張　振，張建華，徐　巖

(安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，安徽 合肥　230022)

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eGFR評價高血壓合并冠心病患者腎功能與載脂蛋白A的關(guān)系

張振，張建華，徐巖

(安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，安徽 合肥230022)

摘要：目的通過eGFR評價高血壓合并冠心病患者腎功能與載脂蛋白A(apoA)的關(guān)系。方法納入2011年3月—2012年12月入住安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科行冠脈造影檢查診斷為冠心病或臨床診斷冠心病但因腎功能較差不能耐受冠脈造影檢查(13例)的高血壓患者共341例，使用簡化MDRD公式計算各患者腎小球濾過率(eGFR)，根據(jù)eGFR高低將其分為eGFR正常組291例(eGFR≥60 mL·min(-1)·1.73 m(-2))和eGFR下降組50例(eGFR<60 mL·min(-1)·1.73 m(-2))。統(tǒng)計分析患者年齡、性別、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、LDL/HDL、載脂蛋白A(apoA)，載脂蛋白B(apoB)，apoA/apoB，白蛋白(ALB)，脂蛋白a(lpa)，血肌酐(SCr),糖尿病患者比例，吸煙比例，比較兩組數(shù)據(jù)差異，并用Logistic回歸分析上訴指標對eGFR下降的影響。結(jié)果341例高血壓合并冠心病患者中，平均年齡(65.04±10.62)歲，其中男性212例(62.1%)。eGFR下降組患者年齡，LDL/HDL、SCr、BUN、糖尿病比例、吸煙比例均高于eGFR正常組，apoA、apoA/apoB、HDL、ALB低于eGFR正常組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。Logistic回歸分析顯示患者BUN(OR=1.712，P<0.01)，糖尿病比例(OR=5.100，P<0.01)，吸煙比例(OR=5.004，P<0.01)，apoA(OR=0.127，P<0.01)為影響eGFR下降的獨立因素，其中apoA的相關(guān)性最強。結(jié)論apoA與高血壓合并冠心病患者eGFR下降強相關(guān)，為獨立的保護因素。

關(guān)鍵詞：冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。桓哐獕翰。惠d脂蛋白A；腎小球濾過率

高血壓是一種常見病，我國成年人發(fā)病率為29.6%，而且其知曉率、治療率、控制率均不理想，嚴重危害我國人民的健康，高血壓可以通過代謝，病理，血壓變異性等引起腎功能損傷，同時腎功能受損可以反過來加大血壓控制的難度[1-2]。冠心病是一種多病因疾病，已有相關(guān)研究證實腎小球濾過率(eGFR)下降與冠心病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，且在老年群體中與冠心病嚴重程度的獨立相關(guān)[3]，同時以eGFR下降為表現(xiàn)的慢性腎臟疾病也是冠心病預后不良的獨立危險因素[4]。在臨床工作中高血壓合并冠心病的病人不在少數(shù)，腎功能減低患者在應用藥物時計量要有所改變，而且對腎功能的評價是能進行造影檢查的前提，因此，加強高血壓合并冠心病患者腎功能的檢測有一定臨床意義，但目前針對高血壓合并冠心病患者腎功能異常相關(guān)危險因素的研究尚少，本文旨在研究eGFR評價高血壓合并冠心病患者腎功能與載脂蛋白A(apoA)的關(guān)系。

1對象與方法

1.1研究對象納入2011年3月—2012年12月入住安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科明確診斷為冠心病的原發(fā)性高血壓患者341例，平均年齡(65.04±10.62)歲，男性212例(62.1%)，eGFR下降組50人，占總?cè)藬?shù)的14.7%，年齡34～89歲。

1.2研究方法提前制作統(tǒng)一的表格，記錄患者年齡、性別，以及入院24 h內(nèi)的總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、LDL/HDL、載脂蛋白A(apoA)，載脂蛋白B(apoB)，apoA/apoB，白蛋白(ALB)，脂蛋白a(lpa)，有無糖尿病，是否有吸煙史等數(shù)據(jù)，并使用MRDR腎小球濾過率估算公式估算每個患者的eGFR數(shù)值。根據(jù)eGFR高低將其分為eGFR正常組(eGFR≥60 mL·min-1·1.73 m-2)和eGFR下降組(eGFR<60 mL·min-1·1.73 m-2)。高血壓標準：根據(jù)WHO的診斷標準，將收縮壓≥140 mmHg或收縮壓≥90 mmHg診斷為高血壓，并排除繼發(fā)性高血壓。冠心病診斷標準：冠脈造影結(jié)果左主干(LM)、左冠狀動脈前降支(LAD)、回旋支(LCX)、右冠狀動脈(RCA)以及其他分支狹窄程度大于50%診斷為冠心病，同時排除心臟瓣膜病和心肌病患者;或結(jié)合心電圖、心臟彩超以及臨床癥狀臨床診斷冠心病。糖尿病標準：空腹血糖>7.0 mmol·L-1或者OGTT試驗2 h血糖>11.1 mmol·L-1。eGFR下降標準：根據(jù)美國腎臟病基金會的標準：慢性腎臟疾病分為5期，即1期 GFR>90 mL·min-1·1.73 m-2，2期GFR 60～89 mL·min-1·1.73 m-2,3期GFR30～59 mL·min-1·1.73 m-2，4期 GFR 15～29 mL·min-1·1.73 m-2，5期 GFR 0～14 mL·min-1·1.73 m-2；當GFR小于60 mL·min-1·1.73 m-2為腎功能不全。美國2002年K/DOQI指南提出臨床上可以實用MRDR估算eGFR代替GFR。本文使用MRDR估算eGFR代替GFR。吸煙標準為平均明天抽煙大于1支并持續(xù)大于1年，或現(xiàn)在仍在抽煙，或者戒煙不足半年。

2結(jié)果

2.1一般資料eGFR下降組患者年齡，SCr、BUN、LDL/HDL、糖尿病比例、吸煙比例均高于eGFR正常組，apoA、apoA/apoB、HDL、ALB低于eGFR正常組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

而兩組間TC、TG、LDL、apoB、Lpa、男性占比無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表1。

2.2非條件Logistic回歸分析結(jié)果Logistic回歸結(jié)果顯示apoA、BUN、糖尿病比例、吸煙比例是高血壓合并冠心病患者eGFR降低的獨立影響因素，其中apoA相關(guān)性最強。見表2。

3討論

既往研究[5]已經(jīng)發(fā)現(xiàn)煙卷中含有多種有害因素，可引起全身血管炎性損傷，為多種血管疾病的獨立危險因素，同時可以引起腎臟血管收縮，激活炎癥反應，導致腎臟損傷，eGFR下降，同時在Noborisaka[6]的研究中發(fā)現(xiàn)尼古丁是腎小球球囊內(nèi)壓力升高的危險因素，通過減少有效率過壓的方式減少eGFR。本研究中發(fā)現(xiàn)吸煙為高血壓合并冠心病患者eGFR下降的獨立危險因素(OR=5.004，P<0.01)，與既往研究相符。Pyram 等[7]指出糖尿病為eGFR下降的獨立危險因素，且和冠心病、高血壓以及腎臟損害有相近的病理生理學基礎，可以通過多種途徑增加血肌酐、尿蛋白，減少血中白蛋白，進而減低eGFR。本研究結(jié)果顯示糖尿病病史為eGFR下降的獨立危險因素，與上訴研究相符。眾所周知，腎臟濾過功能的基本單位腎小球是由各種微小血管組成，因此理論上所有危害腎臟血管的指標均可以加重腎臟血管的損害，進而可能導致eGFR的降低。已經(jīng)有多個研究[8-9]表明apoA作為HDL的重要組成部分，可以通過介導RCT(膽固醇逆向轉(zhuǎn)運)，使得血管內(nèi)皮中巨噬細胞來源的泡沫細胞內(nèi)多余的膽固醇流出細胞，進而減少膽固醇沉積，減輕甚至逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化，在維持血脂穩(wěn)定以及減少心血管風險中有重要意義。同時杜郁等[10]通過活性物質(zhì)5238B-69增加apoA的表達，發(fā)現(xiàn)能夠增加巨噬細胞內(nèi)經(jīng)過3H標記的膽固醇流出，也在基因表達水平上驗證了上訴結(jié)論。眾所周知，炎癥是血管受損，形成粥樣硬化的重要條件，而且炎癥能明顯減弱RCT，加重血管粥樣硬化。已有相關(guān)研究表明[11]apoA通過與ABCA2結(jié)合，然后啟動巨噬細胞內(nèi)多條信號通路，其中抗炎作用最強的是JAK2信號通路，JAK2可以進一步激活STATs，將相關(guān)信息傳至細胞核，進而影響基因表達，最終達到抗炎效果。故apoA可以通過介導RCT以及抗炎等作用從多個方面減輕動脈粥樣硬化，進而改善腎臟微血管血流，增加eGFR。本研究中發(fā)現(xiàn)apoA為冠心病合并高血壓患者eGFR下降的獨立保護性因素，這與上訴研究一致。另外既往臨床上針對動脈硬化對于保護因素HDL的關(guān)注更多，本文研究中未發(fā)現(xiàn)HDL為獨立保護因素，考慮可能原因是并非所有患者血脂為空腹測得，HDL空腹時時可能會受到乳糜微粒中含有的不定量的HDL的影響，其精確性難以保障，而非空腹狀態(tài)時多為使用間接算法算出HDL含量，其精確性受到限制，而apoA為直接測定的結(jié)果，不受飲食影響，更為準確有關(guān)[12]。而且已有研究[13-14]表明HDL中有多種成分，其中可以增加RCT的稱為有活性成分，不能增加甚至減少RCT的稱為無活性成分，HDL的總量不能反映其介導RCT的能力的大小，單純的HDL量的升高不能減少腎臟動脈硬化，進而提升eGFR,與本文研究結(jié)果不矛盾。

表1　一般資料對比(n=341)

注：TC：總膽固醇，TG：甘油三酯，HDL：高密度脂蛋，LDL：低密度脂蛋白，apoA：載脂蛋白A，apoB:載脂蛋白B，SCr:血肌酐，BUN:血尿素氮，ALB:白蛋白， Lpa:脂蛋白a。

表2　非條件Logistic回歸結(jié)果分析

綜上所述，Logistic回歸結(jié)果顯示年齡，apoA、ALB、BUN、糖尿病比例、吸煙比例是高血壓合并冠心病患者eGFR降低的獨立影響因素，其中apoA、吸煙、糖尿病影響作用較強.提示為減少高血壓合并冠心病患者腎功能損害除積極控制血壓和針對冠心病各級預防外，現(xiàn)階段積極控制血脂，尤其是針對升高apoA的治療有重要意義。積極控制糖尿病血糖水平，戒煙也應引起臨床醫(yī)生的注意。

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Correlation between Apolipoprotein A and renal function in patients with hypertension and coronary heart disease by eGFR

ZHANG Zhen, ZHANG Jian-hua, XU Yan

(DepartmentofCardiology,TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei,Anhui230022,China)

Abstract:ObjectiveTo evaluate the correlation between Apolipoprotein A and renal function in patients with hypertension and coronary heart disease by eGFR.Methods A total of 341 patients with hypertension, who were admitted to The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University and diagnosed with coronary heart disease by angiography, were enrolled in this study. The patients whose eGFR was no less than 60 mL·min(-1)·1.73 m(-2 )were in normal eGFR group (n=291), and those whose eGFR was less than 60 mL·min(-1)·1.73 m(-2 )were in decreased eGFR group(n=50). Such factors as age, gender, total cholesterol(TC), triglyceride(TG), low density lipoprotein(LDL), high density lipoprotein(HDL), LDL/HDL, Apolipoprotein A, Apolipoprotein B, Apolipoprotein A/Apolipoprotein B, albumin(ALB), Lipoprotein a (lpa), serum creatinine (SCr), the proportion of patients with diabetes, smoking were compared. Multivariate logistic regression analysis was performed to estimate the relationship of above factors and eGFR. ResultsIn 341cases with hypertension and coronary heart disease, patients had an average age of (65.04±10.62), among whom there were 212 cases (62.1%) of men and 129 cases (37.9%) of women. Compared with normal eGFR group, the age, SCr, BUN, LDL/HDL, apoA/apoB, the proportions of the diabetes, smoking were higher while apoA, apoA/apoB, HDL, ALB were lower in decreased eGFR group. The differences had statistical significance (P<0.05). Logistic regression analysis showed that BUN (OR = 1.712, P<0.01),diabetes (OR=5.100,P<0.01), the smoking history (OR=5.004,P<0.01),apoA (OR=0.127,P<0.01) were the independent factors influencing the decrease in eGFR,among which apoA was most closely correlated.ConclusionsapoA,as an independent protective factor,is strongly related to the decrease of eGFR in patients with coronary heart disease and hypertension.

Key words:coronary heart disease;hypertension;apoA;eGFR

(收稿日期：2015-11-17，修回日期：2016-01-23)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.03.023

通信作者：徐巖，男，主任醫(yī)師，博士生導師，研究方向：冠心病的發(fā)病機制、診斷與治療，E-mail：anyi_xuyan@hotmail.com

基金項目：安徽省衛(wèi)生廳醫(yī)學科研課題(No 2010B005)