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        21例椎動脈夾層動脈瘤血管內(nèi)治療

        2016-04-17 08:31:36阿塔伍拉圖爾蓀卡合爾曼德爾成曉江尼扎米丁江熱夏提艾沙江肉孜張曉杰買買提力艾沙
        中國神經(jīng)精神疾病雜志 2016年12期
        關(guān)鍵詞:彈簧圈椎動脈夾層

        阿塔伍拉·圖爾蓀卡合爾曼·德爾成曉江尼扎米丁江·熱夏提艾沙江·肉孜張曉杰買買提力·艾沙

        ·論 著·

        21例椎動脈夾層動脈瘤血管內(nèi)治療

        阿塔伍拉·圖爾蓀*卡合爾曼·德爾*成曉江*尼扎米丁江·熱夏提*艾沙江·肉孜*張曉杰*買買提力·艾沙*

        目的 探討椎動脈夾層動脈瘤根據(jù)血管結(jié)構(gòu)的血管內(nèi)治療方案及其有效性、安全性。方法 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2013年1月至2016年1月血管內(nèi)治療椎動脈夾層動脈瘤21例,對其臨床資料回顧性總結(jié)。結(jié)果 21例患者中,7例(33.3%)行載瘤動脈閉塞術(shù),8例(38.1%)行支架輔助彈簧圈栓塞術(shù),6例(28.6%)行單純支架置入術(shù)。本組2例(9.5%)死亡,1例(4.8%)重度殘障,2例(9.5%)輕度殘障,16例(76.2%)預(yù)后良好。所有患者進行6月至1年的隨訪,動脈瘤無復(fù)發(fā)。結(jié)論 椎動脈夾層動脈瘤根據(jù)血管結(jié)構(gòu)行血管內(nèi)治療是安全、有效、并發(fā)癥較少的治療方案,患者預(yù)后主要取決于患者術(shù)前狀況。

        椎動脈 夾層動脈瘤血管內(nèi)治療

        椎動脈夾層動脈瘤(vertebral artery dissecting aneurysm,VADA)臨床少見,約占顱內(nèi)動脈瘤的0.001%~0.0015%[1],表現(xiàn)為動脈瘤破裂和局部腦組織缺血癥狀。大約3%的自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血是由椎動脈夾層動脈瘤引起的[2]。破裂出血的椎動脈夾層動脈瘤再次破裂出血率可達71.4%,并且再次出血后死亡率可達46.7%[3]。因此,椎動脈夾層動脈瘤早期治療對于患者的預(yù)后是很重要的。血管內(nèi)治療(endovascular treatment,EVT)由于相對微創(chuàng)、診斷性血管造影后快速處理動脈瘤等多種優(yōu)勢,作為治療椎動脈夾層動脈瘤的一線治療方案廣泛應(yīng)用[4]。雖然這些治療方案是有效和安全的,并發(fā)癥風(fēng)險較低,但他們?nèi)匀淮嬖谌毖燥L(fēng)險。應(yīng)用的支架輔助栓塞或單純支架置入治療椎動脈夾層動脈瘤,因既能栓塞動脈瘤,又能保留椎動脈及小腦后下動脈(posterior inferior cerebellar artery,PICA)血流,有較滿意的治療效果,但是對于那些PICA經(jīng)過型和優(yōu)勢椎動脈的椎動脈夾層動脈瘤缺乏認識[5]。本研究目的是對于椎動脈夾層動脈瘤,根據(jù)血管結(jié)構(gòu)建立血管內(nèi)治療方案。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料回顧性分析新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2013年1月至2016年1月收治的21例血管內(nèi)治療椎動脈夾層動脈瘤患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):①DSA診斷為椎動脈夾層動脈瘤;②同一醫(yī)生診斷及治療;③有完整的臨床隨訪治療;④單發(fā)動脈瘤。其中男12例,女9例;年齡33~69歲,平均(50±11)歲。Hunt-Hess分級:0級4例,I級3例,II級5例,III級5例,IV級3例,V級1例。

        1.2 影像學(xué)資料21例中,17例頭部CT平掃示蛛網(wǎng)膜下腔出血或出血破人腦室,4例未見出血跡象。5例動脈瘤位于優(yōu)勢椎動脈,12例患者動脈瘤PICA遠端型,6例PICA近端型,3例經(jīng)過PICA型。CTA或腦血管造影示血管腔不規(guī)則擴張、梭型擴張及串珠征、雙腔征或內(nèi)膜血栓診斷為夾層動脈瘤[5,6]。

        1.3 術(shù)前準(zhǔn)備對于蛛網(wǎng)膜下腔出血患者微量泵泵入尼莫地平(泵入量根據(jù)病人血壓調(diào)節(jié)),緩解血管痙攣;對于輔助支架栓塞或支架置入治療患者,術(shù)前3d開始口服鹽酸氯吡格雷(75mg,1次/天),阿司匹林腸溶片(100mg,1次/天);對于急診輔助支架栓塞或支架置入治療患者,術(shù)前2h口服負荷劑量抗血小板聚集藥(鹽酸氯吡格雷225mg,阿司匹林腸溶片300mg)??刂蒲獕?、血糖,完善心肺評估等。

        1.4 治療原則 VADA的血管內(nèi)治療包括近端閉塞椎動脈、原位閉塞病變和椎動脈以及保留或重建椎動脈。本組病例首選支架技術(shù)和(或)輔助彈簧圈栓塞技術(shù),最后選擇原位閉塞夾層動脈瘤和椎動脈[7]。若對側(cè)椎動脈發(fā)育不良,保留病變側(cè)椎動脈,不管病變部位,使用支架重建技術(shù);兩側(cè)VADA,保留兩側(cè)椎動脈;若對側(cè)椎動脈發(fā)育正常,當(dāng)VADA累及基底動脈或小腦后下動脈開口時,選擇支架重建椎-基底動脈或小腦后下動脈;當(dāng)VADA位于其他部位時,對側(cè)或其余穿支動脈代償良好的前提下,可以選擇保留血管或犧牲血管;若病變累及范圍廣泛,累及V4段全程或部分基底動脈時,保證對側(cè)椎動脈通暢的前提下,可以直接原位閉塞椎動脈,并重建對側(cè)椎動脈和基底動脈[7]。

        1.5 治療方法 全麻,股動脈Selddinger技術(shù)穿刺并置入動脈鞘(6F或8F),全身肝素化(靜注50~70U/kg,每小時追加首次劑量的1/2),導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)、微導(dǎo)管內(nèi)持續(xù)灌注肝素化生理鹽水(4000U/L)。所有患者將導(dǎo)引導(dǎo)管置載瘤椎動脈C2水平。7例行載瘤動脈彈簧圈閉塞術(shù),將微導(dǎo)管(Echelon-10,EV3公司,美國或SL-10,BOSTON公司,美國)在微導(dǎo)絲(SilverSpeed-14,EV3公司,美國)指引下置于動脈瘤體的近1/3~1/2處,選定適當(dāng)規(guī)格的彈簧圈進行填塞,將彈簧圈逐個送入動脈瘤達到致密或基本致密栓塞,再用可脫彈簧圈閉塞動脈瘤近心端的載瘤動脈。8例行支架技術(shù)聯(lián)合彈簧圈栓塞,將Rebar-18微導(dǎo)管(EV3公司,美國)在微導(dǎo)絲指引下置于動脈瘤遠端,再將微導(dǎo)管,在微導(dǎo)絲指引下置于動脈瘤體的近1/3~1/2處,選擇適當(dāng)?shù)膕olitaireAB電解脫支架(EV3公司,美國),經(jīng)Rebar-18微導(dǎo)管導(dǎo)入,支架覆蓋動脈瘤頸并遠近端各超出動脈瘤頸約4 mm,選擇適當(dāng)規(guī)格的機械解脫彈簧圈進行填塞后解脫支架。6例行單純支架置入:將Rebar-27微導(dǎo)管(EV3公司,美國)在微導(dǎo)絲指引下置于動脈瘤遠端,選擇適當(dāng)規(guī)格的solitaireAB電解脫支架,完全覆蓋動脈瘤(或血管病變部位),支架遠近端各超出動脈瘤頸或血管病變部位約4 mm,解脫支架。

        1.6 術(shù)后處理根據(jù)術(shù)前及術(shù)后CT結(jié)果,蛛網(wǎng)膜下腔出血患者均給予3H治療,如蛛網(wǎng)膜下腔出血量大及腦室出血患者,術(shù)后考慮隔天腰椎穿刺或腰椎穿刺置管持續(xù)引流3~5d。對于支架置入或支架輔助栓塞患者,術(shù)后連續(xù)3d給予低分子肝素鈉或低分子肝素鈣(每12h 0.4mL)皮下注射;口服鹽酸氯吡格雷(75mg,1次/日),阿司匹林腸溶片(100mg,1次/日),持續(xù)服用3~6月后,長期服用阿司匹林腸溶片(100mg,1次/日)。

        1.7 術(shù)后評價及隨訪方法出院時改良Rankin評分為6分記為死亡,4~5分記為重度殘障,2~3分記為輕度殘障,0~1分記為預(yù)后良好。出院6個月至1年造影復(fù)查有無復(fù)發(fā)動脈瘤。

        2 結(jié)果

        12例PICA遠端型動脈瘤中,對側(cè)椎動脈血供良好的5例患者行載瘤動脈閉塞治療,3例術(shù)后恢復(fù)良好,1例重度殘障,1例死亡(患者死于蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣、肺部感染)。支架輔助栓塞或單純支架植入治療7例,5例術(shù)后恢復(fù)良好,1例輕度殘障,1例死亡(患者由于出血量大,腦室出血,嚴重腦血管痙攣死亡)。6例PICA近端型椎動脈瘤中2例行載瘤動脈瘤閉塞(圖1),3例行支架輔助下彈簧圈栓塞,1例行單純支架置入治療并保持椎動脈瘤血流和PICA血流,5例術(shù)后恢復(fù)良好,1例輕度殘障。3例經(jīng)過PICA型動脈瘤中2例行支架輔助下動脈瘤栓塞治療,1例行單純支架植入治療均臨床預(yù)后良好,術(shù)后即刻造影顯示動脈瘤完全栓塞及保留PICA血流。所有患者6月至1年的復(fù)查或隨訪,無復(fù)發(fā)動脈瘤。

        3 討論

        圖1 A:左側(cè)椎動脈PICA近端型夾層動脈瘤的載瘤動脈及動脈瘤閉塞治療,A1患側(cè)(左側(cè))椎動脈3D造影圖像,A2對側(cè)(右側(cè))椎動脈正位造影圖像,A3患側(cè)椎動脈造影側(cè)位圖像,A4栓塞術(shù)后對側(cè)椎動脈造影圖像,A5術(shù)后1年對側(cè)椎動脈復(fù)查造影正位片,A6術(shù)后1年患側(cè)椎動脈復(fù)查造影側(cè)位片。B:單純支架置入治療左側(cè)椎動脈夾層動脈瘤,B1患側(cè)(左側(cè))椎動脈3D造影圖像,B2造影側(cè)位圖像,B3左側(cè)椎動脈夾層動脈瘤支架置入治療后9月復(fù)患側(cè)椎動脈造影側(cè)位片,B4左側(cè)椎動脈夾層動脈瘤支架置入治療后9月復(fù)患側(cè)椎動脈造影正位片

        不明確的動脈瘤頸和薄弱的動脈瘤腔壁,使椎動脈夾層動脈瘤無論是在外科手術(shù)夾閉或血管內(nèi)治療都有很大風(fēng)險[2]。為了達到完全栓塞、保持血流通暢的最佳治療效果,每一個患者應(yīng)實行精確的治療計劃。

        我們設(shè)計的治療策略是保留PICA血流,因為PICA是供應(yīng)小腦半球,小腦蚓部的下部及延髓下部血流的大動脈[5]。椎動脈夾層動脈瘤根據(jù)PICA的關(guān)系分為PICA遠端型、PICA近端型及經(jīng)過PICA型3類。本組PICA遠端型動脈瘤有12例,在解剖上看,椎動脈遠端發(fā)出許多穿支血管[7],所以椎動脈遠端較長段的閉塞,更易于延髓供血穿支血管的致命性閉塞[2,8]。載瘤動脈閉塞的5例PICA遠端型椎動脈夾層動脈瘤中,未發(fā)現(xiàn)因穿支血管閉塞而引起的延髓的梗死。5例行支架輔助下彈簧圈栓塞,2例行單純支架置入術(shù)。支架輔助栓塞或單純支架植入有一些優(yōu)勢:①保持載瘤動脈的通暢;②重塑動脈瘤頸;③改變血液動力學(xué)而促進動脈瘤腔內(nèi)血栓形成;④將血管夾層處貼于血管壁而達到消滅或減少血管夾層[9]。本組6例PICA近端型動脈瘤,2例行載瘤動脈閉塞,3例行支架輔助下彈簧圈栓塞,1例行單純支架置入治療并保持椎動脈瘤血流和PICA血流。本組5例患者恢復(fù)良好,1例輕度殘障。

        經(jīng)過PICA型椎動脈夾層動脈瘤的治療難度大且尚存在爭議。有些作者認為,因為有充足的吻合分支血管,PICA的閉塞不引起嚴重殘障;無論如何,對于經(jīng)過PICA型椎動脈夾層動脈瘤理想的治療是夾層動脈瘤完全栓塞和保留PICA血流[8]。本研究有3例動脈瘤是經(jīng)過PICA型,根據(jù)我們的經(jīng)驗,2例行支架輔助下動脈瘤栓塞治療,1例行單純支架植入治療,均臨床預(yù)后良好,術(shù)后即刻造影顯示動脈瘤完全栓塞及保留PICA血流。

        椎動脈優(yōu)勢情況是在治療椎動脈夾層動脈瘤考慮的一個重要因素,當(dāng)動脈瘤在優(yōu)勢椎動脈時,載瘤動脈閉塞可引起致命性缺血事件,所以要施行保留椎動脈及基底動脈瘤血流的治療方案。我們5例位于優(yōu)勢椎動脈的夾層動脈瘤中,4例行支架輔助下彈簧圈栓塞,1例行單純支架置入,5例載瘤動脈(優(yōu)勢椎動脈)均保留并動脈瘤完全栓塞。

        不完全栓塞是椎動脈夾層動脈瘤在應(yīng)用單純支架置入治療或支架輔助彈簧圈栓塞存在的一大問題,最近應(yīng)用的血流導(dǎo)向裝置可解決上述兩種治療方法的不足之處。對于經(jīng)過PICA型椎動脈夾層動脈瘤,選擇適當(dāng)規(guī)格的血流導(dǎo)向裝置并覆蓋PICA,可保留PICA血流并閉塞夾層動脈瘤[10]。Mazur[11]等報道,應(yīng)用pipeline血流導(dǎo)向裝置治療4例經(jīng)過PICA型椎動脈夾層動脈瘤,經(jīng)過6個月隨訪3例動脈瘤完全閉塞并保留PICA血流,1例動脈瘤部分栓塞并保留PICA血流??梢?,血流導(dǎo)向裝置對椎動脈夾層動脈瘤的治療中有著潛在的價值。

        本研究病例數(shù)少,本研究資料回顧性的分析,病人動脈瘤的栓塞程度、有無復(fù)發(fā)及預(yù)后等結(jié)果的判定,在一定程度上受到操作者及評估者的認識、判斷水平及操作水平,各病例隨訪時間不一都會一定程度上影響研究結(jié)果。這樣,為更明確的確定VADA血管內(nèi)治療的安全性、有效性,需要做進一步大樣本并長期隨訪的前瞻性研究。

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        R651

        A

        10.3969/j.issn.1002-0152.2016.12.009

        *新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科(烏魯木齊 830054)

        (E-mail:mmtaili@aliyun.com)

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