胺均敏感，對紅霉素、克林霉素耐藥率較高，金黃色葡萄球菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)占55.6%，金黃色葡萄球菌對青霉素、紅霉素耐藥率均>90%，未見耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌和耐青霉素的肺炎鏈球菌。

表3　主要革蘭氏陽性菌耐藥率

3 討 論

福利院兒童不是普通的社區(qū)兒童，多數(shù)患有遺傳性、代謝性疾病(常見如21-三體綜合征、苯丙酮尿癥、粘多糖病、重癥肌無力、地中海貧血、魚鱗病等)，先天性身體殘缺(如先天性心臟病、先天性唇腭裂、先天性手足或四肢畸形、胃腸道畸形、膽道閉鎖、先天聾啞等)，以及其他嚴(yán)重疾病(如缺血缺氧性腦病、癲癇、腦癱、嚴(yán)重并發(fā)癥的早產(chǎn)兒、白血病、母細(xì)胞瘤、重大手術(shù)失敗后遺棄等)。這些兒童多數(shù)存在喂養(yǎng)困難、營養(yǎng)不良、先天性或繼發(fā)性免疫水平低下，容易反復(fù)患感染性疾病，尤以呼吸道感染為主。

本研究顯示西安市福利院兒童LRI病原菌分布依次為:大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、肺炎鏈球菌、鮑曼不動桿菌、陰溝桿菌，并以革蘭氏陰性菌為主，占77.7%，革蘭氏陽性菌占22. 3%。而在許多地區(qū)，普通社區(qū)LRI兒童的病原菌分布雖然以革蘭氏陰性菌為主，但分布次序與福利院不同:如，2011年潮州地區(qū)小兒社區(qū)LRI病原菌分布前3名為:流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌[2]。2011 至2013年安徽省富有保健院收治的小兒社區(qū)LRI病原菌分布前5名為:大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌[3]。2006 至2007年佳木斯大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治當(dāng)?shù)匦荷鐓^(qū)LRI病原菌分布前5名為:肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、D-群非腸球菌、鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌[4]。而許多地區(qū)統(tǒng)計的LRI兒童病原菌以肺炎鏈球菌感染為首，并非以革蘭氏陰性菌為主。如，銀川市第二人民醫(yī)院2012年至2013年期間收治的社區(qū)下呼吸道感染患兒，痰培養(yǎng)分離的病原菌前三名為:肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌。李昌崇、林立認(rèn)為，據(jù)統(tǒng)計在發(fā)展中國家兒童LRI病原菌以肺炎鏈球菌為主。而本研究表明，福利院兒童LRI以革蘭氏陰性桿菌為主，主要是大腸埃希菌，其次為肺炎克雷伯菌(這兩種桿菌均為條件致病菌)，這與福利院兒童免疫水平較低有關(guān)。

本研究中，針對大腸埃希菌，頭孢曲松耐藥率高達(dá)92.3%，常用的頭孢他啶與頭孢吡肟耐藥率也較高，分別為67.7%和69.2%，頭霉素類、喹諾酮類、有較高的敏感性，如頭孢西丁和左氧氟沙星耐藥率分別為16. 9%和13.9%，哌拉西林/他唑巴坦敏感性很高，為6. 2%，氨基甙類敏感性也很高，如妥布霉素及阿米卡星耐藥率分別為7.7%和0，由于存在腎毒性、耳毒性和對骨發(fā)育的影響，兒科臨床中很少應(yīng)用喹諾酮類和氨基甙類抗生素。美洛培南雖然對大腸埃希菌完全敏感，但費用偏高，且長期應(yīng)用極易出現(xiàn)菌群紊亂，故哌拉西林/他唑巴坦、頭霉菌素是我院兒科針對大腸埃希菌常用的選擇，療效較好。

肺炎克雷伯菌是常見的條件致病菌和醫(yī)院感染的病原菌，全國耐藥監(jiān)測網(wǎng)對兒童的監(jiān)測統(tǒng)計表明，肺炎克雷伯菌的菌株數(shù)量在革蘭陰性菌中僅次于大腸埃希菌，耐藥監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，肺炎克雷伯菌總體對碳青霉烯類、含酶抑制劑的復(fù)合劑型、喹諾酮類和氨基糖苷類的敏感率較高。肺炎克雷伯菌是產(chǎn)ESBLs的典型菌，該酶通過介導(dǎo)傳播，可水解滅活第二、三代頭孢菌素和單環(huán)β-內(nèi)酰胺類藥物。本研究顯示，肺炎克雷伯菌的耐藥情況與大腸埃希菌較為相似，不同的是頭孢西丁對肺炎克雷伯菌耐藥率(61.8%)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于大腸埃希菌(16. 9%)。

檢出的革蘭氏陽性菌包括金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌，以金黃色葡萄球菌為主，占81.8%。革蘭氏陽性菌對萬古霉素、利奈唑胺均敏感，金黃色葡萄球菌對青霉素、紅霉素高度耐藥，耐藥率均在90%以上，對克林霉素、復(fù)方新諾明也有較高耐藥率，分別為66.7%和48.2%。對多西環(huán)素、氧氟沙星、氯霉素、利福平敏感性雖然很高，但由于副作用限制，兒科臨床很少使用這些藥物。耐甲氧西林金葡菌(MRSA)比例較高，為55. 6%，明顯高出國內(nèi)一些研究統(tǒng)計。目前萬古霉素是治療MRSA的一線藥物，隨著MRSA感染率的上升和萬古霉素的大量使用，萬古霉素耐藥金黃色葡萄球菌(VRSA)逐漸增多，臨床醫(yī)師應(yīng)高度重視MRSA的耐藥性變遷，合理使用抗生素，預(yù)防和控制對萬古霉素敏感性下降的MRSA。我院收治的福利院兒童中尚未發(fā)現(xiàn)VRSA。青霉素是治療肺炎鏈球菌感染的首選藥物，隨著臨床青霉素大量使用，產(chǎn)生了耐青霉素肺炎鏈球菌(PRSP)。本次研究顯示肺炎鏈球菌對青霉素均敏感，未發(fā)現(xiàn)PRSP。

【參考文獻】

[1] 官旭華，Benjamin J S，Wenkai L，et al.中國大陸肺炎發(fā)病率與死亡率:1985-2008年中英文文獻的系統(tǒng)分析[J].公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，22(1):14～19.

[2] 謝鶴，李貴才，王朋朋，等.潮州地區(qū)小兒急性下呼吸道感染病原學(xué)研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10(11):116～118.

[3] 高楊，黃大雁，等.某地區(qū)某醫(yī)院921例小兒下呼吸道感染病原菌分布及耐藥性分析[J].安徽醫(yī)學(xué)，2014，35 (11):1542～1543.

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Analysis of Pathogenic Bacteria Causing Lower Respiratory Tract Infection in Children of Xi'an Children Welfare Institute

WANG Zhen， et al
(The Northern Affiliated Hospital，Xi'an Medical College，Shanxi Xi'an 710043，China)

【Abstract】Objective: To investigate the distribution of pathogenic bacteria and the drug resistance to common antibiotics in children with lower respiratory infection in Xi'an Children Welfare Institute，and to provide a reference for clinical application of antibacterial drugs. Methods: A total of 580 children with lower respiratory tract infection in the department of pediatrics of our hospital from January 2014 to December 2014 were included in this study，and their sputum specimens received the culture and identification of bacterial strains as well as drug sensitive test. Then，all the results were given the corresponding analysis and discussion. Results: 148 strains of pathogenic bacteria were detected from sputum specimens isolation of 580 children with lower respiratory tract infection，with the relevance ratio of 24.7%. The top five strains were 65 Escherichia coli(43.9%)，34 Klebsiella pneumoniae(23%)，27 Staphylococcus aureus(18.2%)，10 Pseudomonas aeruginosa(6.8%) and 6 Streptococcus pneumoniae(4.1%). Gram-negative bacteria were sensitive to meropenem and amikacin，then relatively susceptible to piperacillin/ tazobactam，tobramycin，levofloxacin and cefoxitin，but the most resistant to ampicillin. Gram-positive bacteria were sensitive to vancomycin and linezolid，but had a higher resistance to erythromycin and clindamycin. The proportion of methicillin-resistant staphylococcus aureus(MRSA) accounted for 55.6% in staphylococcus aureus. The resistant rates of staphylococcus aureus to penicillin and erythromycin were more than 90%，and streptococcus pneumoniae was susceptible to penicillin. Conclusion: Gram-negative bacteria were the primary pathogens resulting in lower respiratory tract infection in children of Xi'an Children Welfare Institute，and had a higher resistance to the third and fourth generation cephalosporins，ampicillin and piperacillin commonly used in clinical medication.The proportion of MRSA was higher in staphylococcus aureus，but vancomycin-resistant staphylococcus aureus(VRSA)，penicillin-resistant streptococcus pneumoniae(PRSP) were not found in this study. These results provided an important reference for clinical medication.

【Key words】Lower respiratory infection； Pathogenic bacteria； Drug resistance； Children in orphanage

【基金項目】:陜西省科研課題，(編號:YNKYLX-2011015)

【文章編號】1006-6233(2016)04-0592-04

【文獻標(biāo)識碼】B 【doi】10.3969/ j.issn.1006-6233.2016.04.023