蘇憲英 　石光 　張欣 尚坤

【摘 要】 藥物性水腫根據服用藥物的不同，其發(fā)生機制也各異，常被臨床所忽視，本文分析了臨床上引起藥物性水腫常見藥物呋塞米、糖皮質激素類藥物、胰島素、吲哚美辛、硝苯地平及其發(fā)生機制，以期為臨床治療提供參考，以定制出安全、合理、有效、經濟的個體化藥物治療方案。

【關鍵詞】 藥物性水腫；水腫；機制；個體化給藥

【中圖分類號】R442.5 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2016）06-0163-02

水腫是臨床上常見的一種癥狀，其發(fā)生與人體血管內外的滲透壓有關。當人體毛細血管動脈端的血管壓力高于血漿膠體滲透壓，血管內的液體從血管中滲出，構成人體的組織液。當人體毛細血管靜脈端的血管壓力低于血漿膠體滲透壓，組織液又滲透回到血管中。如果人體的這種動態(tài)平衡失調，則容易導致液體過多地停滯于人體組織間隙，從而發(fā)生水腫。水腫多為疾病所致，如心力衰竭引起心源性水腫；急、慢性腎炎、腎病綜合癥引發(fā)腎原性水腫；肝硬化肝壞死導致肝原性水腫；貧血、癌癥、燒傷致營養(yǎng)不良性水腫；妊娠水腫；甲減引起粘液性水腫以及藥物性水腫。

藥物性水腫是指藥物引起體液積聚于組織間隙中而出現的全身或局部腫脹，一般于用藥后發(fā)生，停藥后不久消失，與人體機體反應特性有關，臨床主要表現為局限性水腫，如下肢、面部水腫，嚴重者出現全身水腫[1-2]。藥物性水腫根據服用藥物的不同，其發(fā)生機制也各異，常常為臨床醫(yī)生所忽視，容易給患者身體機能帶來一定程度的損傷?，F將臨床引起藥物性浮腫的常見藥物及其作用機制報道如下。

1 呋塞米

該藥是袢利尿藥，主要作用于髓袢升支粗段Na+、K+、Cl-同向轉運系統(tǒng)，抑制腎小管髓袢厚壁段對NaCl的主動重吸收，結果管腔液Na+、K+、Cl-濃度升高，而髓質間液Na+、K+、Cl-濃度降低，使?jié)B透壓梯度差降低，腎小管濃縮功能下降，從而導致水、Na+、K+、Cl-排泄增多，產生利尿作用，呋塞米有明顯的劑量-效應關系，隨著劑量加大，利尿效果明顯增強，且藥物劑量范圍較大。因呋塞米的強效利尿作用，使電解質和水的排出增加，長期使用可引起血鈉代謝紊亂，導致等滲水過多而產生水腫。有些特發(fā)性水腫的患者，較長時間應用呋塞米反而會使水腫加重，因這類病人的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)反應性增強，醛固酮增多，遠曲小管和集合管重吸收增多，而呋塞米可加重這種作用，從而導致藥物性水腫[3]。

2 糖皮質激素類藥物

該類藥物藥理作用廣泛，產生的效應與劑量和機體的病理生理狀態(tài)有關，對水、鹽代謝影響較小，但是長期應用也會產生鹽皮質激素樣作用，使腎小管對Na+的重吸收增多，K+、H+分泌增多，造成水鈉潴留、堿中毒、細胞外液增加，進而導致高血壓與水腫[4]。如果長期大劑量應用糖皮質激素類藥物，還會造成四肢皮下脂酶的激活，從而使機體血漿膽固醇升高，引起皮下脂肪分解，并再次重構、分布于人體的面部、上胸部、頸背部、腹部和臀部，從而引起向心性水腫性的肥胖。

3 胰島素

該類藥物主要應用于治療1型糖尿病和部分2型糖尿病。臨床觀察發(fā)現，少數人在使用胰島素的過程中，會不同程度的發(fā)生水腫現象，其發(fā)生機制主要是：①Na+潴留而誘發(fā)的水腫。造成Na+潴留的原因為多方面，一是糖尿病患者高血糖產生的高張力性滲透性利尿作用抑制了腎小管對Na+的重吸收；二是血清胰高血糖素水平顯著增高，醛固酮的作用受到抑制，促使Na+的排出，造成體內Na+和細胞外液減少。當使用胰島素改善了糖代謝之后， Na+重吸收增加，排出減少，腎素-醛固酮系統(tǒng)的作用增強從而引起Na+潴留并誘發(fā)水腫；或是長期慢性高血糖能夠引起抗利尿激素分泌增多從而引起水鈉潴留；或是胰島素還可以直接作用于腎臟，引起Na+重吸收增加，引起水潴留。②毛細血管通透性增強造成的水腫。機體在長期慢性高血糖的情況下，容易造成機體毛細血管通透性增加，液體滲出增多從而導致末梢水腫。臨床觀察發(fā)現，使用胰島素出現藥物性水腫多在開始用藥的階段，水腫輕者僅局限于下肢，重者可波及全身，這種水腫多在數天內消退[5]。

4 吲哚美辛

為非選擇性環(huán)氧酶抑制劑，具有強大的抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱作用，臨床用于急、慢性風濕性關節(jié)炎、強直性脊柱炎、痛風性關節(jié)炎及癌性疼痛、癌性發(fā)熱等[6]。有患者服用該藥產生水腫，是因為吲哚美辛屬于強的前列腺素合成抑制劑，在體內通過抑制花生四烯酸代謝的環(huán)氧酶，從而抑制前列腺素的合成和抑制其作用。前列腺素是血管舒張劑，可使外周助力下降，腎血流量和心輸出量增加，因此，當前列腺素合成和作用受抑制時，腎血流量和腎小球率過濾減少，使尿量減少，引起水鈉潴留而發(fā)生水腫。

5 硝苯地平

為鈣離子拮抗劑，能松弛血管平滑肌，擴張小動脈和冠狀動脈，對外周血管也有擴張作用，用于治療腎性高血壓及冠心病等。硝苯地平所致水腫，以膝關節(jié)以下凹陷性水腫為特征，晨起輕，下午重，水腫原因大多是服藥后引起的毛細血管前血管擴張，導致血管內外滲透壓改變而造成血漿中蛋白質等物質溢出，這些物質充斥與細胞間質內導致水腫的發(fā)生[7]。水腫在成人應用中發(fā)生率可達10%，老年人中有20%出現足部水腫。另外，外周水腫與劑量相關，服用60mg/日的發(fā)生率為4%，服用120mg/日則為12.5%，臨床較少出現每日口服心痛定40mg的患者出現水腫的現象，其原因可能與腎毛細管濾過壓升高有關。

藥物性水腫的特點是水腫在用藥后發(fā)生，停藥后不久消失，一般不會造成嚴重后果，但一定要引起重視。中重度水腫且有合并癥的中老年患者，應密切觀察心血管系統(tǒng)變化，同時指導加用螺內酯、雙氫克尿噻等利尿劑，以促進水腫消退。臨床醫(yī)師和臨床藥師在明確診斷，確定給藥方案，觀察治療療效的同時，還應根據TDM結果、患者生化指標、藥物基因組學以及患者具體情況，定制安全、合理、有效、經濟的個體化藥物治療方案。

參考文獻

[1]宋煒.黃景林藥物性水腫[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2012，（12）：17-18.

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[3]包柄楠，周迎生.糖尿病治療藥物與水鈉潴留相關性及臨床對策[J].實用糖尿病雜志，2013，（05）.

[4]李鑫，楊蕊，臧強，等.糖皮質激素的藥理作用機制研究進展[J].國際藥學研究雜志，2009，（01）：11-12.

[5]趙籥陶.黃慈波糖皮質激素的合理使用[J].臨床藥物治療雜志，2010，（01）：27-29.

[6]劉超.王昆胰島素的不良反應[J].臨床藥物治療雜志，2011，（03）：5-9.

[7]李新剛，劉振華，田德薔，等.個體化給藥研究的文獻分析[J].中國藥房，2014，（38）：3635-3639.

（收稿日期：2016.01.15）