王文萍

【摘要】老年性便秘多因脾胃虛衰，虛中夾實(shí)，運(yùn)化無力，或氣陰不足，津枯腸燥導(dǎo)致。廖世煌教授認(rèn)為治療老年性便秘時(shí)，應(yīng)重視老年人體質(zhì)素虛的特點(diǎn)，慎用苦寒瀉下藥，顧護(hù)脾胃，注重或益氣養(yǎng)陰，潤燥滑腸，才能切中病機(jī)，標(biāo)本兼治。

【關(guān)鍵詞】 老年性便秘；扶正祛邪；益氣養(yǎng)陰

【中圖分類號】R256.35 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2016）05-0041-01

老年性便秘，是指老年人大便秘結(jié)不通，排便時(shí)間延長，或大便不干亦難排出的一種病癥，常伴有大便干燥硬結(jié)，排便后有殘留感或不適感，發(fā)病率高達(dá)15%～30%。便秘病位在大腸，病機(jī)關(guān)鍵為脾胃虛損，虛實(shí)夾雜與陰虛腸燥。

我校廖世煌教授治療老年性便秘見解獨(dú)到，療效甚好，現(xiàn)淺析如下：

1 顧護(hù)脾胃，扶正祛邪

臨床上老年性便秘往往采取對癥治療，多用三黃片、果導(dǎo)糖、開塞露等通便，雖療效快，但病情易于反復(fù)。時(shí)醫(yī)遵循“實(shí)者瀉之”的原則，多用承氣類方泄熱通腑，致耗氣傷陰?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，長期濫用大黃、蕃瀉葉、蘆薈及含蒽醌類的瀉藥，可導(dǎo)致腸壁神經(jīng)叢的損害，因而減弱直腸的排便反射，引起遲緩性便秘 ，甚至引起藥源性結(jié)腸、直腸黑變病等[1]。《景岳全書》云：“凡病涉虛損而大便秘結(jié)不通，則硝黃攻擊等劑必不可用?！绷卫险J(rèn)為，對于老年人便秘，不可見其不通而一味苦寒瀉下，大黃、芒硝、虎杖、元明粉類藥用之需謹(jǐn)慎。老年人脾胃氣弱，若苦寒攻下，脾胃更加虛衰，氣化不足，不能運(yùn)納推動(dòng)水谷，致大腸傳導(dǎo)失職，糟粕停留不出，日久則成便秘，還可出現(xiàn)腸鳴泄瀉、食欲不振、頭暈嘔吐、短氣倦怠、聲息低微等癥狀。嶺南地區(qū)濕熱盛，內(nèi)外相合，中焦氣機(jī)不暢，運(yùn)化不足，易聚濕化熱，導(dǎo)致大便黏膩臭穢、排出困難，也屬于便秘范疇。故辨便秘證型時(shí)，應(yīng)注意患者舌脈，收集全身癥狀，綜合分析，從局部病變反映患者整體臟腑生理功能，注重扶正與祛邪同用，隨其所得而治之，針對證型選擇清利濕熱、燥濕化痰、活血化瘀等治法。

病案1 患者男，74歲，初診：2014年2月19日。有中風(fēng)病史，右側(cè)肢體偏癱。素有便秘，此次用大黃、火麻仁、番瀉葉、乳果糖等瀉下藥無效，灌腸、肛管排氣后大便仍未通。現(xiàn)癥：便秘，腹脹，腸道脹氣，偶見腹痛，納差，食后腹脹，神疲，眠可，四肢冰冷。舌紅苔白膩，脈細(xì)滑弱。診為脾虛濕熱兼氣滯。處方：黨參30g，太子參30g，砂仁10g（后下），茯苓30g，薏苡仁30g，川萆薢20g，枳實(shí)20g，黃芩15g，救必應(yīng)15g，川樸15g，麥芽30g，白芍30g。一劑后便通，排出物黏膩。

按：本案關(guān)鍵之處在于舌脈?；颊呔貌◇w虛，過用苦寒攻下藥，脾胃虛弱，神疲、腹脹、四肢冰冷、脈細(xì)弱可證。但見舌紅苔白膩，脈滑，知有濕邪留滯，郁而化熱，大便黏滯于腸道，證屬本虛標(biāo)實(shí)。此時(shí)既要健運(yùn)脾胃，又要清利濕熱，故用黨參、太子參顧護(hù)脾胃之氣，砂仁、茯苓、薏苡仁健脾利濕，川萆薢、黃芩、救必應(yīng)清熱利濕，枳實(shí)、川樸行氣除痞，麥芽健脾消食，白芍?jǐn)筷幹雇础?/p>

2 益氣養(yǎng)陰，潤腸通便

孫思邈曰：“凡大便不通，皆用滑膩之物”以潤下。朱丹溪謂“老人、虛人、風(fēng)人，津液少而秘者，宜以藥而滑之，用胡麻、麻仁、阿膠等是也?！崩夏耆岁帤鉂u衰，津血虧耗，使腸道失去濡潤，“無水行舟”而成便秘。陰虛則火旺，燔灼腸道津液，致大便干結(jié)難排，停留日久則化熱傷津，更助熱勢，形成惡性循環(huán)。陰虛津傷便秘癥見大便干結(jié)難排或成羊糞狀，小便短赤，手足心熱，盜汗，寐差，煩躁，口干，舌紅少苔或舌體瘦小，脈細(xì)數(shù)等。廖老認(rèn)為，老年人便秘辨為津虧腸燥者，宜潤腸通便，可用富含脂類的種子類藥，如白芍30g，草決明30g，枳殼15g，火麻仁30g，桃仁15g[2]。辨為肝陰虛陽亢者，合用酸棗仁湯，其中酸棗仁養(yǎng)心補(bǔ)肝，寧心安神，兼以生津，知母滋陰清虛熱，茯苓健脾安神。氣陰兩虛者用生脈散，益氣養(yǎng)陰生津。體質(zhì)尚實(shí)者用增液湯，清熱滋陰，潤燥通便。

病案2 患者女，80歲。反復(fù)大便秘結(jié)，腹脹五個(gè)月。腹部脹滿拒按，口干不欲飲，心煩易怒，頭昏時(shí)痛，短氣懶言，食欲不振，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)無力。診為肝陰不足，脾虛氣滯。處方：黨參20g，太子參30g，五味子12g，白芍30g，酸棗仁20g，知母20g，枳實(shí)15g，草決明30g，連翹15g，麥芽30g，火麻仁20g。3劑后大便已行5次，睡眠、頭暈、煩躁、短氣均好轉(zhuǎn)。

按：從患者舌象可見其陰虛內(nèi)熱，弦為肝脈，細(xì)為氣血不足，數(shù)為陰虛內(nèi)熱，無力為久病體虛，脾胃衰弱，故患者確為肝陰虛陽亢兼脾虛。陰虛津虧，大腸燥澀，則大便秘結(jié)難下；肝氣疏泄不行，則情志不暢，煩躁易怒；虛陽上擾頭目，則頭暈時(shí)痛；氣血生化乏源，故氣短懶言；水谷精微不能運(yùn)化，氣機(jī)阻滯，則腹脹滿，不欲食；脾虛不能散精，則口干。方中仍用黨參、太子參固守中焦；酸棗仁、知母取酸棗仁湯意，養(yǎng)血安神，清熱除煩；白芍、草決明、火麻仁、五味子養(yǎng)陰生津潤燥；連翹清心火除煩；枳實(shí)破氣消痞除脹；麥芽疏肝行氣，健脾消食。全方重在養(yǎng)陰生津，潤燥通便，兼以健脾消食行滯，切中病機(jī)，以補(bǔ)為通，療效顯著。

3 消食化積

《諸病源候論》論“溫病食復(fù)候”時(shí)提及溫毒病初愈，脾胃尚虛，若食難消之物，則“停積在于腸胃，便脹滿結(jié)實(shí)，大小便不通”。腑以通為用，傳化物而不藏。胃腸屬腑，應(yīng)在傳導(dǎo)飲食物的過程中源源不斷地吸收精華，有規(guī)律地排泄糟粕，才能保證臟腑得到充養(yǎng)。若食積停滯于胃腸，則腑氣不通，氣機(jī)阻滯，郁久化熱，耗傷津液，可加劇大便的燥結(jié)難排。故廖老認(rèn)為，治療時(shí)因結(jié)合伴隨癥狀加入消食藥，若伴肝氣郁結(jié)，可加麥芽30g；伴飲食油膩，加山楂10g；伴小便不利或遺尿，加雞內(nèi)金15g。

4 小結(jié)

老年人有素體本虛的生理特點(diǎn)，便秘多因脾胃虛弱，氣陰不足，治療時(shí)應(yīng)注意顧護(hù)脾胃，慎用苦寒瀉下藥，或益氣養(yǎng)陰，潤燥滑腸。本虛之證，易夾標(biāo)實(shí)，臨證時(shí)切不可只扶正而不祛邪，應(yīng)隨其所得而治之，或清利濕熱，或燥濕化痰，或清熱瀉火，或?yàn)a下攻積，或活血化瘀，方能效如浮鼓。

參考文獻(xiàn)

[1]馬春玉. 蒽醌類瀉藥與大腸黑變病臨床研究[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2011，13（03）：7.

[2]廖世煌.《金匱要略》的辨證方法與臨床應(yīng)用[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：447-449.

（收稿日期：2015.11.20）