廣冬梅，鄭小華

(1.成都農(nóng)業(yè)科技職業(yè)學院，四川 成都 611130；2.四川省人民醫(yī)院衛(wèi)生政策與信息技術研究所，四川 成都 610072)

四川省醫(yī)療糾紛的特征及其影響因素分析

廣冬梅1，鄭小華2

(1.成都農(nóng)業(yè)科技職業(yè)學院，四川 成都 611130；2.四川省人民醫(yī)院衛(wèi)生政策與信息技術研究所，四川 成都 610072)

[目的]了解四川省醫(yī)療糾紛發(fā)生現(xiàn)狀及成因、處理方式及結果，分析其存在的問題和影響因素，揭示四川省醫(yī)療糾紛的特征及規(guī)律。[方法]采用問卷調(diào)查法，調(diào)查四川省經(jīng)濟水平高、中、低的成都、樂山、涼山25家二級及以上醫(yī)院。[結果]發(fā)生醫(yī)療糾紛的患者以初中以下學歷為主，占65.53%；農(nóng)村居民居多，占56.23%；醫(yī)生和護士是發(fā)生糾紛的主要醫(yī)務人群，共占95.96%；醫(yī)生以本科及以上學歷，占77.9%，中級職稱為主，占36%；護士以大專學歷為主，占64.6%；醫(yī)療風險高發(fā)科室為外科(占37%)，外科中骨科最多。[結論]醫(yī)療糾紛存在地區(qū)經(jīng)濟水平差異、醫(yī)院層次差異和執(zhí)業(yè)人群差異，醫(yī)患雙方對醫(yī)療關系的認識存在差異。

醫(yī)療糾紛；醫(yī)護人員特征；影響因素；回歸分析

四川省是一個人口大省，隨著我省經(jīng)濟社會的快速發(fā)展，人民群眾的生活水平不斷提高，健康需求層次也在不斷提升。然而相對于我國東部發(fā)達地區(qū)，我省醫(yī)療衛(wèi)生“發(fā)展不足、發(fā)展滯后”的省情沒有根本改變，醫(yī)療資源、就醫(yī)人群向城市中心醫(yī)院集中。在有限的衛(wèi)生資源與日益釋放的健康需求之間及優(yōu)質(zhì)資源不足與診治預期日益提高之間的雙重矛盾下，我省醫(yī)療糾紛的防范和處置工作不容忽視。本研究擬通過采用文獻分析法、專家咨詢法、社會調(diào)查法了解四川省醫(yī)療糾紛發(fā)生現(xiàn)狀及成因，處理方式及結果，分析其存在的問題和影響因素。在此基礎上，理清四川省醫(yī)療糾紛的特征規(guī)律，為政府部門解決醫(yī)患難題提供決策依據(jù)和參考意見。這對于保障醫(yī)患雙方利益、構建和諧醫(yī)患關系、促進衛(wèi)生計生事業(yè)的良性發(fā)展具有重大意義。

1 資料與方法

采用線索抽樣方法從四川省衛(wèi)生信息中心獲取2013年全省二級以上醫(yī)療機構的規(guī)模情況、服務提供情況、醫(yī)療糾紛情況，再采用多階段分層整群配額抽樣方法選擇樣本醫(yī)院。綜合考慮人口、地理區(qū)域、社會經(jīng)濟等因素選擇的樣本市州分別為成都市、樂山市和涼山州，再從三個市州選擇醫(yī)療糾紛發(fā)生風險高、中、低的醫(yī)院，包括省級醫(yī)院、市級醫(yī)院和縣(區(qū))級醫(yī)院。共調(diào)查25家二級及以上醫(yī)院。其中，包括279例醫(yī)療糾紛、807名醫(yī)務人員、678名患者及44名醫(yī)療機構管理人員。

2 結果

2.1 醫(yī)療糾紛基本情況

按診療人次數(shù)計算醫(yī)療糾紛發(fā)生概率從高到低依次為涼山、樂山、成都，且涼山地區(qū)醫(yī)療糾紛發(fā)生概率是三地平均水平的一倍。三個地區(qū)醫(yī)療糾紛鑒定為醫(yī)療事故的比例均不高，即使通過醫(yī)療事故鑒定，鑒定后評級不高，并且絕大多數(shù)未評鑒。在解決醫(yī)療糾紛的時效方面，三個地區(qū)平均歷時35 d，樂山平均歷時天數(shù)最長，涼山平均歷時天數(shù)最短。

2.2 患者的基本情況

發(fā)生醫(yī)療糾紛的患者女性患者比男性患者多，平均年齡在41歲左右；以初中及初中以下學歷患者為主，經(jīng)濟水平好的地區(qū)患者的學歷層次高，經(jīng)濟水平低的地區(qū)患者學歷層次低；以農(nóng)林畜牧職業(yè)為主，但成都地區(qū)單位管理人員等腦力型職業(yè)占的比例比較大，這與三個地區(qū)人口構成有關；以農(nóng)村患者為主，但成都地區(qū)城鎮(zhèn)所占比例高于農(nóng)村，這也與其人口構成有關。

2.3 醫(yī)務人員基本情況

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)院各執(zhí)業(yè)類別的職工中，醫(yī)生和護士是發(fā)生醫(yī)療糾紛主要人群，其他類別醫(yī)務人員發(fā)生醫(yī)療糾紛的概率比例低。對此，本研究也調(diào)查了醫(yī)療糾紛發(fā)生概率高、中、低科室的所有醫(yī)護人員，與發(fā)生糾紛的當事醫(yī)護人員做對比。

2.3.1 醫(yī)生特征

發(fā)生醫(yī)療糾紛的醫(yī)生平均年齡在40歲左右、平均從醫(yī)年限在16 a左右，均高于所調(diào)查的未發(fā)生醫(yī)療糾紛醫(yī)生的平均水平；發(fā)生醫(yī)療糾紛的醫(yī)生以男性為主，以本科及以上學歷為主，以初級職稱和中級職稱為主，與所調(diào)查的未發(fā)生醫(yī)療糾紛的醫(yī)生在性別構成、學歷結構、職稱結構幾乎一致。這說明雖然醫(yī)療糾紛在各個層級的醫(yī)生均有發(fā)生的可能，但是還是體現(xiàn)出集中性，因此我們需針對不同層次的制定不同的醫(yī)療糾紛防范機制。

2.3.2 護士特征

發(fā)生醫(yī)療糾紛的護士平均年齡在32歲左右、平均從醫(yī)年限在11 a左右，高于所調(diào)查的未發(fā)生醫(yī)療糾紛醫(yī)生的平均水平；發(fā)生醫(yī)療糾紛的護士以女性為主；發(fā)生醫(yī)療糾紛的護士以大專學歷為主，但是涼山以中專學歷為主，達62.5%，這與地區(qū)經(jīng)濟水平相關，涼山州屬民族地區(qū)，缺乏高層次人才。

2.4 醫(yī)療糾紛科室分布情況

此次調(diào)研結果顯示，臨床科室37個共發(fā)生醫(yī)療糾紛246例，醫(yī)技科室8個共發(fā)生醫(yī)療糾紛30例，行政部門1個共發(fā)生醫(yī)療糾紛1例。臨床科室中，外科發(fā)生醫(yī)療糾紛例數(shù)最多，達91例，外科中骨科最多達32例；其次是婦產(chǎn)科61例、內(nèi)科32例、兒科17例、五官科15例、急診13例、中醫(yī)科3例。

2.5 醫(yī)患關系評價

整體來看，有91.45%的患者認為醫(yī)患關系和諧，有8.55%的患者認為醫(yī)患關系不和諧，有72.8%的醫(yī)務人員認為目前醫(yī)患關系是緊張的。

2.6 醫(yī)療糾紛影響因素分析

采用Logistic回歸分析和多元線性回歸模型對醫(yī)療糾紛的影響因素進行分析，以α=0.05作為因素進入水平，以α=0.01作為因素剔除水平。分別從醫(yī)院層面、科室層面、醫(yī)務人員層面、患者層面分析醫(yī)療糾紛的影響因素。

2.6.1 醫(yī)院層面

用全省二級及以上醫(yī)院相關指標建立數(shù)據(jù)庫，以該院2013年是否發(fā)生醫(yī)療糾紛為因變量，自變量及其賦值如表1。經(jīng)逐步回歸分析，最終進入模型有統(tǒng)計學意義的變量是實有床位數(shù)、醫(yī)師日均擔負床日數(shù)、床護比、病床使用率。

表1 醫(yī)院層面對醫(yī)療糾紛影響因素分析變量賦值

模型檢驗中χ2=152.621、P=0.000，說明回歸方程有統(tǒng)計學意義；模型的擬合優(yōu)度檢驗中χ2=39.798、P=0.000，模型的擬合效果不太好；模型綜合分析中-2LL=530.021，Cox & Snell及Nagelkerke的決定系數(shù)分別為0.243、0.341，說明回歸模型對因變量變異貢獻分別是24.3%、34.1%。醫(yī)療糾紛影響因素的Logistic回歸分析結果見表2。

表2 醫(yī)療糾紛影響因素的Logistic回歸分析結果

表2分析結果表明：醫(yī)院床位是醫(yī)院規(guī)模的代表，醫(yī)院規(guī)模越大發(fā)生醫(yī)療糾紛的概率越大，表明盲目擴大醫(yī)院規(guī)模不利于醫(yī)療糾紛的控制；減少醫(yī)師日均擔負床日數(shù)，能減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，且每減少1個醫(yī)師日均擔負床日數(shù)能減少0.147次醫(yī)療糾紛的發(fā)生；每個病床增加護士數(shù)，能減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，且每床增加一個護士能減少1.575次醫(yī)療糾紛的發(fā)生；提高病床使用率，同樣能減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

由于上述Logistic回歸模型擬合效果不太好，可能會對結果產(chǎn)生影響。因此，以發(fā)生過醫(yī)療糾紛醫(yī)院的醫(yī)療糾紛例數(shù)為因變量，用以上各指標為自變量，建立多元線性回歸分析模型。表3分析結果表明：實有床位數(shù)、病床使用率、床護比、醫(yī)師日均擔負床日數(shù)與醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)存在正相關，平均住院日和總資產(chǎn)與醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)存在負相關。

表3 醫(yī)療糾紛影響因素的多元線性分析結果

綜合上述兩種方法可見，醫(yī)院的實有床位數(shù)、病床使用率、床護比、醫(yī)師日均擔負床日數(shù)不僅會對是否發(fā)生醫(yī)療糾紛產(chǎn)生影響，且影響糾紛發(fā)生的數(shù)量。

2.6.2 醫(yī)務人員層面

采用Logistic回歸分析方法，分別分析醫(yī)生和護士自身特征對醫(yī)療糾紛的影響。以該醫(yī)務人員2013年是否發(fā)生醫(yī)療糾紛為因變量，醫(yī)務人員自身特征為自變量，變量及其賦值如表4。

(1)醫(yī)生自身特征對醫(yī)療糾紛的影響

經(jīng)逐步回歸分析，最終進入回歸模型有統(tǒng)計學意義的變量有年齡、職稱、從醫(yī)年限。表5分析結果表明：年齡越小的醫(yī)務人員更易引發(fā)醫(yī)療糾紛；職稱越低的醫(yī)務人員更易引發(fā)醫(yī)療糾紛；從醫(yī)年限越短的醫(yī)務人員更易引發(fā)醫(yī)療糾紛。

表4 醫(yī)務人員層面對醫(yī)療糾紛影響因素分析變量賦值

表5 醫(yī)生對醫(yī)療糾紛影響的Logistic回歸分析結果

(2)護士自身特征對醫(yī)醫(yī)糾紛的影響

經(jīng)逐步回歸分析，最終進入回歸模型有統(tǒng)計學意義的變量僅有學歷。模型擬合結果表明：學歷越高的護士更易引發(fā)醫(yī)療糾紛(B=1.305，P=0.043)。

2.6.3 患方層面

同上，采用Logistic回歸分析方法，分析患者自身特征各方面指標對醫(yī)療糾紛的影響。以該患者2013年是否發(fā)生醫(yī)療糾紛為因變量，自變量及其賦值見表6。經(jīng)逐步回歸分析，最終進入回歸模型有統(tǒng)計學意義的變量有地區(qū)、年齡、學歷。

表6 患方層面對醫(yī)療糾紛影響因素分析變量賦值

分析結果表明：經(jīng)濟水平越好地區(qū)的患者、年齡越小的患者及學歷越高的患者越易引發(fā)醫(yī)療糾紛，見表7。

表7 患者特征對醫(yī)療糾紛影響的Logistic回歸分析結果

3 討論

3.1 地區(qū)經(jīng)濟水平之間存在差異

從醫(yī)院層面、醫(yī)務人員層面、患者層面3個方面對醫(yī)療糾紛的影響因素分析結果說明，醫(yī)療糾紛與醫(yī)療資源、醫(yī)務人員服務質(zhì)量、社會人群文明程度存在密切關系。經(jīng)濟發(fā)展好的地區(qū)醫(yī)療資源相對充足、醫(yī)務人員素質(zhì)較高、患者自身素質(zhì)較高，醫(yī)療糾紛發(fā)生的概率相對較低。由此可見要達成對醫(yī)療糾紛的控制還必須從社會經(jīng)濟的整體發(fā)展來解決，包括經(jīng)濟層面、法制層面、文化層面。

(1)經(jīng)濟層面：本文分析結果顯示，醫(yī)院總資產(chǎn)與糾紛數(shù)量存在負相關。醫(yī)院總資產(chǎn)是醫(yī)院綜合實力的代表，既是醫(yī)院實施運營管理的基本條件，也是提供高質(zhì)量服務的基本條件。因此，政府部門在經(jīng)濟層面上應加大公立醫(yī)院的投入，使醫(yī)院在不追求經(jīng)濟利益的條件下改善管理和提升業(yè)務技術水平，嚴格按照醫(yī)學科學規(guī)律行醫(yī)，而不采取以利益為導向的醫(yī)療行為，由此減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

(2)法制層面：增強醫(yī)務人員法律意識，健全并落實醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位制，進一步健全并落實醫(yī)院的“質(zhì)量、安全、服務、費用”等各項管理制度。只有這樣，才能整體推進業(yè)務技術水平的不斷提高，使醫(yī)學高新技術服務于病人，最大限度地使病人得到康復，讓病人滿意，有效扼制醫(yī)療糾紛的發(fā)生。嚴格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章制度以及診療護理規(guī)范、常規(guī)，做到依法執(zhí)業(yè)，行為規(guī)范。在法治社會下，醫(yī)療護理活動已不是單純的業(yè)務活動，而是一種法律授權的民事活動，醫(yī)患之間的關系是一種法律關系[1]，只有學法、懂法，才能自覺守法，維護自身的正當利益。

(3)文化層面：隨著醫(yī)學技術的快速發(fā)展，患者對疾病的診治預期越來越高，患者把醫(yī)生的醫(yī)療服務看做與自己的一種消費關系，即我花錢就醫(yī)，醫(yī)生就得把病給我治好的這樣一種心理。患者自身沒有意識到醫(yī)療活動是一個有風險的過程，認為現(xiàn)代醫(yī)學是一種無所不醫(yī)的現(xiàn)狀，但即使醫(yī)療技術水平發(fā)展到頂峰，仍有不能攻克的醫(yī)學難題。因此，政府部門應該通過多種渠道，比如電視、廣播、健康欄目、報刊、雜志等方式，在向群眾普及健康知識的同時向群眾普及醫(yī)療知識，提高人們對于現(xiàn)代醫(yī)學知識的認識，使其清醒地認識到現(xiàn)代醫(yī)學并不是無所不醫(yī)，在任何醫(yī)療活動中均有可能發(fā)生醫(yī)療風險。其次，醫(yī)務人員在確定患者的治療方案時，應告知患者每種治療方案可能發(fā)生的風險，做好與患者的溝通，獲得患者的知情同意之后方能采取治療。這樣可以有效避免患者因缺乏醫(yī)學常識而引發(fā)的醫(yī)療糾紛。

3.2 醫(yī)療機構層級之間存在差異

分析結果顯示，按總診療人次數(shù)計算，三級醫(yī)院醫(yī)療糾紛發(fā)生概率低于二級醫(yī)院；按醫(yī)生數(shù)計算，三級醫(yī)院醫(yī)療糾紛發(fā)生概率高于二級醫(yī)院。這說明醫(yī)療糾紛在醫(yī)療機構層級之間存在差異，提示，對于不同層次的醫(yī)院對醫(yī)療糾紛的防范應采取不同的措施。由于資源不平衡，三級醫(yī)院不管是在硬件設施、技術力量以及衛(wèi)生資源投入等方面均強于二級醫(yī)院，其收治疑難危重患者的機會也較多。這部分病人無論是在診斷和治療過程中都存在較多的不確定因素，所以發(fā)生不良后果的可能性也較大。衛(wèi)生管理部門及醫(yī)院應減輕三級醫(yī)院醫(yī)生負荷。其次，我們在醫(yī)療風險的分擔策略上應區(qū)別不同級別醫(yī)院的分擔標準，比如參保醫(yī)療責任保險的保費測算方式、保費繳納水平、醫(yī)療糾紛賠償辦法等。

3.3 不同執(zhí)業(yè)人群之間存在差異

分析顯示，醫(yī)生和護士是發(fā)生醫(yī)療糾紛的主要執(zhí)業(yè)人群，其原因主要是醫(yī)護人員是醫(yī)療活動中的主體，直接為患者提供醫(yī)學服務。對此，在醫(yī)療活動中，醫(yī)生為了自保，往往采取防御性治療。防御性醫(yī)療作為一種診療過程，并非醫(yī)學疾病本身的需要，而是為構造一個完整的防御體系，以應付可能的醫(yī)療訴訟[2]。而過度的防御性醫(yī)療行為會產(chǎn)生嚴重的后果：一是盲目采用防御性醫(yī)療行為不但使患者就醫(yī)的成本加大(包括經(jīng)濟成本和時間成本等)，而且使患者遭受醫(yī)源性損傷的風險增大，增加患者的生理和精神痛苦；二是過度適用防御性醫(yī)療，尤其是消極型防御性醫(yī)療，客觀上造成醫(yī)務人員對許多未知疾病的探索機會減少，必然會延緩醫(yī)學科學正常發(fā)展，使得人們征服疾病提高自身身體素質(zhì)的腳步放慢，最終不利于全人類的切身利益。護士盡管發(fā)生醫(yī)療糾紛的概率比較高，但絕大多數(shù)護士發(fā)生的醫(yī)療糾紛是可以避免的。強化護理資源配置對于減少護理差錯、降低醫(yī)療糾紛有積極作用。結果提示，在醫(yī)療糾紛防范過程中應重點關注醫(yī)生，不能因為非醫(yī)療過失性的糾紛而打擊他們的積極性，除加強業(yè)務學習、提高技術水平外，更要注重培養(yǎng)他們與患者的溝通能力和改善服務態(tài)度，從而改善醫(yī)患關系，減少醫(yī)療糾紛發(fā)生概率。

3.4 醫(yī)患雙方對醫(yī)療關系的認識存在差異

分析結果顯示，醫(yī)患雙方對醫(yī)患關系存在不同的認識，醫(yī)方認為目前醫(yī)患關系是緊張的，而患方認為目前醫(yī)患關系是和諧的。分析其原因主要是：醫(yī)務人員和患者在醫(yī)療活動中所處的角色不一樣決定的。醫(yī)務人員每天面對大量患者，如果以每個醫(yī)生每天看30～40個病人，以8.5%的患者選擇醫(yī)患關系緊張來計算則有2～3個患者可能發(fā)生糾紛，加之社會輿論的擴大，給醫(yī)生造成的負面影響很大，其責任和心理壓力也就大；其次，醫(yī)療機構為提高患者對醫(yī)療服務的滿意度，當前所有的措施和要求都是要求醫(yī)療機構和醫(yī)務人員盡可能的滿足患者的心理需求，而疏忽了對于如何改善和提高醫(yī)務人員的心理健康問題。事實上，一個對自身工作產(chǎn)生厭煩情緒的醫(yī)務人員是不太可能為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務。綜上兩方面的因素，所以醫(yī)務人員會認為目前醫(yī)患關系緊張。而患者面對的醫(yī)務人員是一對一，除了對疾病治療的擔心，沒有那么大的責任和心理壓力，發(fā)生糾紛是小概率事件，大多對醫(yī)務人員的服務評價還是比較高的，所以會認為目前醫(yī)患關系還比較和諧。

從醫(yī)患雙方對醫(yī)患關系的認識差異可以看出，在在進一步構建和諧醫(yī)患關系的過程中，重視和提高醫(yī)務人員的心理健康也應該成為考慮的重要環(huán)節(jié)。整個社會、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構管理者要重視對醫(yī)務人員的人文關懷，要從環(huán)境、制度、文化氛圍等各個方面提升醫(yī)務人員對醫(yī)療工作的認同感，從而使他們保持輕松愉快的心理狀態(tài)來積極幵展工作，避免不良情緒轉(zhuǎn)移到患者，引發(fā)不必要的醫(yī)療糾紛。

[1] 鄭 淵，雷曉坤.日本的醫(yī)療糾紛處理與防范機制及其對我國的啟示[J].中國醫(yī)院管理，2004，24(12)：74-75.

[2] 王柯厶，萬立華.日本醫(yī)療糾紛防范處理措施研究[J].醫(yī)學與哲學，2009，30(12)：46-48.

(本文編輯：張永光)

Analysis on medical dispute characteristics and its influencing factors in Sichuan province

GUANG Dong-mei1，ZHEN Xiao-hua2

(1.ChenduAgricultureScienceProfessionalCollege，ChenduSichuan611130，China；2.HealthPolicyandInformationTechnologyInstituteofSichuanPeople’sHospital，ChenduSichuan610072，China)

Objective To know present situation，causes，handling and result of medical disputes happened in Sichuan province，analyze existent issue and its influencing factors，to reveal the characteristics and rule of medical disputes.Methods Questionnaire survey method was used to investigate 25 second level hospital in Chendu，Liangshan and Leshan which were high，middle and low economic level.Results The education background of patients in medical disputes were mostly junior high school or below(65.53%)，mostly were rural residents(56.23%).Doctors and nurses were main group of medical dispute(95.96)，the education background of doctors was bachelor degree or above(77.9%)，intermediate professional title(36%)，the education background nurse was college degree(64.6%).High-risk department of medical disputes happened was surgery (37%).Conclusions There is different of medical disputes in region’s economic level，hospital level and occupational group，and the different in cognition between doctors and patients.

medical disputes，characteristic of doctors and nurses，influence factors，regression analysis

2016-07-13

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.11.002

廣冬梅(1989-)，女，四川樂山人，碩士，助教，主要從事公共事業(yè)管理方面的研究。

鄭小華(1956-)，男，四川成都人，碩士，教授，主要從事衛(wèi)生事業(yè)管理方面的研究。

R197

A

1003-2800(2016)11-0006-06