盧節(jié)平湯其強(qiáng)汪莉丁小靈

·病例報(bào)告·

伴小細(xì)胞肺癌的抗γ氨基丁酸B受體腦炎1例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

盧節(jié)平*湯其強(qiáng)*汪莉*丁小靈*

抗γ氨基丁酸B受體腦炎小細(xì)胞肺癌癲癇

自身免疫性突觸腦炎（autoimmune synaptic encephalitis，ASE）是近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的由抗神經(jīng)元表面或突觸蛋白抗體所致的一組特殊腦炎，典型表現(xiàn)為精神行為異常、記憶障礙以及癲癇發(fā)作[1-2]。抗GABAB受體腦炎（anti-γ-aminobutyric acid B receptor encephalitis）約占ASE的5%[2]，相對(duì)罕見(jiàn)，臨床表現(xiàn)與病毒性腦炎類似，易被誤診?，F(xiàn)報(bào)道我科近期收治的一例抗GABAB受體腦炎，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以期提高臨床醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)。

1 病例

1.1 發(fā)病情況 患者，男性，47歲，菜販，系“突發(fā)四肢抽搐1周，胡言亂語(yǔ)4 d”于2016年4月24日入院。患者入院1周前夜間睡眠時(shí)突發(fā)四肢抽搐，面部青紫，口吐白沫，人事不知，小便失禁，約持續(xù)10 min神志恢復(fù)，2 h后再次類似發(fā)作一次，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，頭顱CT未見(jiàn)明顯異常。入院4 d前出現(xiàn)胡言亂語(yǔ)，答非所問(wèn)，無(wú)目的走動(dòng)，夜間不眠，入院2 d前上述精神行為異常癥狀加重，門(mén)診擬“病毒性腦炎”收住院。病程中患者無(wú)明顯發(fā)熱，追問(wèn)病史家屬代訴患者入院10 d前出現(xiàn)少許咳嗽咳痰，自以為感冒，口服藥物（具體不詳）?；颊哂虚L(zhǎng)期大量吸煙史（每天約3包，20余年），否認(rèn)既往特殊病史及家族病史。

1.2 體格檢查 嗜睡，呼之能睜眼，查體不配合，言語(yǔ)尚清晰，答非所問(wèn)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5 mm,光反射靈敏，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，四肢均可自主活動(dòng)，肌力檢查不配合，腱反射對(duì)稱存在，病理征未引出，腦膜刺激征檢查不配合。

1.3 輔助檢查 肝功能輕度異常，白細(xì)胞總數(shù)、甲狀腺功能、甲狀腺相關(guān)抗體、葉酸、維生素B12，免疫組合、抗核抗體全套、床邊胸片未見(jiàn)異常。血清抗GABAB受體抗體IgG滴度1：100，腦脊液中其滴度1：10。頭顱磁共振顯示內(nèi)側(cè)顳葉等T1長(zhǎng)T2信號(hào)，F(xiàn)lair高信號(hào)（圖1）。肺部CT發(fā)現(xiàn)左肺

下葉占位性病灶,纖維支氣管鏡檢查可見(jiàn)左肺下葉開(kāi)口新生物，局部活檢經(jīng)病理組織形態(tài)學(xué)及免疫組化CD56，CgA，CK,Syn,TTF-1,CK7蛋白標(biāo)記證實(shí)為低分化小細(xì)胞癌（圖2）。住院期間3次行腰穿檢查，結(jié)果動(dòng)態(tài)變化（表1）。

1.4 診斷及治療 4月25日早晨患者出現(xiàn)全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作一次，中午出現(xiàn)鼾聲呼吸，血氧飽和度進(jìn)行性下降，轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科，再次出現(xiàn)全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作一次，予以脫水降顱壓，抗癲癇，機(jī)械通氣，鎮(zhèn)靜等治療。期間患者血及腦脊液抗GABAB受體抗體陽(yáng)性，結(jié)合臨床表現(xiàn)確診為抗GABAB受體腦炎，予丙種球蛋白25 g沖擊5 d，甲潑尼龍琥珀酸鈉0.5 g沖擊4 d，改為地塞米松每天10 mg靜滴。5月1日患者神志轉(zhuǎn)清，脫機(jī)拔管，5月4日轉(zhuǎn)回我科，胡言亂語(yǔ)癥狀明顯，再次行丙種球蛋白25 g沖擊5 d，同時(shí)予氟哌啶醇控制精神癥狀，激素逐漸減量，丙種球蛋白沖擊結(jié)束時(shí)患者胡言亂語(yǔ)癥狀完全緩解，能正確對(duì)答，僅反應(yīng)稍遲鈍，MMSE量表評(píng)分15分（初中文化），主要為時(shí)間地點(diǎn)定向障礙及記憶力下降?；颊呃w維支氣管鏡左下肺新生物活檢病理證實(shí)為低分化小細(xì)胞肺癌，要求回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。

2 討論

2010年LANCASTER等[3]首次在邊緣性腦炎患者體內(nèi)發(fā)現(xiàn)了抗GABAB受體抗體，之后國(guó)內(nèi)外陸續(xù)報(bào)道[1,4]。包括GABAB受體在內(nèi)的突觸蛋白在神經(jīng)傳遞和突觸可塑性方面扮演重要角色。GABAB受體是抑制性的G蛋白偶聯(lián)突觸蛋白，由兩個(gè)亞單位組成：GABAB1和GABAB2,主要作用是抑制神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)高度活躍狀態(tài)、阻止神經(jīng)元同步電位、允許新的刺激中斷同步電位活動(dòng)，其廣泛分布于腦和脊髓，尤以海馬、丘腦以及小腦中最豐富[5-7]。PROSSER等[8]發(fā)現(xiàn)GABAB受體敲除的動(dòng)物存在癲癇發(fā)作，記憶和學(xué)習(xí)障礙以及行為異常。有學(xué)者將抗GABAB受體腦炎患者入院時(shí)的臨床表現(xiàn)分為四類：邊緣性腦炎和癲癇、癲癇持續(xù)狀態(tài)、共濟(jì)失調(diào)、眼陣攣-肌陣攣綜合征[9]。LANCASTER等[2]報(bào)告66%的抗GABAB受體腦炎患者的頭顱磁共振Flair序列可見(jiàn)內(nèi)側(cè)顳葉高信號(hào)，90%的患者腦脊液可見(jiàn)淋巴細(xì)胞增多及可伴隨蛋白中度增高。本例患者臨床表現(xiàn)為癲癇發(fā)作、精神行為異常以及認(rèn)知功能障礙，頭顱磁共振提示內(nèi)側(cè)顳葉長(zhǎng)T2及Flair高信號(hào)，腰穿檢查提示腦脊液壓力高，有核細(xì)胞數(shù)輕度增多，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[1，4，9-10]。

圖2 免疫組化檢測(cè)CD56，CgA，CK,Syn,TTF-1,CK7在低分化肺小細(xì)胞癌組織中的表達(dá)（200×） A：CD56在低分化肺小細(xì)胞癌中陽(yáng)性表達(dá),B：CgA在低分化肺小細(xì)胞癌中陰性表達(dá)，C：CK在低分化肺小細(xì)胞癌中陽(yáng)性表達(dá)，D：Syn在低分化肺小細(xì)胞癌中陽(yáng)性表達(dá)，E：TTF-1在低分化肺小細(xì)胞癌中陽(yáng)性表達(dá)，F(xiàn)：CK7在低分化肺小細(xì)胞癌中陽(yáng)性表達(dá)

表1 腰穿結(jié)果（1 mmH2O=0.0098 kPa）

目前抗GABAB受體腦炎發(fā)病機(jī)制尚不明確，部分患者可同時(shí)合并其他主要針對(duì)細(xì)胞內(nèi)抗原的抗體陽(yáng)性[9]。50%患者檢出肺癌，其中小細(xì)胞肺癌居多，且研究發(fā)現(xiàn)伴發(fā)小細(xì)胞肺癌的患者免疫治療效果差，預(yù)后不佳[3-4,9]。本例患者臥位胸片未見(jiàn)異常，但肺部CT發(fā)現(xiàn)占位病灶，且經(jīng)病理證實(shí)為小細(xì)胞肺癌，故對(duì)臨床懷疑或確診的抗GABAB受體腦炎患者需常規(guī)完善肺部CT排除肺癌，以免漏診?？笹ABAB受體腦炎目前一線治療為激素、丙種球蛋白及血漿置換，二線治療為利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺、麥考酚酯以及硫唑嘌呤等，3.8%的患者復(fù)發(fā)，隨訪0～72個(gè)月25.3%的患者完全恢復(fù)，33.8%死亡[11]。Kim等[1]研究發(fā)現(xiàn)部分患者恢復(fù)不佳可能與免疫治療不足有關(guān)，且應(yīng)用二線治療者有著更低的復(fù)發(fā)率及死亡率?？笹ABAB受體腦炎患者死亡的主要原因?yàn)槟[瘤進(jìn)展及化療相關(guān)并發(fā)癥[3]。2015年GUAN等[4]報(bào)道18例中國(guó)漢族人群的病例研究中有4例入住重癥監(jiān)護(hù)室，其中3例需要機(jī)械通氣。本例患者入院后癲癇頻繁發(fā)作，很快出現(xiàn)呼吸衰竭，提示此類重癥患者需密切監(jiān)測(cè)呼吸狀況，必要時(shí)予以機(jī)械通氣，其雖合并小細(xì)胞肺癌，但經(jīng)過(guò)兩個(gè)療程丙種球蛋白及一個(gè)療程甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊治療后臨床癥狀明顯改善，僅遺留部分認(rèn)知功能障礙，但尚需隨訪觀察有無(wú)復(fù)發(fā)。

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R742.1 (

2016-09-19）

A （責(zé)任編輯：李立）

10.3969/j.issn.1002-0152.2016.12.011

*安徽省立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（合肥 230001）

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