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兒童中樞性原始神經(jīng)外胚層腫瘤7例

張夢姣，王璐，趙曉明，羅靜，盛光耀#

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒內(nèi)科 鄭州 450052

關(guān)鍵詞兒童；中樞性；原始神經(jīng)外胚層腫瘤

中樞性原始神經(jīng)外胚層腫瘤(central nervous system primitive neuroectodermal tumor, CNS-PNET)是一類小圓細(xì)胞惡性腫瘤，包括位于幕上、腦干和脊髓的PNET[1]。近十年我國兒童CNS-PNET病例報(bào)道不足200例?，F(xiàn)將鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的7例兒童CNS-PNET的臨床表現(xiàn)，影像、病理特點(diǎn)及預(yù)后總結(jié)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料收集2011年2月至2015年3月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院經(jīng)病理確診的7例兒童CNS-PNET患者的資料。其中男4例，女3例，最小1歲，最大14歲，平均年齡8歲。6例腦內(nèi)腫瘤，1例脊髓腫瘤。1例發(fā)生骨髓轉(zhuǎn)移。

1.2臨床表現(xiàn)頭痛2例，惡心、嘔吐2例，肢體抽搐或活動(dòng)障礙5例，感覺障礙1例。

1.3影像學(xué)表現(xiàn)單一病灶5例，多發(fā)病灶2例，腫瘤體積25 mm×15 mm×3 mm～69 mm×71 mm×87 mm?；純壕蓄^部CT或MRI檢查，腫瘤呈囊實(shí)性4例，實(shí)性3例；邊界光整或尚光整3例，邊界不清4例。CT見腫瘤內(nèi)有鈣化2例，有出血1例；增強(qiáng)可見實(shí)性部分多為明顯不均勻強(qiáng)化。MRI多呈現(xiàn)等或稍長T1信號，稍長或長T2信號。

1.4病理表現(xiàn)HE染色常規(guī)光鏡下觀察，可見腫瘤細(xì)胞呈小圓形或短梭形，核深染，染色質(zhì)分布均勻，核仁不明顯，核分裂常見，胞質(zhì)少，可見Homer-Wright(H-W)假菊形團(tuán)，中心為纖維性成分。免疫組化染色結(jié)果為：CD56陽性6例，Ki-67陽性5例，SYN陽性3例，GFAP陽性2例，NSE、S-100陽性各1例。

1.5治療及預(yù)后5例手術(shù)全部切除，1例部分切除，1例行病變活檢。術(shù)中可見瘤體血供豐富，破壞周圍組織，瘤組織質(zhì)軟或軟韌不均，內(nèi)可見散在鈣化，囊實(shí)性者囊液呈黃綠色或淡黃色。術(shù)后臨床癥狀有不同程度改善，表現(xiàn)為顱內(nèi)高壓癥狀消失，肢體運(yùn)動(dòng)、感覺障礙改善，抽搐緩解等。術(shù)后2例行放、化療，2例行單純放射治療，2例行單純化療，1例放棄治療。隨訪至2015年6月，患兒生存期5～32個(gè)月，中位生存期15個(gè)月。4例死亡，其中3例死于復(fù)發(fā)，1例放棄治療死亡；3例存活仍在隨訪中。

2討論

2.1診斷CNS-PNET常見臨床表現(xiàn)包括頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，腫瘤占位導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙因腫瘤生長部位而異。CT、MRI等影像學(xué)表現(xiàn)無特異性，常有誤診。該組病例中3例誤診為膠質(zhì)瘤，1例誤診為胸椎結(jié)核。有研究[2-3]結(jié)果顯示，CNS-PNET腫瘤體積相對較大，質(zhì)地不均，可伴有囊變、鈣化、壞死和瘤內(nèi)出血，因富含血管而明顯強(qiáng)化，與該組的觀察結(jié)果基本一致。確診主要依靠病理：光鏡下組織細(xì)胞呈小圓形，可見菊形團(tuán)排列；免疫組化染色結(jié)果，至少有兩種不同神經(jīng)標(biāo)記物陽性表達(dá)；電鏡檢查可見胞內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒。

2.2治療及預(yù)后既往文獻(xiàn)[4]指出，由于CNS-PNET易沿腦脊液路徑播散和種植轉(zhuǎn)移，術(shù)后的全腦脊髓放療(craniospinal irradiation，CSI)是CNS-PNET傳統(tǒng)的治療方法。但放療可致照射部位繼發(fā)性骨骼損害[5]，正在發(fā)育的中樞神經(jīng)系統(tǒng)接受CSI可致嚴(yán)重的遲發(fā)性后遺癥。故對于低年齡組患兒應(yīng)盡可能推遲或避免應(yīng)用CSI。Massimino等[6]對28例兒童CNS-PNET進(jìn)行了分析并提出了新的觀點(diǎn)，認(rèn)為集中療程化療可協(xié)助放療分層，使某些患兒避免接受全劑量放療。隨著近年來化療方案的改進(jìn)，兒童CNS-PNET療效大有改觀。一項(xiàng)多中心前瞻性研究[7]觀察了小于4歲的17例患兒(包括CNS-PNET 8例，室管膜母細(xì)胞瘤1例，松果體母細(xì)胞瘤8例)對治療的反應(yīng)，特別值得注意的是，6例伴轉(zhuǎn)移患兒(無中樞神經(jīng)系統(tǒng)外轉(zhuǎn)移)接受了2～3個(gè)月的卡鉑加依托泊苷短程誘導(dǎo)化療，其中3例對誘導(dǎo)化療反應(yīng)良好，給予序貫大劑量化療、腦室內(nèi)注射甲氨蝶呤及后續(xù)預(yù)防性CSI，目前處于持續(xù)緩解狀態(tài)；17例患兒5 a無事件生存率、 5 a總生存率分別為(24±10)%、(40±12)%。國內(nèi)周大彪等報(bào)道[8]7例CNS-PNET患兒接受單獨(dú)放療、放療加化療，平均生存期為23．3個(gè)月，3 a生存率為14．3%，與該組觀察結(jié)果相近。

2.3體會兒童CNS-PNET發(fā)病率低，起病隱匿，易被誤診或延診，兒科醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對該病的認(rèn)識，提高診斷率。低年齡組患兒(小于1歲)常以發(fā)熱、嘔吐等癥狀為最初表現(xiàn)，就診時(shí)腫瘤體積較大或已發(fā)生轉(zhuǎn)移，失去手術(shù)機(jī)會。目前臨床醫(yī)師對兒童CNS-PNET聯(lián)合化療的重要性認(rèn)識不一致，對于這類患兒的治療方案國內(nèi)尚無報(bào)道。該組中1例骨髓轉(zhuǎn)移的患兒(1歲，術(shù)中見病變侵襲顱骨，病灶切除困難，僅取活檢)屬此類情況，經(jīng)短程誘導(dǎo)化療，反應(yīng)良好，病灶縮小，復(fù)查骨髓細(xì)胞學(xué)檢查提示轉(zhuǎn)移灶消失，給予大劑量序貫化療共48周后完全緩解，提示兒童CNS-PNET對化療相對敏感。根據(jù)Friedrich等[7]的研究結(jié)果，對于伴轉(zhuǎn)移患兒，當(dāng)化療后達(dá)到完全緩解，預(yù)防性CSI對于持續(xù)緩解的價(jià)值尚不明確，醫(yī)師可根據(jù)情況選擇是否應(yīng)用。國內(nèi)對小于3歲的幼兒放療技術(shù)尚不成熟，另考慮到CSI可導(dǎo)致低年齡組患兒嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)遲發(fā)性后遺癥，故該例患兒未給予后續(xù)預(yù)防性CSI，現(xiàn)隨訪15個(gè)月，未見復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察隨訪。對聯(lián)合化療反應(yīng)差的患兒，推薦應(yīng)用CSI。目前國內(nèi)綜合醫(yī)院及兒童?？漆t(yī)院對于嬰幼兒的放療措施尚不健全，限制了治療方案的實(shí)施，這也是該類患兒治療失敗的重要原因。此外，家屬對疾病認(rèn)識不足，臨床依從性差，也是治療失敗的原因之一。該組觀察病例有限，有待多中心大樣本兒童CNS-PNET研究對治療、預(yù)后進(jìn)行進(jìn)一步評估。

綜上所述，兒童CNS-PNET屬高度惡性腫瘤，預(yù)后極差，確診主要依靠病理。對于失去手術(shù)機(jī)會的患兒，可給予規(guī)律化療，以期減少腫瘤負(fù)荷，其中對于化療反應(yīng)較好者，可根據(jù)患兒年齡，選擇性給予預(yù)防性CSI；對于聯(lián)合化療反應(yīng)差的患兒，推薦應(yīng)用CSI。

參考文獻(xiàn)

[1]FULLER GN,SEHEITHAUER BW.The 2007 revised World Health Organization (WHO) classification of tumours of the central nervous system:newly codified entities[J].Brain Pathol,2007,17(3):304

[2]楊雁，張新榮，徐化鳳.兒童幕上原始神經(jīng)外胚層腫瘤的影像學(xué)特點(diǎn)[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,2013,26(2):136

[3]DUAN XH,BAN XH,LIU B,et al.Intraspinal primitive neuroectodermal tumor:imaging findings in six cases[J].Eur J Radiol,2011,80(2):426

[4]HONG TS,MEHTA MP,BOYETT JM et al.Patterns of failure in supratentorial primitive neuroectodermal tumors treated in Children's Cancer Group Study 92l, a phase Ⅲ combined modality study[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2004,60(1):204

[5]KORAL K,ROY D,TIMMONS CF,et al.Low-grade bone lesions in survivors of childhood medulloblastoma/primitiveneuroectodermal tumor[J].Acadc Radiol,2012,19(1):35

[6]MASSIMINO M,GANDOLA L,BIASSONI V,et al.Evolving of therapeutic strategies for CNS-PNET[J].Pediatr Blood Cancer,2013,60(12):2031

[7]FRIEDRICH C,VON BUEREN AO,VON HOFF K,et al.Treatment of young children with CNS-primitive neuroectodermal tumors/pineoblastomas in the prospective multicenter trial HIT 2000 using different chemotherapy regimens and radiotherapy[J].Neuro oncol,2013,15(2):224

[8]周大彪，羅世祺，馬振宇,等.兒童幕上原始神經(jīng)外胚層腫瘤[J].中華神經(jīng)外科雜志,2008,24(1):24

#通信作者，男，1952年7月生，碩士，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，研究方向：小兒血液與腫瘤，E-mail：shenggy2959@126.com

doi：10.13705/j.issn.1671-6825.2016.02.040