楊 超， 周 慶(.四川省資陽市第四人民醫(yī)院骨科， 四川 資陽 64300 .四川省瀘州市人民醫(yī)院骨科， 四川 瀘州 646000)

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平行雙鋼板與Y型鋼板治療肱骨遠(yuǎn)端C型骨折的臨床療效觀察

楊 超1， 周 慶2
(1.四川省資陽市第四人民醫(yī)院骨科， 四川 資陽 641300 2.四川省瀘州市人民醫(yī)院骨科， 四川 瀘州 646000)

【摘 要】目的:探討平行雙鋼板與Y型鋼板經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療肱骨遠(yuǎn)端C型骨折的臨床療效。方法:選擇符合標(biāo)準(zhǔn)的患者60例，隨機(jī)分為觀察組和對照組各30例，觀察組采用平行雙鋼板內(nèi)固定治療，對照組采用Y型鋼板內(nèi)固定治療，比較二者治療效果。結(jié)果:兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后隨訪時(shí)間相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者骨折愈合時(shí)間及肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0. 05)。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率13.33%，低于對照組的癥發(fā)生率26.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:平行雙鋼板經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療肱骨遠(yuǎn)端C型骨折術(shù)后并發(fā)癥少，可以早期進(jìn)行功能鍛煉，縮短骨折愈合時(shí)間，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好。

【關(guān)鍵詞】肱骨遠(yuǎn)端骨折； C型骨折； 平行雙鋼板； Y型鋼板； 骨折內(nèi)固定術(shù)

Clinical Efficacy of Parallel Double Plate and Y-shaped Plate in Treatment of Type C Fracture of Distal Humerus

YANG Chao， et al
(The Fourth People's Hospital of Ziyang，Sichuan Ziyang 641300，China)

Abstrac: Objective: To investigate the clinical efficacy of parallel double plate and Y-shaped plate forthe open reduction and internal fixation through approach of olecranon osteotomy in treatment of type C fracture of distal humerus. Method: 60 cases with diagnostic criteria were selected and randomly divided into two groups: observation group and control group，with 30 cases in each group. The patients in observation group received internal fixation treatment with parallel double plate，while those in control group with Y-shaped plate. And then，the efficacy was compared between the two groups. Result: The patients of two groups had similar operation times，blood losses in operation and postoperative lengths of hospital stay(P>0.05). There was no significant difference in the postoperative follow-up time between two groups (P>0.05). The time of fracture healing and elbow joint function in observation group were significantly better than in control group(P <0.05). Also，the incidence of complications was 13.33% in observation group，much lower than 26.67% of control group(P<0.05). Conclusion: The application of parallel double plate for open reduction and internal fixation through approach of olecranon osteotomy in treatment of type C fracture of distal humerus showed fewer postoperative complications，helped the patients do functional exercises earlier，shorten the time of fracture healing，and recovered elbow joint function well.

【Key words】Fracture of the distal humerus； Type C fracture； Parallel double plate； Y-shaped plate； Internal fixation of fracture

作為肘關(guān)節(jié)的一部分肱骨遠(yuǎn)端發(fā)生骨折主要是由于外力的作用，C型骨折就是此類骨折的典型案例[1]。肱骨遠(yuǎn)端C型骨折是四肢創(chuàng)傷骨科中比較復(fù)雜的骨折之一，暴力常導(dǎo)致骨折粉碎、骨折塊小且移位嚴(yán)重，如果再合并骨折疏松，臨床治療非常棘手，致殘率高，一直是困擾骨科醫(yī)師的難題之一[2]。由于其存在的解剖學(xué)特點(diǎn)，C型骨折往往伴隨著其他，如:神經(jīng)、關(guān)節(jié)囊的損傷，手法復(fù)位閉合治療效果不佳，常需切開復(fù)位內(nèi)固定治療[3]。目前，臨床多采用尺骨鷹嘴截骨入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療肱骨遠(yuǎn)端C型骨折，但是選擇何種內(nèi)固定材料仍存在一定的分歧。本研究分別采用平行雙鋼板和Y型鋼板對骨折部位實(shí)施固定，從而獲得了一定的工作經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)對其進(jìn)行報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇:入組標(biāo)準(zhǔn):①符合肱骨遠(yuǎn)端C型骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；②新鮮骨折，未經(jīng)其它方法治療；③年齡≥18歲，性別不限；④能夠耐受手術(shù)且可配合完成術(shù)后隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴有周圍神經(jīng)、血管嚴(yán)重?fù)p傷，影響術(shù)后康復(fù)鍛煉者；②陳舊性或病理性肱骨遠(yuǎn)端C型骨折；③患肢合并其他部位骨折；④合并嚴(yán)重心肝腎等重要器官功能障礙、精神異常等；⑤術(shù)后無法或者患者不愿意配合醫(yī)護(hù)人員開展肢體功能相關(guān)的康復(fù)訓(xùn)練。

1.2 一般資料:2012年7月至2015年7月，選取符合上述標(biāo)準(zhǔn)患者60例，并將其隨機(jī)劃分為觀察組和對照組各30例。觀察組:男17例、女13例，年齡28～71歲，平均(50.38±14.70)歲；根據(jù)AO分型:C1型15例、C2型9例和C3型6例；致傷原因:摔傷6例、車禍傷15例、重物砸傷6例及棍棒打傷3例；受傷距手術(shù)時(shí)間3～10d，平均(6.72±1.59)d。對照組:男18例、女12例，年齡30～73歲，平均(50.95±14.82)歲；根據(jù)AO分型:C1型15例、C2型8例和C3型7例；致傷原因:摔傷7例、車禍傷14例、重物砸傷8例及棍棒打傷1例；受傷距手術(shù)時(shí)間3～11d，平均(6.78±1.62)d。兩組一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.3 手術(shù)方法:術(shù)前完善患肢肘關(guān)節(jié)X線正側(cè)位片、肘關(guān)節(jié)CT平掃及三維重建，進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，制定手術(shù)計(jì)劃?；颊呷⊙雠P位，患肢屈肘置于胸前，常規(guī)消毒鋪巾，采用臂叢麻醉或全身麻醉。取肘后正中S形切口，小心解剖出尺神經(jīng)并采用橡皮條對患者部位實(shí)施牽開，從而對其進(jìn)行保護(hù)。并在患者距尺骨鷹嘴近端2. 0cm～2.5cm處做“V”形截骨，并將患者的尺骨鷹嘴截骨塊與三頭肌腱近端游離掀起，從而實(shí)現(xiàn)骨折端及關(guān)節(jié)面的充分暴露。將肱骨髁間骨折塊復(fù)位，恢復(fù)肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，用克氏針臨時(shí)固定(關(guān)節(jié)粉碎嚴(yán)重者可用多枚克氏針)。然后恢復(fù)肱骨遠(yuǎn)端的前傾角和提攜角，用克氏針臨時(shí)固定，將遠(yuǎn)近段連為整體。對于髁間骨折粉碎嚴(yán)重、骨質(zhì)丟失過多，可給予植骨。觀察組采用平行雙鋼板固定，將兩塊重建鋼板塑形后分別放置于肱骨遠(yuǎn)端的內(nèi)、外側(cè)嵴上，兩塊鋼板互相平行，逐個(gè)螺釘固定，拔除臨時(shí)固定的克氏針。對照組采用Y型鋼板實(shí)施固定，將Y型鋼板的兩叉腳穩(wěn)定的固定在患者的兩髁處，最后固定骨折的近端(鋼板不可遮擋鷹嘴窩與冠狀窩)。所有患者固定完成后，進(jìn)行全范圍肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，檢查固定是否穩(wěn)定和觀察尺神經(jīng)是否存在卡壓，然后將尺骨鷹嘴截骨塊復(fù)位行張力帶內(nèi)固定。嚴(yán)密止血，沖洗關(guān)節(jié)腔，留置引流管，關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后處理:術(shù)后石膏托外固定，屈肘位三角巾懸吊于胸前。術(shù)后24h開始，拿掉石膏后，為患者行肘關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸功能性鍛煉，頻率:1次/ d，時(shí)間20min/次，同時(shí)行極度伸直、屈曲各1次，待患者活動(dòng)結(jié)束在為患者實(shí)施石膏固定，從而保護(hù)患者肘關(guān)節(jié)，然后再行肱二頭肌、肱三頭肌等長收縮鍛煉。24～48h拔除負(fù)壓引流管。術(shù)后第2天骨折部位采用三角巾懸吊固定，行極度伸直、屈曲1次/ d，術(shù)后6d復(fù)查X光片，根據(jù)復(fù)查結(jié)果對患者開展各種訓(xùn)練。

1.5 觀察指標(biāo):觀察患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)中出血量、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)情況、骨折愈合時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥等。

1.6 療效評(píng)價(jià):根據(jù)cassebaum評(píng)分對愈合情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，優(yōu):屈肘幅度>130度且伸肘幅度<15度為；良:屈肘幅度可達(dá)120～130度且伸肘幅度達(dá)15～30度；可:屈肘幅度可達(dá)90～120度且伸肘幅度達(dá)15～40度為；差:屈肘幅度<90度且伸肘幅度<40度為[4]。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSS13.0軟件行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料秩和檢驗(yàn)，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)一般情況比較:兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1　兩組患者手術(shù)一般情況比較

2.2 兩組患者骨折愈合情況及肘關(guān)節(jié)功能比較:觀察組患者術(shù)后隨訪1.5～2.0年，骨折愈合時(shí)間3～7個(gè)月，肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為86.67%；對照組患者術(shù)后隨訪1.5～2.0年，骨折愈合時(shí)間3～10個(gè)月，肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為63.33%；兩組患者術(shù)后隨訪時(shí)間，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者骨折愈合時(shí)間及肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見表2。

表2　兩組患者骨折愈合情況及肘關(guān)節(jié)功能比較

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較:觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率13.33%，低于對照組的癥發(fā)生率26. 67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n)

3 討 論

肱骨遠(yuǎn)端骨折根據(jù)AO分型可以將其分為三種類型:A、B和C型，C型最少見與嚴(yán)重，常在強(qiáng)大外力下發(fā)生，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)形成特殊損傷性結(jié)構(gòu)，情況十分復(fù)雜，由于C型治療效果往往欠佳，治后情況不佳將會(huì)嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。目前，手術(shù)治療為C型的主要治療方式，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)更有利于患者術(shù)后康復(fù)。關(guān)于手術(shù)入路，多采用尺骨鷹嘴截骨入路，其具有以下優(yōu)點(diǎn):①可實(shí)現(xiàn)57%肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面顯露效果；②可避免肱三頭肌損傷；③內(nèi)固定術(shù)后，可實(shí)現(xiàn)骨與骨愈合；④內(nèi)固定術(shù)后，肘關(guān)節(jié)往往粘連少，僵硬輕或不僵硬，可進(jìn)行早期功能鍛煉。但是，關(guān)于內(nèi)固定材料的選擇仍存在不同的觀點(diǎn)。本研究分別采用平行雙鋼板(觀察組)和Y型鋼板(對照組)治療肱骨遠(yuǎn)端C型骨折，兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間相似。對兩組患者均進(jìn)行1.5～2.0年隨訪，觀察組患者骨折愈合時(shí)間(4.57±0.26)個(gè)月，肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為86.67%，明顯優(yōu)于對照組的骨折愈合時(shí)間(5.94±0. 38)個(gè)月，肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為63.33%。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率13.33%，低于對照組的癥發(fā)生率26.67%，兩組患者均未發(fā)生內(nèi)固定斷裂或松動(dòng)。國內(nèi)也有報(bào)道，認(rèn)為尺骨鷹嘴截骨入路雙鋼板治療肱骨遠(yuǎn)端C型骨折患者的預(yù)后好，并發(fā)癥少，臨床療效優(yōu)于Y型鋼板內(nèi)固定治療。主要原因可能為:①Y型鋼板具有一定分叉角度，可能與部分解剖關(guān)系不吻合；②Y型鋼板存在著單平面固定的不利因素，不能有效加壓，固定不牢靠，使得固定效果受損，影響術(shù)后早期功能鍛煉；③平行雙鋼板，將內(nèi)板置于內(nèi)側(cè)柱內(nèi)緣，外板置于外側(cè)柱后緣，從而對患者損傷部起到良好的固定作用；④平行雙鋼板內(nèi)固定牢靠，適應(yīng)于肱骨遠(yuǎn)端的解剖學(xué)特點(diǎn)，有利于早期功能鍛煉，并降低骨不連、肘內(nèi)翻等并發(fā)癥的發(fā)生率。

【參考文獻(xiàn)】

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【基金項(xiàng)目】:四川省衛(wèi)生廳項(xiàng)目，(編號(hào):120389)

【文章編號(hào)】1006-6233(2016)04-0569-04

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【doi】10.3969/ j.issn.1006-6233.2016.04.015